探讨目标导向与PDCA循环相结合的教学方法对培养重症医学专业轮科医师的医学专业知识及操作技能的作用。
将2013年1月至2015年12月进入本院重症医学科培训的84名轮科医师按照单、双月入科时间分为对照组（41人）和实验组（43人）。实验组接受目标导向与PDCA循环相结合的教学方法，即轮科医师根据教学秘书发放的学习目标清单进行系统学习，每周对在学习过程中遇到的问题进行反馈及汇总，对这些问题进行剖析并寻求最佳的解决办法，通过PDCA循环进入下一周学习工作中。对照组采用传统教学+床旁示教，但不设置任何明确的学习目标。两组轮科医生在出科时，通过比较出科理论考核成绩、临床操作技能评估和问卷调查等方式评估。采用SPSS 18.0进行t检验和秩和检验。
与对照组相比，实验组轮科医师的理论考核和技能操作考核明显提高[（91.50±4.18）vs.（87.80±3.63）；（88.80±3.34）vs.（85.40±2.88）]，差异有统计学意义（P<0.05）。问卷调查显示实验组在总体满意度、教学目标掌握、激发学习兴趣、操作能力和临床思维能力提高及自我信心提升方面明显优于对照组。
目标导向与PDCA循环改进法相结合的教学方法能激发轮科医师的学习兴趣，明确学习目标，掌握重点难点，提高轮科医师在重症医学科的学习效果与成绩。
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重症医学（critical care medicine，CCM）是一门综合性跨专业学科，2008年7月经国家卫生部批准成为临床医学的二级学科。近十几年来，世界范围内发生了许多公共卫生事件及地质灾害事件，给全球政治、经济带来严重影响。重症医学的理念、各种抢救技术、各脏器功能障碍支持技术等，都取得了长足的进步，在挽救生命中起到关键的作用。但国内重症医学的教学方法仍相对较为落后，特别是中医系统的医院，多采用类似"师带徒"或"跟值班"的方法。本研究通过将企业管理常用的目标导向与PDCA循环相结合，应用于重症医学专业的临床教学中，探讨其对培养轮科医师的重症医学专业知识及操作技能的促进作用。
将2013年1月至2015年12月进入佛山市中医院重症医学科轮科培训的84名医师作为研究对象，其中博士5人，硕士59人，本科20人，培训时间均为一个月。将这些医师按照单、双月入科时间分为对照组及实验组，实施两种不同的教学方法。
经过为期2年的教学改革实践，入选对照组的轮科医师有12批次，共41人，其中博士研究生2人，硕士研究生30名，本科生9名；入选实验组的轮科医师有12批次，共43人，其中博士研究生3人，硕士研究生29名，本科生11名，两组学生在学历组成上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
①重症医学基础理论，包括各类休克、脓毒血症、多器官功能障碍综合征、呼吸功能衰竭、急性心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、脑血管意外、凝血功能障碍的诊断标准及处理流程、镇静与镇痛术、抗生素分级管理策略、血液动力学评估及管理、呼吸功能支持、血液净化、营养评估及支持等重症知识。两组医师共同接受带教老师的理论授课。②重症医学基本技能，包括心肺脑复苏、电复律术、气管插管术、深静脉穿刺置管术、纤维支气管镜治疗术、血液净化等。参考书籍采用《实用重症医学》第1版，2010年，人民卫生出版社。
实验组采用目标导向与PDCA循环相结合的教学方法。轮科医师进入重症医学科后，由教学秘书发放一份学习目标清单及ICU教学课程表，并讲解教学目标清单的内容，让其按照学习清单进行系统学习。具体包括：重症医学基础理论、基本技能、抢救仪器操作、必须学习的参考资料等，在学习目标中明确设置一些问题去引导轮科医师思考，每周对在学习过程中遇到的问题进行反馈及汇总，对这些问题进行剖析并寻求最佳的解决办法，通过PDCA循环改进法进入下一周学习工作中。
目标导向清单：第一周，熟悉ICU工作流程，掌握病历系统使用，学习重症医学专业各种理论基础，规范ICU病程记录书写，熟悉测血糖技术，掌握微量输液泵的使用，学会读取心电监护仪数据，计算APACHE-Ⅱ评分，观察病人生命体征变化、床边汇报病史等，最后一天总结本周学习内容。
