版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者，女，17岁，因双眼视力下降2 d于2017年10月6日至十堰市太和医院就诊。患者2 d前突然出现双眼无痛性视力下降，无咳嗽、咳痰、低热表现。既往史无特殊。眼部检查：视力右眼0.04，矫正不提高，左眼0.04，矫正0.3；眼压右眼19 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼20 mmHg；双眼球结膜下大片出血(图1)，散在尘状角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)(＋)，房水闪辉(-)，玻璃体透明。眼底检查：双眼视盘充血、水肿，边界欠清晰，视网膜水肿，后极部及周边部视网膜可见血管白鞘，呈霜样树枝状改变；视网膜可见点状、小片状出血(图2)。
2017年10月6日荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查示动静脉早期未见明显异常，中期可见视网膜静脉管壁着染，晚期视盘高荧光，大量荧光素渗漏，以视盘周围较明显，考虑双眼视网膜血管炎(图3)。光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查示双眼黄斑区及视盘周围视网膜神经上皮层隆起，层下见液性暗区，右眼显著(图4)。胸部透视正常。入院后行地塞米松10 mg静脉滴注治疗3 d，患者病情加重。2017年10月9日，患者视力右眼0.04，矫正不提高；左眼0.04，矫正视力0.1；眼压右眼29 mmHg，左眼38 mmHg；眼底照相检查示右眼视盘及视网膜可见大量火焰状出血灶，左眼视网膜见散在片状出血灶(图5)，考虑眼部合并感染性疾病。血清学检查：血常规、血沉、血生化、病毒5项检查均正常，抗弓形虫抗体、抗核抗体谱、结核抗体、风湿3项检查均呈阴性。2017年10月11日结核菌素试验结果示结节大小为11 mm×15 mm，呈阳性。胸部CT检查提示左肺门占位。请呼吸内科医生会诊，考虑左肺门占位性病变(肿瘤？结核？结节病？)。建议完善胸部增强CT及结核菌感染T细胞斑点试验(T cell spot test for tuberculosis infection，T-spot)检查。2017年10月19日T-spot检查结果呈阳性。2017年10月23日胸部增强CT示左肺下叶感染病变伴纵隔、左肺门淋巴结肿大(图6)，提示结核感染可能性大。结合患者临床表现及检查结果，考虑为结核性视网膜血管炎。诊断：双眼结核性霜样树枝状视网膜血管炎。治疗：异烟肼5 mg/(kg·d)、利福平10 mg/(kg·d)、吡唑酰胺30 mg/(kg·d)和乙胺丁醇20 mg/(kg·d)4种抗结核药物联合使用，治疗后2周加用醋酸泼尼松片30 mg，每日顿服，以减轻眼部渗出病变。治疗后1个月眼部检查：视力右眼1.0，左眼0.2，矫正0.8；眼压右眼18 mmHg，左眼21 mmHg。双眼球结膜下出血消失，KP(-)，房水闪辉(-)，眼底检查可见双眼视盘边界清楚，视网膜平伏，视网膜血管管周未见明显白鞘，出血及渗出明显减轻(图7)，OCT检查示双眼黄斑区视网膜神经上皮层下积液消失，视网膜复位(图8)。治疗后2个月复查胸部CT，可见胸部病变较前无明显变化。
霜样树枝状视网膜血管炎因其发病时围绕视网膜血管周围出现广泛黄白色渗出，酷似树枝上的结冰而得名[1]，其临床特点包括双眼急性视力下降伴有玻璃体或前房的炎症，广泛性视网膜血管白鞘形成，以中周部显著，少数以后极部为主，动静脉均可受累，但静脉受累更为明显和严重[2]，严重者可出现血管闭塞[3]。霜样树枝状视网膜血管炎患眼FFA检查可见早期图像可接近正常，但造影晚期视网膜血管周围有明显渗漏[4]。霜样树枝状视网膜血管炎分为3种类型：(1)特发型原因不明，不伴有任何眼病或全身性疾病者；(2)继发型有一定病因，合并感染或自身免疫性疾病；(3)合并淋巴瘤或白血病的患者[3,5]。结核性视网膜血管炎特征性临床表现包括沿血管的活动性渗出、血管白鞘、玻璃体炎症、视网膜出血、新生血管等[6]，眼底可呈现为霜样树枝状表现。Agarwal等[7]2008年首次报道了结核性霜样树枝状视网膜血管炎，此后未见报道。本例患者初诊时视力明显下降，入院后行单纯糖皮质激素治疗，3 d后病情明显加重，排除特发型霜样树枝状视网膜血管炎，经全身详细检查，临床表现和相关检查支持结核性霜样树枝状视网膜血管炎的诊断，并且抗结核治疗后眼部症状迅速好转。
霜样树枝状视网膜血管炎对全身使用糖皮质激素敏感，治疗后患者视力可快速提高[8]。结核性视网膜血管炎多与机体对结核杆菌的变态反应有关[9]，因此在抗结核治疗的同时可联合使用免疫抑制剂，可减少因迟发性超敏反应而引起的眼组织损伤，尤其是视网膜血管炎患者[10]。目前中国的抗结核治疗采用国际卫生组织推荐的标准方案，即前2个月使用4种抗结核药物(异烟肼、利福平、吡唑酰胺和乙胺丁醇)，接着的4个月仅使用异烟肼和利福平。具体剂量：异烟肼5 mg/(kg·d)，利福平10 mg/(kg·d)，吡唑酰胺20～30 mg/(kg·d)，乙胺丁醇15～20 mg/(kg·d)。疗程一般为6个月，也可以根据治疗反应延长至9～15个月[11]。口服糖皮质激素于抗结核治疗开始后2周给药，起始剂量为0.5 mg/kg或30 mg，逐渐减量，一般不超过50 mg。本例患者行4种抗结核药物联合醋酸泼尼松治疗后1个月，眼前节及眼底病变较前明显减轻，视力较前明显提高。因此，对于霜样树枝状视网膜血管炎患者，在排除感染性病因前应避免单独使用糖皮质激素，以免造成病情恶化。此外，胸部透视对肺结核的阳性检出率低，故胸部透视阴性的患者不能排除肺内结核感染，对怀疑眼结核的患者需进一步完善胸部CT检查，以免误诊和漏诊。
所有作者均声明不存在利益冲突
