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自2019年末以来新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情迅速蔓延。目前认为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)与2003年的严重急性呼吸道综合征冠状病毒(SARS-CoV)基因组同源性非常高，2003年SARS流行期间及目前COVID-19流行期间眼部感染问题也一直受到高度关注。2019-nCoV的毒力、传播途径和传染性虽有初步临床观察，但其对人体各器官的侵害方式及机制仍在研究中，切断传染源、有效治疗COVID-19患者是目前COVID-19防控的主要目标。面对这种毒力和传染性极强的2019-nCoV，眼科医护人员应该做好医疗环境和个人的安全防护，并对就诊的眼病患者给予合理的治疗和救助。目前除我国湖北省以外的其他城市少数医疗机构的眼科医疗工作未曾停止外，大多数医疗机构有待逐渐恢复临床诊疗工作，医护人员亟待了解工作期间COVID-19的防控措施和工作流程。本刊组约厦门大学厦门眼科中心和汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心依据国家卫生健康委的医护人员防护要求，并结合眼科工作实际情况和其他标准制定的关于疫情期间眼科诊疗工作防护流程，以供眼科医疗机构和基层眼科医疗工作人员参考。
黎晓新 林宝娇 陈燕芒
厦门大学附属厦门眼科中心 361000
通信作者：黎晓新，Email：dr_lixiaoxin@163.com
2019年12月以来新型冠状肺炎[2019新型冠状病毒疾病(corona virus disease-19，COVID-19)]疫情迅速蔓延，面对这种传染性极强的新冠病毒，眼科医护人员应该在救治眼科患者的同时做好医患人员的防护。下面就厦门眼科中心根据国家卫生健康委的要求(图1，图2)在疫情期间开诊过程结合眼科的特点制定并不断完善了这些流程，供眼科同道参考。
牢记使命、恪守职责、科学防护、战胜疫情。
1．非急症普通眼病手术患者尽量避免住院治疗，或者择期治疗
2．急症眼病患者合并COVID-19，在患者无生命危险时应指定专用手术室(提倡负压手术室)按防控流程安排手术，术后进入专用单间监护病房或定点医院
3．对急诊疑似COVID-19患者组织院内专家会诊或就近转诊，手术流程和术后管理同确诊患者
1．环境通风，如果通风条件差加用风扇
2．自身防护：医用口罩、帽子、防护镜(可用体积分数75%乙醇和甘油1∶1配置简易防雾剂)
3．眼前段检查防护：裂隙灯显微镜隔膜(图4)
4．眼后段检查：推荐使用非扩瞳广角眼底照相、OCT影像，屈光间质混浊影响判读者，建议用间接检眼镜替代直接检眼镜
5．医生检眼镜检查后先洗手或者75%乙醇凝胶擦手，后取下检眼镜。
1．预捡护士给患者及其家属佩戴防护口罩
2．区分患者为急症还是非急症，筛查出的非急症发热患者转发热门诊进行排查(图5)，排除COVID-19后按普通患者就诊
3．急症患者按"COVID-19疑似患者"进入专用诊室评估处置(图6)
1．流行病学资料(询问14 d内行程、密切接触史和有无发热、咳嗽等不适)
2．血常规检查、胸部CT检查
3．一旦确诊为疑似患者转入发热门诊
4．排除COVID-19后可收入院
1．护士先记录入院患者流行病学调查：14 d内外出行程、密切接触史及呼吸道症状，有问题者转入单间病房进行监测排查
2．病房保持通风
3．住院患者佩戴口罩
4．住院期间禁止外出
5．对陪护人员体温监测
6．定时做室间消毒，严格医疗废物管理
1．报告主管医师、护士长并迅速转入隔离病房或单间病房
2．管床医师将患者转入发热门诊，眼科医院将患者转入有发热门诊的医院
3．转运患者需专用车辆，司机和转运人员穿防护服
4．排除疑似病例后可进入眼科病房，建议尽量住单间病室
1．疫情期间眼科急症患者系指急性眼内炎、急性眼穿通伤/破裂伤、不能用药物控制的急性高眼压，急需抢时间手术或者接受治疗者
