弓形虫脉络膜视网膜炎患者中存在的外层视网膜光感受器分离首次以杆体锥体分离(BALAD)来命名，表现为光学相关断层扫描(OCT)上光感受器内节在肌样体水平上分离，形成独特的视网膜囊腔。随后许多研究相继报道了不同疾病中存在的BALAD。外层视网膜中，光感受器内节的肌样体区结构相对薄弱，当促进光感受器外节附着在视网膜色素上皮(RPE)上的外向力超过光感受器内节肌样体的抗拉伸强度时，肌样体带分裂，形成BALAD。BALAD具有其独特的多模态影像特征，识别BALAD可以为临床诊断、鉴别以及治疗眼部疾病提供新的思路。本文就BALAD命名的发展过程、解剖结构特征、病理生理机制、多模态影像特征等方面进行综述。
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近年来，随着光相干断层扫描成像(optical coherence tomography，OCT)技术的发展和对视网膜OCT分层的进一步研究，位于外界膜(external limiting membrane，ELM)和椭圆体带(ellipsoid zone，EZ)之间的低反射区域被认为是光感受器解剖结构中肌样体的影像表现，并命名为肌样体带(myoid zone，MZ)[1]。杆体锥体分离(bacillary layer detachment，BALAD)是最近提出的基于OCT图像的一个新的术语，其特征是光感受器内节在肌样体水平分离形成囊性裂隙[2]。
2018年，Mehta等[2]首次在弓形虫脉络膜视网膜炎患者中提出BALAD的准确定义。随后BALAD在钝性眼外伤伴脉络膜破裂[3,4]、新生血管性年龄相关性黄斑变性(neovascular age-related macular degeneration，nAMD)[5,6,7,8]、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)[9]、结核性脉络膜肉芽肿[10]、Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH)[11,12,13,14]、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变(acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy，APMPPE)[15,16,17,18,19]、急性特发性黄斑病变(acute idiopathic maculopathy，AIM)[20,21]、视盘周围脉络膜肥厚综合征[22]、2型黄斑毛细血管扩张症[23]、双侧弥漫性葡萄膜黑色素细胞增生症[24,25]、先兆子痫[26]等多种疾病的共计二百余眼中被报道。由于目前国内尚且缺乏对这一新术语详细的认识，可能还有更多的BALAD未被发现。本综述旨在通过分析BALAD的解剖基础、病理生理机制以及多模态影像特征，明确BALAD的准确定义，以加深眼科医生对其的认识，并指导临床工作。
杆体锥体层(bacillary layer)一词最早由解剖学家Polyak用来描述视网膜显微解剖结构中的光感受器内节和外节[27]。此后，这一命名被广泛接受。其中，内节又分为2个部分——肌样体区和椭圆体区。2011年，Spaide等[28]将在OCT中观察到的外层视网膜的部分条带与杆体锥体层进行了关联。在OCT上，杆体锥体层包含MZ、EZ、光感受器外节，上方紧贴ELM，下方与嵌合体带(interdigitation zone，IZ)及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)-Bruch膜复合体毗邻。光感受器是跨越包含外丛状层、Henle纤维层和外核层多个解剖层次的长而高度分隔的细胞，因此使用杆体锥体层来描述内节和外节比光感受器细胞层更恰当，其成为许多研究者描述内节和外节的首选术语。
