例1，患者，男，51岁，2021年9月30日因左眼溅入铁屑后眼红、眼痛伴视力下降于当地医院就诊，予以左眼角膜异物取出术及左氧氟沙星滴眼液点眼治疗后症状好转。2021年10月20日患者再次出现左眼红痛、流泪、视物模糊，至南京医科大学附属眼科医院就诊。眼科检查：裸眼视力左眼0.12，右眼1.0。裂隙灯显微镜下可见左眼角膜中央偏鼻下方约1.5 mm×2.0 mm灰白色溃疡灶，深达基质层，溪流征(＋)，周边前房近消失，瞳孔直径约3 mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊，眼底窥不清(图1A)。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查显示角膜坏死组织覆盖在角膜穿孔处，呈楔形(图1B)。右眼未见明显异常。诊断：左眼角膜异物取出术后；左眼角膜溃疡穿孔。患者入院后应用头孢他啶注射液2 g静脉滴注1次/d，加替沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液1次/h及加替沙星眼膏、妥布霉素眼膏每晚1次点左眼，并加压包扎。治疗后3 d左眼角膜穿孔未愈合，前房仍未形成，于2021年10月26日行左眼羊膜填塞术。术中于显微镜下彻底清除溃疡区坏死组织，于穿孔处向前房内注入黏弹剂，取2 mm×4 mm眼科用湿性生物羊膜(瑞秀复®，广州瑞泰生物科技有限公司)卷成羊膜塞填塞于穿孔处，用10－0尼龙线呈十字形将羊膜卷缝合于角膜穿孔处，另取单层湿性生物羊膜上皮面朝下覆盖于角膜溃疡表面，其尺寸(直径约5 mm)大于溃疡面1.5~2.0 mm，用10－0尼龙线间断缝合于角膜，角膜缘注入复方氯化钠注射液置换前房黏弹剂，检查角膜水密性，确保前房形成，术后佩戴软性角膜接触镜。术后1 d，左眼视力数指/眼前，表层羊膜和羊膜卷贴附平整，前房形成良好，羊膜植片在位，穿孔区密闭良好；术后3 d，左眼视力0.06，单层羊膜开始溶解，角膜上皮及穿孔区基质组织逐渐生长；术后20 d，左眼视力0.1，羊膜卷与周边组织愈合良好，穿孔区角膜上皮愈合，基质层在羊膜卷支架作用下进一步修复，角膜厚度增加；术后3个月，左眼视力0.3，羊膜卷与周边组织愈合良好(图2~5)。
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例1，患者，男，51岁，2021年9月30日因左眼溅入铁屑后眼红、眼痛伴视力下降于当地医院就诊，予以左眼角膜异物取出术及左氧氟沙星滴眼液点眼治疗后症状好转。2021年10月20日患者再次出现左眼红痛、流泪、视物模糊，至南京医科大学附属眼科医院就诊。眼科检查：裸眼视力左眼0.12，右眼1.0。裂隙灯显微镜下可见左眼角膜中央偏鼻下方约1.5 mm×2.0 mm灰白色溃疡灶，深达基质层，溪流征(＋)，周边前房近消失，瞳孔直径约3 mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊，眼底窥不清(图1A)。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查显示角膜坏死组织覆盖在角膜穿孔处，呈楔形(图1B)。右眼未见明显异常。诊断：左眼角膜异物取出术后；左眼角膜溃疡穿孔。患者入院后应用头孢他啶注射液2 g静脉滴注1次/d，加替沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液1次/h及加替沙星眼膏、妥布霉素眼膏每晚1次点左眼，并加压包扎。治疗后3 d左眼角膜穿孔未愈合，前房仍未形成，于2021年10月26日行左眼羊膜填塞术。术中于显微镜下彻底清除溃疡区坏死组织，于穿孔处向前房内注入黏弹剂，取2 mm×4 mm眼科用湿性生物羊膜(瑞秀复®，广州瑞泰生物科技有限公司)卷成羊膜塞填塞于穿孔处，用10－0尼龙线呈十字形将羊膜卷缝合于角膜穿孔处，另取单层湿性生物羊膜上皮面朝下覆盖于角膜溃疡表面，其尺寸(直径约5 mm)大于溃疡面1.5~2.0 mm，用10－0尼龙线间断缝合于角膜，角膜缘注入复方氯化钠注射液置换前房黏弹剂，检查角膜水密性，确保前房形成，术后佩戴软性角膜接触镜。