2．根据2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)诊疗方案第五版临床诊断标准中流行病学史中任何1条、临床表现任何2条(附件)可确定临床诊断，如达不到诊断标准，如发病前14 d未到疫区、无确诊患者或聚集发热患者接触史，而患者临床表现为白细胞或淋巴细胞下降、肺部CT影像学检查结果或者呼吸道症状达不到2项者就是可疑病例
3．患者进入专用诊室或者单独诊室，医务人员穿好防护服并完善隔离措施，完成术前谈话签字等事项
4．交代患者或有关人员术后尽快回到发热病房/医院进行治疗或排查
1．专用手术间(提倡负压＋层流手术间)
1．内穿一体式防护服＋护目镜，外穿一次性手术服、外科口罩、鞋套、无菌仪器套、空气净化器
2．手术中尽量使用一次性床单、一次性手术服、一次性铺单、一次性耗品
3．减少术间的工作人员
4．巡视护士穿防护服及外科口罩
5．术中需要的物品尽量在本室取用，减少开门次数
1．手术结束后患者进入单人专用病房，尽快完成排查或者转发热病房
2．手术结束后室内人员必须先更换手套，再脱手术服、防护衣和脚套，并丢弃在医废桶内，脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出手术室后流动水洗手
3．手术室行终末消毒：清洁工必须穿隔离衣带，戴一次性帽子、外科口罩、一次性手套，进行消毒清洁工作
4．医疗废品用双层袋封口密闭运送，并注明"新型冠状病毒肺炎"的特殊标识
疫情期间眼科/眼科医院三级门诊诊疗防护标准及措施见表1
眼科各工作岗位防护标准及措施
眼科各工作岗位防护标准及措施
| 工作岗位 | 工作内容 | 防护标准 | 防护配置 |
|---|---|---|---|
| 门、急诊预检分诊 | 门诊患者分诊导诊、发热就诊的门诊患者分流和登记 | 一级防护 | 一次性工作帽、护目镜、一次性外科口罩、白大衣和隔离衣、手套、速干手消毒剂 |
| 各专业门诊诊室 | 各专科/专业门诊行门诊检查 | 一级防护 | 一次性工作帽、护目镜、一次性外科口罩、白大衣、速干手消毒剂 |
| 眼科特殊检查部门(不用距离太近或不正面面对的项目) | B型超声、非接触眼压测量、OCT、眼前节照相、视野、眼底照相、角膜内皮计数、电生理等 | 一级防护 | 一次性工作帽、护目镜、一次性外科口罩、白大衣、速干手消毒剂 |
| 急诊手术发热患者特殊检查：UBM、欧宝全景眼底照相、睑板腺功能检查 | 二级防护 | 一次性工作帽、护目镜、一次性外科口罩、白大衣和隔离衣、一次性检查手套、速干手消毒剂 | |
| 检验科 | 普通患者实验室检验 | 一级防护 | 一次性工作帽、防护镜、一次性外科口罩、白大衣、手套、速干手消毒剂 |
| 发热患者的实验室检验 | 二级防护 | 按照三级防护要求进行配置 | |
| 放射科 | 普通放射相关检查 | 一级防护 | 一次性工作帽、一次性外科口罩、白大衣、一次性检查手套、速干手消毒剂 |
| 发热患者的放射相关检查 | 二级防护 | 在普通放射检查基础上增加护目镜和隔离衣 | |
| 普通病区 | 普通患者诊疗和护理 | 一级防护 | 一次性工作帽、一次性外科口罩、白大衣、速干手消毒剂 |
| 发热患者(排除疑似COVID-19后)诊疗和护理 | 二级防护 | 单间隔离病房：一次性工作帽、白大衣和隔离衣、一次性外科口罩、护目镜、一次性检查手套 | |
| 手术室负压手术间 | 急诊发热未排查患者手术 | 二级防护 | 负压手术间：一次性工作帽、护目镜、手术衣、一次性防护服、外科口罩、一次性乳胶手套 |
注：OCT：光相干断层扫描；UBM：超声生物显微镜
上述流程是根据眼科医院的环境和条件提出的，建议各个医院的眼科和眼科专科医院按照疫情期间的处置原则结合自身条件制定安全的防护流程，保护患者和医护人员。
[1]世界卫生组织．卫生保健中易发生流行及大流行的急性呼吸道疾病感染预防与控制(世卫组织临时指南)[S/OL].2007－6[2020－02－18]．http：//www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontroll/en/index.html.