2004年，Maruyama等[29]首次在VKH患者中报道了OCT上显示的外层视网膜光感受器分离，并将其称作外层视网膜内积液。随后，这一病理影像特征在多种疾病中以不同的术语被描述，但一直没有统一的命名，如Yamaguchi等[30]在2007年报告的VKH中将其命名为视网膜下隔膜，Ishihara等[31]在2009年报告的VKH中将其命名为囊样间隙，Liakopoulos等[32]在2013年报告的nAMD中称其为非典型视网膜内积液，Ouyang等[33]在2014年报告的眼弓形虫病中将其称作巨大的外层视网膜囊样间隙，Lujan[34]在2014年报告的眼弓形虫病中将其称为视网膜下液。2018年，Mehta等[2]在弓形虫脉络膜视网膜炎病例中报告了这一影像表现，明确其分离发生的具体位置位于光感受器内节肌样体水平，并由此将其命名为bacillary layer detachment。随后，这一新的术语被广泛接受并被缩写为BLD或BALAD。Ramtohul等[27]更推荐将其缩写为BALAD，从而与年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)眼睛中存在的基底层状沉积物(basal laminar deposits，BLD)和基底线性沉积物(basal linear deposits，BLD)进行区分。
在外层视网膜中，RPE细胞层、外节、椭圆体区、肌样体区、ELM由外到内依次排列[28]，分离通常发生在其中相对于相邻层的结构薄弱区域。视网膜下腔内，RPE细胞微绒毛通过多种机制与光感受器外节紧密粘附，外节之间由糖胺聚糖组成的光感受器基质也加强了这种粘附[35]。单个光感受器细胞是高度分隔的，肌样体区包含核糖体、内质网、高尔基体等参与蛋白质生产的细胞器和极少的线粒体，而椭圆体区中有密集的线粒体[36]。在光感受器内节的基底部，Müller细胞通过粘附连接到内节上，共同构成ELM，为光感受器提供支持结构并作为半透膜屏障[37]。相比较而言，光感受器内节肌样体区的结构不如其两侧的ELM和富含线粒体的椭圆体区坚固，是光感受器的固有结构弱点。
Mehta等[2]指出，在AMD眼中，光感受器在肌样体水平分裂是一种常见的组织病理影像。Litts等[38]也证实了在晚期nAMD的患眼中，单个视锥细胞可能出现内节脱落，这是晚期nAMD相关视锥细胞变性过程的一部分。以上研究结果提示光感受器内节肌样体是相对薄弱的区域。此外，在BALAD的OCT图像中一致观察到分离位于MZ水平，进一步证明了这一结论。
BALAD在不同疾病中相似的成像特点表明这些疾病的发病机制中存在重叠部分。所有出现BALAD的疾病尽管病因不同，但相似之处是主要累及脉络膜和RPE[20]。因此，我们推测脉络膜炎症、创伤、浸润或RPE破坏是BALAD形成的病理基础。
BALAD形成的解剖基础是光感受器内节具有结构薄弱区——肌样体区[6]。当促进光感受器外节附着在RPE上的外向力超过光感受器内节肌样体的抗拉伸强度时，肌样体分裂形成BALAD。分裂肌样体的力目前推测可能来源于以下3个方面：首先，光感受器从脉络膜毛细血管接收营养，脉络膜灌注不足可能导致杆体锥体层的压力和分裂[15,20]。Venkatesh等[20]发现BALAD患眼的荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)和吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)结果显示早期脉络膜充盈缺损，因而推测在疾病急性期，脉络膜灌注受损导致杆体锥体层的分裂，一旦炎症消退，脉络膜灌注改善，BALAD就会消失。伴有BALAD的AIM患眼的光相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)显示早期脉络膜血流信号明显减少，并且外层视网膜解剖结构的恢复与脉络膜内部血流信号的逐渐改善相关[21]，证实了这一假设。其次，当渗出性液体穿透受损的RPE-Bruch膜复合体快速流入ELM和椭圆体之间的空间区域时，突然的强烈渗出产生的剪切应力可能使得光感受器裂开形成BALAD[6,8,39]。