第二周，重点学习心肺复苏术、电复律术、气管插管术、动脉采血技巧、血气分析结果解读、ICU血糖管理等，最后一天总结本周学习内容。
第三周，学习深静脉穿刺置管术（锁骨下深静脉除外）、胸腔穿刺置管术，熟悉呼吸机各类方法、呼吸机报警的解读，学习危重患者的院内（间）转运要求等，最后一天总结本周学习内容。
第四周，加强学习各类型休克、脓毒血症、多器官功能障碍综合征、呼吸功能衰竭、急性心功能不全、严重心律失常、脑血管意外、消化道大出血、凝血功能障碍、镇静与镇痛术等多种危重症的处理规范。完成一例股静脉穿刺置管术，在B超引导下完成一例胸腔穿刺闭式引流术。
考核：学生小讲课（与ICU相关专题）、重症医学专业考试、操作考核（心肺复苏术、电复律术、气管插管术）、出科前问卷调查等。
对照组采用传统带教。轮科医师入科后固定临床跟值，每天跟随带教老师进行查房及各项临床操作，每周定期授课、练习，教学课程与新教学方法组一致，但不设置任何明确的学习目标，让其自由发挥。
由于教学改革研究与其他医学研究项目不同，因考虑到轮科医师的主观能动性，故难以严格设置对照组。通过研究，最终确定按单、双月入科时间不同而分为对照组及实验组的方案为佳，课题组对所有轮科医生保密本教学研究计划，入科前两组学生对于本教学方案亦互不知情，带教教师根据教学秘书分配的教学计划进行教学活动。两组轮科医师的授课内容、操作示范、考核内容一致。
出科前进行闭卷理论考核、临床操作技能评估、问卷调查等方式来评价两组轮科医师在教学效果上的差异。
采用SPSS 18.0统计软件进行统计描述和检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验，计数资料用频数表示，组间比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。
实验组的轮科医师无论在理论考核还是操作考核的成绩均优于对照组，组间差异有统计学意义（表1）。
两组学生出科考核成绩比较（
±s，分）
两组学生出科考核成绩比较（±s，分）
| 组别 | 理论成绩 | 操作考核 |
|---|---|---|
| 对照组 | 87.80±3.63 | 85.40±2.88 |
| 实验组 | 91.50±4.18 | 88.80±3.34 |
| t值 | 2.417 | 2.420 |
| P值 | 0.024 | 0.031 |
轮科结束时，分别对两组学生分别进行教学满意度问卷调查，结果显示实验组的总体满意度高于对照组，差异有统计学意义[（37 vs. 27），χ2=4.718，P=0.030]。
调查发现，实验组轮科医师对于应用目标导向及PDCA循环的教学后，对重症教学目标的掌握，学习兴趣的提高，操作能力和临床思维能力的增强以及自我信心的提升均显著优于对照组。对于提高临床沟通能力而言，两组差异无统计学意义（表2）。
两组学生分别对教学方法的具体评价（人次）
两组学生分别对教学方法的具体评价（人次）
| 组别 | 掌握重症教学目标 | 激发学习兴趣 | 提高操作能力 | 提高临床思维能力 | 感觉自我信心提升 | 提高临床沟通能力 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组（n=41） | 30 | 24 | 25 | 22 | 20 | 27 |
| 实验组（n=43） | 40 | 35 | 36 | 34 | 36 | 29 |
| Z值 | - 2.426 | -2.277 | -2.597 | -2.455 | -3.375 | -0.382 |
| P值 | 0.015 | 0.023 | 0.009 | 0.014 | 0.001 | 0.703 |
重症医学生的培养对知识面的广度和深度要求都非常高，近年来肠道重症医学亚专科建设，强调综合重症大框架下灌注器官、系统这一整体发展亚专科建设，将综合重症和专科重症相结合；改革既有的理论临床实践绝对时间分配模式，而是在临床实习中或二次教学中综合进行[1]。同时激发重症医学生的学习主观能动性，刺激教师与轮科医师之间的团队双边互式活动，使教学效果达到最大优化。