[2]国家卫生健康委．新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)[S/OL].2020－02－05[2020－02－16]．http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020－02/05/content_5474791.htm.
[3] Park J，Yoo SY，Ko JH，et al.Infection Prevention Measures for Surgical Procedures during a Middle East Respiratory Syndrome Outbreak in a Tertiary Care Hospital in South Korea[J/OL]．Sci Rep，2020，10(1)∶325[2020－02－18]．http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31941957.DOI：10.1038/s41598-019-57216-x.
[4] Reynolds MG，AnH BH，Thu VH，et al.Factors associated with nosocomial SAFRS-CoV transmission among healthcare workers in Honoi，Vietnam 2003[J/OL]．BMC，2006，6∶207[2020－02－17]．https：//bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-6-207.
[5] Krein SL，Mayer J，Harrod M，et al.Identification and characterization of failures in infectious agent transmission precaution practices in hospitals：A qualitative study[J]．JAMA Intern Med，2018，178(8)∶1016－1057.DOI：10.1001/jamainternmed.2018.1898.
陶萍 李贡辉 蔡建毫 陈浩宇 张铭志
汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心 515041
通信作者：张铭志，Email：zmz@jsiec.org
自2019年12月份以来，COVID-19疫情快速蔓延到全国，乃至全球。我国已经将其纳入乙类传染病并按照甲类传染病管理。2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播及在相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1]。已有报道在眼结膜中检测出2019-nCoV核酸阳性，也有报道2019-nCoV感染的患者有结膜炎表现[2,3]。眼科因其临床工作的特点，医务工作者在诊疗和检查过程中与患者不足1 m的近距离接触，在多个环节存在职业暴露和交叉感染的风险。如何在疫情相对控制地区既能达到疫情防控目的又能满足眼科诊疗工作需求，确保医务工作者和眼病患者诊疗的安全，我们根据国家卫健委的防护方案[4]，结合眼科专科医院的实际情况和其他标准，制定眼科中心各岗位防护措施，提高防护等级。
适用于预检分诊、普通门诊、病房、特殊检查室、验光配镜室、药房、挂号收费的医务人员，防护要求：
1)穿戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩和工作服(白大褂)、戴手套，佩戴护目镜或防护面屏。
2)戴口罩前和摘口罩后须进行手卫生。
3)下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
适用于急诊、手术室的医务人员。防护要求：在一级防护基础上增加一次性防渗透隔离衣。
适用于采集咽拭子、全身麻醉手术的医务人员。防护要求：在二级防护基础上穿防护服，配戴医用防护口罩(N95)[5]。
每天填报员工健康信息调查表，日报15～30 d内行程查询结果。房间常通风，出门戴口罩，不要用手摸眼、鼻、口腔，咳嗽时要用纸巾或肘部掩盖口鼻，不聚会，保持手卫生。
1)通过职工专用通道进入医院办公区及各诊疗区
2)在医院全程戴口罩，进入与离开医院时都要进行手消毒
3)行政科室全力服务于临床一线科室，一岗一人负责制，不可串岗
4)所有行政服务岗位全部前移到门诊大厅，为临床及患者提供方便
1)设专门通道，在更衣室更衣，诊室、检查室，通风，每日紫外线消毒2次
2)着装应为工作服、外科口罩、防护眼镜、手套、长袜
