学生标准化病人是指培训学生成为标准化病人，并用于医学教学、考核。我国学生标准化病人的培训虽起步较晚，但发展迅速，各地区较均衡。尽管尚未形成大纲式的规范化教学模式，但"基础培训-案例特训-培训考核"的基本培训框架趋于一致，不同高校各有一定创新。本文对现阶段我国学生标准化病人的培训模式进行了文献梳理，归纳出培养人群、培养模式、培养目的和应用方式4方面创新，总结了当前培训所面临的客观问题和主观困难，并提出相应对策与展望。
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标准化病人（standardized patient，SP）是指经过一定医学知识培训的健康人，其能模拟特定疾病的症状和体征，并能在模拟教学和考核中给予学生相关评价和指导[1]。普通SP一般为非医学专业人士，社会招募为主，培训时间长、成本高，效果欠佳；教师SP通常为医学院退休教师，受年龄、体力和记忆力限制，可接受的单次考培时间短、强度小[2]。因此，培训有一定临床基础知识的医学生作为学生标准化病人（student standardized patient，SSP），不仅能节约成本，还可促进临床教学，在当下具有很高的研究价值。本文拟通过对我国SSP培训现状进行总结并分析其挑战，从而为SSP培训的实施提出合理建议。
20世纪90年代起，SP开始在我国医学教育中扮演重要角色，但高成本及高需求逐渐限制了SP的应用[3]。同时期，美国医学院校率先探索医学生做SP的可行性[4]。Harris和Escovitz[5,6]于1990年分别报道了用高年级医学生模仿病人对低年级学生进行教学与考核的效果研究。结果显示，应用SSP不仅节省开支，而且培训时间较非专业型医学SP短。
我国SSP的培训与应用起步较晚，但近年不仅在北京、上海等东部沿海发达城市，且在教育资源相对匮乏的中西部地区均有开展，包括高等院校和高职专科类院校。国内本专科学生基数大，培训医学相关专业学生作为SP用于临床教学，投入量小，利用率高，效果较普通SP好，可显著提高教学效率[7]。2015年，相关研究指出SSP应用于教学可以显著提高学生的理论和实践成绩，课堂满意率较高[8]。
现阶段，我国SSP的培训已经日趋规范。虽未形成大纲式教学模式，但各高校培训方式逐渐趋同，框架式基本培训模式已大量实证有效。SSP已广泛应用于临床各专科教学和客观结构化临床技能考试、竞赛中，其在护理学教育中最常见，结果显示可显著提高教学效果与学生临床能力[9]。
高校培训SSP，一般招募临床五年制、长学制或护理学的高年级学生[10,11]，或临床专业研究生、规培生[2, 12]。低年级学生时间充裕但专业性较差，高年级学生稳定性、专业性高但时间紧张[13]。筛选要求一般包括：①学习成绩优异，思维敏捷；②有奉献精神，能够接受体格检查，能够承受重复性表演；③有责任心、纪律性强、客观公正；④性格开朗、活泼热情。
基础培训阶段一般为集体培训。培训教师组织入围学生进行理论学习，包括SP背景知识、医学理论和评分细则3个方面。除此之外，指导学生应用"三明治"评估法对考生操作进行评价，即"肯定考生—点评问诊中主要缺陷并正确示范或指导—指出努力方向、予以鼓励"[14]。此评估方法可提升考生自信心、缓解其焦虑心理，同时能对考核结果做出客观评判。此外，采用互联网平台进行线上理论培训，可实现高效且重复教学的目的[15]。
案例特训阶段为两大部分：①SSP培训案例的编写；②表演能力培训阶段。