术后1 d，左眼视力数指/眼前，表层羊膜和羊膜卷贴附平整，前房形成良好，羊膜植片在位，穿孔区密闭良好；术后3 d，左眼视力0.06，单层羊膜开始溶解，角膜上皮及穿孔区基质组织逐渐生长；术后20 d，左眼视力0.1，羊膜卷与周边组织愈合良好，穿孔区角膜上皮愈合，基质层在羊膜卷支架作用下进一步修复，角膜厚度增加；术后3个月，左眼视力0.3，羊膜卷与周边组织愈合良好(图2，图3，图4，图5)。
例2，患者，男，25岁，2021年11月18日因左眼被铁屑溅入后视力下降伴异物感于当地医院就诊，行角膜异物取出术，局部抗感染治疗，并于术后7 d及20 d复诊时再次行角膜异物取出术。2021年12月4日因左眼视力明显下降至南京医科大学附属眼科医院就诊。眼科检查：裸眼视力左眼数指/眼前，左眼角膜中央偏下方可见一约1.5 mm圆形角膜穿孔，周边角膜基质铁锈色沉着，前房消失，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，虹膜前粘连于角膜穿孔处，晶状体透明，眼底窥不清，眼前节OCT提示角膜穿孔区呈楔形缺损(图6A，B)。诊断：左眼角膜异物取出术后；左眼角膜穿孔。加压包扎4 d后，OCT显示左眼角膜穿孔仍未愈合(图6C)，于2021年12月8日行左眼羊膜填塞术，手术方法同例1。术后1 d，左眼羊膜片在位，前房形成良好；术后4 d，左眼视力0.05，羊膜植片平复，前房稳定；术后2个月，左眼视力0.2，表层羊膜完全溶解，羊膜卷吸收，角膜上皮愈合，角膜基质厚度增加；术后3个月，左眼视力0.2，羊膜塞与周边组织愈合良好，角膜瘢痕化，拆除羊膜缝线；术后5个月，左眼视力0.4，验光：－0.25 DS/－1.00 DC×25°＝0.8，角膜穿孔区形成角膜白斑，基质层瘢痕愈合(图7，图8，图9，图10)。
角膜穿孔可由感染、炎症、外伤等多种原因引起，如不及时诊治，可导致眼球结构破坏及视力丧失。微小型角膜穿孔常见的治疗方法有保守疗法和手术疗法，保守疗法包括局部加压包扎、佩戴软性角膜接触镜、应用组织粘合剂；手术疗法包括角膜清创缝合术、球结膜瓣遮盖术、激光透镜瓣移植术、角膜移植术等[1]；但上述疗法可由于组织愈合不良、供体材料缺乏、粘合剂的微弱毒性、透镜基质不可避免的损伤、术后排斥反应、严重散光、影响外观及视力不良等而影响效果[2]。研究发现，羊膜中含有层粘连蛋白、生长因子、酶类等主要生物活性成分，具有促进上皮修复、替代角膜基质、抑制炎症、预防感染、抑制新生血管、抗瘢痕形成等生物学活性[3]。
本研究报道2例角膜异物取出术后角膜穿孔患者，角膜缺损范围均不超过3.0 mm，且位于瞳孔边缘，保守治疗后效果均不佳，故采用羊膜填塞和覆盖法进行手术治疗，术中采用商品化湿性生物羊膜，相比于人新鲜羊膜更易获取并可直接应用，安全性高，透明度好，更贴合创面。此外，采用低温湿态保存技术对人羊膜进行长期保存，最大程度地保留了人羊膜中的生物成分和微观结构，可有效促进角膜完整性的快速重建[4]。与冻干羊膜相比，湿态生物羊膜柔韧性更好，张力性更大，可增加缝合强度，减轻术后散光[5,6]，且术后羊膜在病灶处保留时间更长，有利于组织的修复。术中外层羊膜大于溃疡区1 mm左右，一方面可发挥其作为基底膜的支架作用以促进上皮愈合；另一方面使羊膜卷更牢固，与组织贴附更好。此外，患眼术后佩戴软性角膜接触镜，既能减轻眼睑对羊膜的摩擦，缓解缝线对眼表的刺激，又有助于羊膜与角膜的贴附，更有利于促进角膜上皮化。患者术后表层羊膜贴附平整，羊膜卷与周边组织愈合良好，随访过程中羊膜逐渐溶解，前房深度长期稳定，角膜穿孔处瘢痕化愈合，视力不同程度改善。
综上所述，由于外伤性角膜穿孔临床表现多样，一般需根据角膜穿孔大小及时采取对应治疗手段，避免发生感染及视力进一步下降。针对非中央区的微小型角膜穿孔，应用湿性生物羊膜填塞是一种安全有效、简单易行、经济实用的方法。
所有作者均声明不存在利益冲突