3)禁止穿着手套、防护眼镜、隔离衣离开诊疗区域
4)洗手或手消毒：一人一洗手并消毒
5)诊疗距离最好保持在1 m以上
6)减少不必要的面对面语言交流
7)避免直接接触患者眼表或泪液，尽量避免进行眼表接触检查和有创检查
8)眼底检查采用间接检眼镜
基本原则为医院各区域要保持通风，不开启中央空调，地面及环境物品采用先清洁再消毒、湿式卫生的清洁方式。空气消毒采用紫外线灯照射。
1)电梯轿厢内的消毒：用500 mg/L含氯消毒剂擦拭厢壁和厢底擦拭，作用30 min，再用清水擦拭干净[6]，每日4次；扶手和按钮擦拭1次/2 h，电梯按键用保鲜纸覆盖，每日更换1次，发现破损及时更换；紫外线消毒每天2次，每次30 min
2)诊疗区：包括普通门诊、病房、特殊检查室、验光配镜室、药房、挂号收费。工作桌面、地面用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，每天2次，紫外线消毒每天2次。门把手及水龙头用500 mg/L含氯消毒液擦拭1次/2 h
3)办公区：工作桌面、地面用500 mg/L含氯消毒液擦拭，每天2次，紫外线消毒1次
4)手术室：采用新风方式运行，回风口手术前用500 mg/L含氯消毒液喷洒、作用10～30 min[5]，手术结束后每日清洗过滤网[7,8]
5)血液体液污染区域：先用一次性吸水材料蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液完全清除污染物[9]，清洁擦拭，2 000 mg/L含氯消毒液擦拭作用30 min，清水擦拭
6)卫生间：门把手、水龙头、洗手池、物品架、地面、便池用500 mg/L含氯消毒液擦拭
7)专门备用疑似COVID-19的消毒工具：拖桶、拖把、抹布、手套。消毒剂为2 000 mg/L
检查设备一人一消毒，裂隙灯显微镜下颌托、头架，前置镜、试镜架和镜片，体积分数75%乙醇擦拭。非接触眼压计用75%乙醇擦拭喷头2次，停留3 min，再用手动模式喷气3次[10]。裂隙灯显微镜安装遮挡板以减少患者飞沫给医生带来的感染。
1)接触性检查设备：Goldmann压平眼压计的测压头、三面镜、前房角镜、激光接触镜、UBM探头、B型超声探头等接触患者眼表的器械，一人一消毒。接触镜使用后在流动的清水冲洗干净，放于体积分数3%过氧化氢溶液里浸泡5 min，取出后使用灭菌注射用水冲洗干净，消毒棉球擦干再用于下一患者[11]
2)非触性检查设备：各种仪器非光学部位用500 mg/L含氯消毒液擦拭，光学部位用75%乙醇擦拭，每天消毒2次
3)中医诊疗设备：(1)眼科针灸：针灸部位用75%乙醇由内到外规范消毒，一人一针一丢弃。核桃灸眼镜架治疗后清洗干净，用75%乙醇棉球擦拭3遍，消毒3 min，再治疗下一患者。(2)中医熏眼用雾化机：眼罩套装专人专用。计算机键盘、鼠标使用保护膜覆盖，每半天诊疗结束更换
门诊实行全预约制，设置预检分诊点，对进入医院前所有人员进行体温监测。
1)登记患者和陪人的信息，包括姓名、身份证号、手机号码、流行病学史、呼吸道症状
2)患者及家属进入医院前进行手消毒，确认并告知在医院期间全程配戴口罩
3)如果发现体温高于37.3 ℃患者或疑似2019-nCoV感染的患者转送发热门诊进行排查
4)年龄小于14岁或大于70岁或视力低下及有其他疾病无法自理的患者可由1名家属陪同。
5)预约错时就诊，减少患者在医院停留时间
6)导诊全程指导与协助就医流程
7)挂号区域一人一机，相隔1 m，分流进入，挂号界面一人一消毒
8)诊室内严格执行一医一患制度
9)候诊区域每个患者之间相隔1 m距离，减少患者走动和交谈
10)所有门诊患者均需询问流行病学史并记录在门诊病历中，打印，患者签名确认
11)急性结膜炎患者诊疗区域前移。所有用过物品必须做到一用一消毒(75%乙醇擦拭)
12)带有眼部分泌物或者泪液的棉签、试纸等应立即弃入医疗废物垃圾桶
1)病房增设过渡病房接待急诊患者来不及咽拭子病毒核酸检查，待确认为检查结果阴性再转到普通病房[12]
2)所有患者在住院前应该查血常规、胸部X线摄片或CT检查、肺部听诊、咽拭子核酸检查，排除2019-nCoV感染才能办理入院
3)取消探视，固定全程陪护人员，并做好个人信息登记和有效防护
4)住院患者错时入院，床旁护办理住院手续，护士一对一床旁进行健康教育
5)病床之间间隔1 m以上
6)患者及陪护人员全程不允许离开病房，有需要按床头铃
7)所有住院患者均需要签名确认流行病学史承诺书，在住院病历中存档
8)病床旁完成病历采集、查房、手术前后检查、护理、出院等手续
9)采用移动式裂隙灯显微镜、视力表、眼压计及各项护理操作全部在床旁完成，避免患者在检查室聚集，做到一人一消毒
10)病房卫生间做到一对一宣教(入院)
11)住院期间发现发热者(37.3 ℃)立即按照转诊流程排查