Ledesma-Gil等[9]发现CSC患者在接受半剂量、半能量光动力治疗后视网膜下积液暴发性增加，并伴有中央凹下BALAD，因此推测可能是由于超急性脉络膜渗出过于暴发性，无法被RPE-Bruch膜复合体阻挡而进入视网膜下间隙，所产生的剪切应力超过了感光细胞内节抗拉伸强度，从而撕裂MZ或将其从EZ分离。Jung等[6]在2型黄斑新生血管(macular neovascularization，MNV)患者中也观察到类似的强烈渗出和BALAD。最后，BALAD腔内视网膜下高反射物质(subretinal hyperreflective material，SHRM)或杆体锥体层内出血(intrabacillary layer hemorrhage)的剪切应力也可能导致光感受器内节分离[5]。新生血管结构破裂导致的高压喷射性出血可能在内节肌样体水平撕裂杆体锥体层并渗漏到分离的空间，产生出血性BALAD；如果出血没有直接进入BALAD，出血产生的压力也可能通过撕裂杆体锥体层导致BALAD的形成[7]。Venkatesh等[5]发现伴有BALAD、SHRM和杆体锥体层内出血的nAMD患者在接受抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗后，SHRM和杆体锥体层内出血明显减少，BALAD随之消失，推测二者之间可能存在潜在的联系。
此外，Ramtohul等[8]还认为光感受器外节与RPE的病理粘附也可能参与BALAD的形成，特别是当BALAD与视网膜下出血相关时，视网膜下出血的存在刺激纤维蛋白沉积和RPE与光感受器外节之间的相互交错，在这两层之间形成牢固的粘连，从而增强了光感受器外节附着在RPE上的外向力。
近年来，报告BALAD的疾病谱不断扩大，包括感染性疾病、炎症性疾病、血管性疾病以及恶性疾病等。但我们对BALAD的病变特征还没有一个全面的、详细的认识。通过运用包括彩色眼底照相、OCT、OCTA、FFA等检查在内的多模态影像技术，我们可以从多个方面更加清晰地认识BALAD的形态结构和病变特征，从而加深对BALAD发病机制的理解。据我们观察，不同眼部疾病的多模态影像结果显示BALAD具有相似的影像特征。
在OCT上，BALAD具有显著的特征，主要包含以下几个方面(图1)：BALAD位于中央凹或旁中央凹，在中央凹的发生率远高于旁中央凹；由于光感受器内节肌样体区的结构薄弱，分裂位于MZ水平，形成独特的视网膜内囊性间隙；BALAD顶部由连续的ELM包围，在整个疾病过程中，ELM始终保持完整；BALAD底部为增厚的高反射带，并与相邻附着视网膜的EZ相连续；EZ、IZ、光感受器外节仍保持与RPE-Bruch膜复合体的粘附；BALAD腔内容物的反射率高于相邻视网膜下积液的反射率，可能是由于BALAD腔内含有脱落或再生的光感受器碎片和炎症产物如纤维蛋白；较多的BALAD同时伴有视网膜下积液；此外，还可出现脉络膜增厚，失去正常的脉络膜血管结构，可能是脉络膜炎症、创伤所致。除相似的BALAD表现外，眼钝性伤患者多伴有杆体锥体层内出血，表现为分别以ELM和EZ为上下界的BALAD腔内高反射性物质，对应于眼底彩照显示的暗红色出血灶[3,4]。几乎所有出现BALAD的nAMD患眼均伴有BALAD腔内SHRM，可能由积液、纤维、血液及新生血管等成分构成，提示SHRM的存在与BALAD的发展之间存在潜在的联系[5,7,8]。
眼底镜或彩色眼底照相显示BALAD患眼存在视网膜下液，表现为视网膜后极圆形或不规则黄色病变；眼底自发荧光的特征是病变部位中央低自发荧光伴周围高自发荧光环，这是由于BALAD内存在渗出和/或RPE破坏，使其呈现这种特征；近红外反射(near infrared reflection，NIR)图像显示BALAD边缘呈环形高反射，与眼底镜或眼底彩照显示的病变边缘、眼底自发荧光的高自发荧光环以及OCT上的BALAD边界相对应；en face OCT图像与NIR类似，也表现为与BALAD边缘相对应的高反射环；FFA显示病变部位早期低荧光，提示灌注不良，晚期BALAD腔内大范围高荧光渗漏，提示视网膜、脉络膜血管因炎症、外伤、变性等引起血管壁渗透性增加；ICGA显示早期低荧光病变，可能是脉络膜灌注不良所致。除此之外，nAMD和2型MNV患者的OCTA结果提示视网膜下新生血管[6,23]，而弓形虫病脉络膜视网膜炎、APMPPE、AIM患眼的OCTA显示毛细血管血流信号降低[2,19,21]，这可能与疾病本身的病理特征相关。