SSP培训案例编写的核心是充分还原临床诊疗实际过程。因此，编写团队多为副教授及以上职称，案例要求以常见病、多发病为抓手，紧贴临床教学实践。为尽可能真实地呈现病人外在表现和心理变化，SSP案例除了医疗场景、问诊技巧等基本内容，还应包括人物的经济情况、社会角色等环境背景[16]，体现"生物—心理—社会"新型医学模式。同时，在剧本中加入一些特定冲突，如不配合治疗的患者、情绪过激的家属或操作失误的同事等，多维度还原临床真实场景，有助于提升学生的应急应变能力、人文关怀能力及临床适应能力[17]。
表演能力培训阶段的目的是培养合格的SSP"表演者"。该阶段分为基础知识预习、表演示范、练习纠正3个环节[18]，多采用分组教学。为最大限度还原临床真实场景，培训时需关注疾病的阳性体征，如查体时患者痛苦的表情，不自主的肢体动作，肌肉的绷紧等；练习时循环播放示范视频，让学生"做中学，学中做"，尽量减少不忠实于剧本的表演。而教师对SSP的评价可采取集体点评的方式，取长补短[19]。此外，组织参培学生进行临床见习，可让SSP更好地把握表演张力[20]；邀请艺术表演专业教师对参培学生进行指导[21]，减少生硬或夸张的表演，在保留SSP专业性的基础上提高其表演的真实性。
培训考核阶段，一般由教师充当考生，对SSP进行问诊查体，表现合格者方能参与教学实践。目前SSP的考核标准暂未统一，仍处于探索阶段。上海交通大学在对SSP的考核中，分别围绕"表演者""评估者"和"指导者"3种身份要求进行考核；还可以根据SSP的信度要求（SSP表演过程中的稳定性）和效度要求（SSP表演与指导的准确性）进行评估[22]。
针对考核模式，各院校进行了多种形式的探索：①SSP角色互演，培训教师评价；②组织已完成临床实习的高年级学生[23]、临床一线护理骨干对SSP进行考核评价[24]；③组建考核小组进行系统化考核[25]；④进行"理论+实践"双重考核。上述研究均围绕SSP的职能进行了多角度考核，但模式化的考核标准、考核模式仍有待进一步探索。
培养非医学专业学生成为SSP，降低专业知识储备对教学、考试的干扰。同时，对于未来从事医学英语、卫生法学的学生，可积累医学知识，提高自身职业竞争力。广西医科大学招募英语专业学生作为SSP[26]，在培训过程中虽然较医学专业SSP花费更多学时，但大学生的接受能力较强，相较于社会招募的SSP，培养效率更高，应用效果更好。同时，该校还因此解决了留学生实践教学语言障碍的问题，为留学生培养奠定了基础。
大胆进行模式创新，将主动权交给学生。医学专业学制为4~5年，导致SSP应用周期短。以组建学生社团的方式培训SSP，可极大提高SSP团队的稳定性。学生社团从低年级开始培训SSP，不仅延长了SSP的应用周期，还降低了集中培训的压力，社团内部运行也有助于SSP的培训体系化。凭借学生社团不断自我总结、更新、提升的特点，可实现SSP持续性造血、迭代，有效推进SSP培训的规范化发展。
积极挖掘新的人才培养方向，培养顺时代需要的专门人才。全科医学人才短缺是我国基层卫生事业发展的瓶颈，2010年开始实施"农村订单定向医学生免费培养项目"。基层群众文化程度相对较低，对疾病的认识较薄弱，且地方病独特性较强。书本式教学不能满足实践需要，但大量招募SP，对于专科类学校来说压力太大。安庆医药高等专科学校对免费医学生进行定向SSP培训，不仅可以降低培训成本，还能让SSP提前适应基层环境，培养出真正"面向农村、服务大众"的全科临床医学人才。
PBL医学教育是指以问题为基础，以学生为主体，在教师的参与下，围绕某一具体病例的诊治等涉及的医学问题进行研究性学习的过程。传统PBL多数以文字、图片、视频的方式向学生展示病例，而成品资料往往有失全面，对于新发疾病表现、新型病例的展示有较大局限。将SSP应用于PBL教学，能够更高效、全面地展示疾病临床表现，提高PBL的教学质量。海南医学院将SSP融入PBL教学，改变了"呈现病例—搜集资料"的传统PBL教学模式，而"问诊—讨论—再问诊—再讨论"的模式则进一步提升了PBL教学质量。