12)患者出院、转院时，对其接触环境进行终末消毒
手术医师防护按二级防护。控制全身麻醉手术量，如果确需全身麻醉手术，应尽量选用喉罩，暂不选用气管插管。
1)眼科择期手术限量开展
2)合理精简参加手术人员，禁止手术观摩。严格控制手术间人数，医生、助手、护士不超过4人
3)手术室工作人员减少在手术室的移动，一人一岗
4)手术前备好手术所需物品，如有需要物品应由外面护士传递
5)每台手术重新洗手消毒
6)连台手术更换手术床单、500 mg/L含氯消毒液擦拭物体表面和地面
7)显微镜、超声乳化仪、玻璃体切割仪、激光仪脚踏套一次性袋子，每台擦拭
8)每台手术结束后，手术用品、手术器械及医疗废物按感染性手术原则处理
9)医务人员离开手术室前在浴室热水淋浴后才能离开
10)手术患者从病房由护士带入手术室，由手术室护士直接带到手术间，避免患者等侯
11)患者全程佩戴医用囗罩，患者头面部放置负压吸引管，以便减少患者呼吸道分泌物在空气中扩散
12)发现疑似COVID-19患者立即按照转诊流程排查
1)诊疗活动所产生的废弃物全部按医疗废物处理
2)医疗废物收集前，向医疗废物桶内的垃圾喷洒500 mg/L含氯消毒液后再收集
3)医疗废物日产日清，每天转运工作结束后对运送工具和暂存间进行清洁消毒，然后采用1 000 mg/L含氯消毒液进行消毒
4)疑似患者产生的所有垃圾均视为医疗废物，采用双层医疗废物袋包装，标签上注明"新冠"名称，并及时密封。离开污染区之前在包装袋外面加套一层医疗废物包装袋[13]。
当前COVID-19的疫情仍然严峻，眼科医务工作者应该采取规范、严格的防护措施，在保护医务工作者和患者的同时，为有需要的患者提供眼科诊疗服务，保护人民群众的视力和眼部健康。
[1]国家卫生健康委员会办公室．新型冠状病毒肺炎防控方案(第六版)[S/OL].2020－02－19[2020－02－19]．http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.
[2] Zhou Y，Zeng Y，Tong Y，et al.Ophthalmologic evidence against the interpersonal transmission of 2019 novel coronavirus through conjunctiva[DB/OL]．New York：medRxiv，2020－02－11[2020－02－19]．DOI：https：//doi.org/10.1101/2020.02.11.20021956.
[3]李雪杰，汪明，陈长征，等．伴发或首发病毒性结膜炎的新型冠状病毒感染下眼科医师的防控策略[J/OL]．中华实验眼科杂志，2020，38(2020－02－16)[2020－02－18]．http：//rs.yiigle.com/yufabiao/1181982.htm.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2020.0002.[网络预发表]．
[4]国家卫生健康委员会办公室．新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)[S/OL].2020－02－06[2020－02－18]．http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020－02/07/content_5475813.htm.
[5]广东省卫健委．新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制指引(试行)的通知[EB/OL].2020－01－26[2020－02－17]．http：//wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/content/2/2879/post_ 2879286.html.
[6]广东省新冠肺炎防控指挥办疫情防控组．新型冠状病毒肺炎疫情期间公共电梯(扶梯)清洁消毒工作指引[EB/OL].2020－02－17[2020－02－18]．http：//wsjkw.gd.gov.cn/xxgzbdfk/content/post_ 2899513.html.
[7]国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组．新冠肺炎流行期间办公场所和公共场所空调通风系统运行管理指南[S/OL].2020－02－20[2020－02－20]．http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202002/60b58b253bad4a17b960a988aae5ed92.shtml.