目前，许多医学院校并没有开设危重病医学的相关课程，仅是在各门临床课中零星学到一些疾病危重阶段的内容。现有的教材没有包含所有方面，这导致学生到ICU临床实习以后不知道从何学起，不清楚如何去观察、分析、判断病情，严重影响实习效果[2]。学生到了临床实习阶段后，许多医院在重症医学的教学方法多采用类似于"师带徒"或"跟值班"的方法。轮科医师入科后跟随着带教教师先熟悉病房环境与管理制度，慢慢过渡到接触抢救设备及管理病人，通过模仿带教教师的工作方式、方法来学习，而且受限于各种客观情况，日常工作大多以书写病例、整理病历居多，临床操作机会偏少。由于每家医院的教学条件不同，所以教学的效果也千差万别。由于危重症病人具有发病急、病情重、变化快等特点，需要在短时间内给予最迅速、有效的抢救措施，因此一线带教教师往往无法像其他专科教师那样可以进行详细的讲解和带教，较少用基础医学知识为学生分析各类危重病的病理生理过程及抢救方案，学生在带教教师的指导下直接进行抢救急危重症病人的则更少，久而久之轮科医生便产生不知道如何学习，甚至对重症医学专业失去信心，以后投身到重症医学专业的人才会越来越少。
目标导向式教学清单有点类似于以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL），是一种以学生为中心，教室为引导、学生自主学习的教学理念[3,4,5]。目标导向带有很明确的教学目的性，它的实习任务指向性非常强，能让轮科医师明确学习重点、引导自主学习、激发学习兴趣；在轮科过程中的PDCA循环改进能让师生们进行紧密的互动、讨论，有效提高对重症专业知识、急救技能的掌握。无论在培养轮科医师掌握理论知识方面，还是提高临床操作能力方面，均优于传统教学。以目标导向作为驱动的教学方法体现了以学生为主体的现代教学思想，轮科医师通过对带教教师所提出的问题进行分析、讨论，明确重症医学专业的学习目标，在清晰的教学问题驱动下，学生进入积极、主动的学习方法，最后完成教学任务并获取新知识。这种教学方法更贴近现代学生的思维，有利于学生主动接受新事物、获取新知识。
目标导向式教学促进了学生的全面发展，而PDCA循环是教师与轮科医师之间的双边互式活动，两者的充分融合能相互补充、促进，使团队教学效果达到最大优化。每周进行1~2次的病例讨论，在每周最后一天进行1次关于学习问题的PDCA讨论，由轮科医师主动提出问题，会引发学生们的进一步思考，令轮科医师们的思维始终处于主动、积极和活跃的状态。在出科前进行的实习生小讲课活动，能鼓励他们对重症医学专业知识进行深层次自学，将学习消化之后的内容讲授给带教教师及其他轮科医师，再由科主任、教学秘书对讲课进行点评和讨论。这种反向的教学思维能让轮科医师迅速掌握某一项重症医学专题的知识，也大大提高其文献搜索能力、归纳总结能力、语言表达能力及自信心。王涛、徐昉的研究也发现，运动任务驱动教学能提高学生在临床见习中的团队协作能力[6,7]；能对团队工作培训作出主客观的全面评价，促进团队培训方案的不断改进[1]。
实践证明，目标学导向与PDCA循环的综合应用可促进更好地掌握重症教学目标、激发学习兴趣、提高临床思维能力，但对于临床沟通能力这一方面，两组轮科医师却无太显著的差异。这反映了大多数医疗机构或者临床医生均比较重视对医学技术的培训，而忽视了相关医学人文方面的培养。重症医学科常常要面对许多危重症的病人，有一部分病人甚至隐藏着医疗纠纷的苗头，面对纷繁复杂的情况，刚毕业的轮科医师根本不知道如何化解，带教教师亦很难做到一对一言传身教。此外，对于部分现代医学也无法逆转病情的危重症患者，该如何更好地与患者家进行属沟通、怎样权衡积极治疗与和缓医疗、改善临终关怀质量与改善家属心理感受等，都是重症医学教育者们需要思考的问题。下一步教学内容中将会加入医学人文方面的培训内容，把人文科学尤其是与医学有关的沟通技巧、预防纠纷、人文关怀等内容融入教学计划中，以逐步完善重症医学的教育方法。
无论什么教学方法，在实际的教学过程中都不可能千篇一律，适应本单位的教学方法才是最好的。目标导向与PDCA循环改进法也是这样，带教老师是教学过程中的组织者和管理者，必须选择科学、实用的教学方法。对于学生而言，教学目标清单一定要明确，教学内容围绕着目标进行。对于教师而言，教学步骤一定要循序渐进，还应注意与其他的教学方法有机结合，在实施教学的过程中去不断的发现问题、提出问题、改进问题，然后进入下一个PDCA循环改进中，这样才能逐渐完善重症医学专业的教学方法，适应时代发展的要求，培养出善于学习、理论基础扎实、动手能力强、人文沟通良好的现代化重症专业人才。
所有作者均声明不存在利益冲突