①SSP人员流动性大。目前SSP多为临床高年级学生，在校时间只剩下1至2年，升学或工作后不一定留在原学校或原城市，导致SSP应用周期缩短。②年龄限制，范围限定。大学生年龄局限在（20±2）岁，对于老年病、婴幼儿病无法进行模拟。③体外表现受限制。SSP均为在校大学生，身体健康，对于病人的憔悴相可通过化妆弥补，但对于大面积皮疹、溃破、皮温差等临床外观表现，无法表演[27]。④经费短缺。绝大多数院校的SSP是无偿付出，在重复枯燥的教学过程中，可能会引起学生的反感情绪；并且，经费限制也会导致多媒体教学的机会、到医院见习观摩的机会减少，从而阻碍了培训的开展。
①重视度不够，培养不成体系。目前SSP培训中存在重考核、轻教学、质量不高等问题。如何进行SSP的有效管理，是影响SSP教学质量的关键之一。②伦理问题，私密部位体检受限。部分特定学科（如妇产科学、心血管外科等）受伦理的限制，SSP无法完成私密部位查体。③定向诱导，有失真实性。医学专业学生在描述"自身症状"时，往往会向特定疾病的特征性症状倾斜，从而对考生产生诱导，与真实临床环境下病人的主诉产生出入，降低了情景模拟的真实性。
目前SSP的发展阻碍在于没有规范化、成熟的体系。建立SSP教研室，实现"教学模式规范化、人员招募标准化、体系管理模式化、经费流动持续化"发展，是解决问题的关键。标准化的人员招募体系可以SSP为主，辅以社会化SP，解决年龄限制疾病类型等问题。同时，通过"老带新"的方式，即培训首批核心SSP，推动老SSP带新SSP，实现可持续发展，以稳定输出的方式降低人员流动带来的弊端。"老带新"的培训模式稳定输出后，可进一步招募低年级医学专业学生或非医学专业学生进行培训，减少因自身基础知识在考核过程中造成的定向诱导。
打破SSP培训与应用的专业壁垒，将SSP在校内各教研室广泛推广，建立起规模化培养体系。体系稳固后，可通过教学模式输出及社会赞助等方式获取稳定的经费收入，为SSP培训创造更优越的条件。在有资金流入的前提下，可组织购进一批化妆用具和教学辅助模型（如私密部位模型，皮肤溃破、化脓感染等实物模型，可改变皮温的人体局部模型等）辅助SSP进行表演，而非仅通过图片和多媒体设备提供2D资料。私密部位模型的购置，也进一步解决了因伦理问题而受到限制的疾病类型。给予SSP一定劳务补助，也有助于提高其参与度和教学、考核质量。
打破SSP培训与应用的院校壁垒，建立校际医学教育联盟，加强校际间区域化交流，实现SSP可持续、跨越式发展。区域化SSP将解决本校SSP在考核中出现偏倚的现象。在大型专业化考核中，校际间SSP互换，更能保证考核的公平性。联合制定SSP培养大纲及指南，也有助于国内SSP培训的同质化与标准化发展。
2018年6月，教育部提出了"建设中国金课"的主题，对高等教育课程提出了更高的要求[28]。SSP的应用既有助于实现从传统课堂的"以教师为中心"转变为新型课堂的"以学生为中心"，又能培养学生"以病人为中心"的临床理念。尽管众多高校对SSP进行了积极探索，但目前标准化培训指南鲜有研究，限制了SSP的推广和应用。社会对医生综合素养的要求在不断提高，这就要求教师不仅要将书本知识精准传授，还应对医学生的临床技能、沟通能力、身体素质、人文素养进行全方位提高。为推进SSP更好、更快、更稳定地发展，需要更多关于SSP模式化培训的研究与实证，从而实现SSP的普及与推广。
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