BALAD作为一种独特的OCT特征，可以用于眼部疾病的鉴别、诊断和指导治疗。首先，我们需要准确鉴别BALAD与浆液性视网膜脱离(serous retinal detachment，SRD)，2者OCT特征较为相似，但它们是涉及不同视网膜层的不同病理表现(图1)。BALAD描述了由光感受器内节肌样体分离形成的视网膜内积液，留下脱落的的肌样体碎片、邻近的EZ和其余的外节段粘附于RPE，而ELM向前延伸形成BALAD顶部；相比之下，SRD描述的是视网膜下间隙内液体的积聚[40]。此外，与相邻SRD相比，OCT上BALAD腔内反射率更高，且伴有悬浮高反射颗粒，表明这2个流体室中的成分不同。Agarwal等[11]提出BALAD可以作为VKH与CSC的鉴别特征之一，虽然它们是影响脉络膜和RPE的两种常见疾病且具有相似的多模态影像学特征，但是VKH中BALAD的发生率高达94.9%，远远高于CSC，因此BALAD可以作为识别VKH的一项重要依据。Kim等[7]在对韩国人群中nAMD患者的研究中发现，BALAD在2型MNV中的发病率明显高于其他类型的MNV，因此BALAD对不同类型MNV的鉴别具有一定的意义。Jung等[6]发现玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗可快速缓解大多数MNV患者的BALAD并改善患者的视力。Ramtohul等[8]在对30例伴BALAD的nAMD患者进行长期视力随访中发现，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗3个月时，所有患眼的BALAD均消退且最佳矫正视力明显改善，然而，4年后患者的视力又恢复到了基线水平，视网膜下纤维化的累积风险高达77%，他们推测与视网膜下纤维化相关的危险因素包括出血性BALAD和SHRM的存在。考虑到眼部炎症可能在BALAD的发生中起作用，使用糖皮质激素治疗可能也有助于BALAD的早期恢复和阻止视网膜下纤维化的发展，从而促进早期更好的视力恢复[3]。Agarwal等[11]通过对VKH患者中伴有BALAD的112只患眼进行研究发现，在接受平均3.4 d的大剂量糖皮质激素治疗后，BALAD迅速消退，患眼的最佳矫正视力由0.96改善至0.4。考虑到目前大多数为回顾性的观察性研究，可能需要更大的前瞻性研究来讨论抗VEGF或糖皮质激素治疗、BALAD消退和视力之间的确切相关性。
总之，识别BALAD具有显著的临床意义：BALAD在VKH患者中的高发生率有助于我们更加快速、准确地识别VKH，具有明确的鉴别和诊断价值；玻璃体腔注射抗VEGF药物、使用糖皮质激素可能有助于BALAD的快速恢复和视力的改善，这一发现可以指导眼科医生针对BALAD进行药物治疗；出血性BALAD和SHRM的存在可能是视网膜下纤维化的危险因素，提示较差的视力预后。此外，在BALAD中，多模态影像上杆体锥体层的快速功能改善和结构恢复意味着光感受器内节具有快速更新的能力，指导我们对光感受器再生途径进行进一步的探索。
随着OCT技术的发展，我们对BALAD的形态特征有了更清楚、直观的认识，但由于对BALAD研究的回顾性性质，尚且缺乏直接的组织病理学关联。此外，BALAD的形成机制及其与疾病进展的关系也尚未完全明确。未来的动物模型制作和OCT技术的改进可能进一步帮助我们更加清晰地认识BALAD患眼的视网膜改变及其形成的具体机制。总之，本文详细介绍BALAD这一新的OCT术语，并阐明了其可能的病理生理机制和多模态影像特征，但其与疾病发展的关系仍需进一步研究，以便将其更好的应用于临床工作中。
所有作者均声明不存在利益冲突
