本研究通过将国内外器官系统整合课程的模式进行分类比较，结合上海交通大学医学院整合课程的发展历程回顾和师生问卷分析，对各类教学模式的优势和不足进行探讨。提出以"新医科"理念进行优化的课程改革方案，从课程体系设置、师资保障等方面提出了针对性的建议，为器官系统整合课程的未来发展提供研究支持。
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课程体系改革一直是医学教育改革的核心，也是推动医学教育发展的最重要力量[1]。进入21世纪，以学科交叉整合为手段，从基因、分子、细胞、组织、器官、个体、群体、社会来研究生命现象及疾病发生的原因、发生机制、发展规律及治疗措施，将是生命科学与临床医学研究发展的主流[2]。人作为完全独立的有机整体，各系统间复杂交互联系、相互作用，其功能实现是一体化自主调控的复杂过程，需要用整体的、联系的、全面的观点来理解[3]。医学教育的核心是让医学生将基础与临床的问题有机融合，树立整体与局部观念，更好地对疾病进行防御和治疗[4]。医学临床实践的过程中，加强医学生整合思维的训练，培养医学生综合分析、解决临床实际问题的能力，有助于医学生成长为复合型医学人才，只有复合型医学人才的培养，才能适应医学科学发展的主流及方向[5]。整合课程（integration curriculum），也称"综合课程"或"课程综合化"[6]，是把原来具有内在联系但又自成体系的内容重新整合在一起，将各门课程或各教学环节中有关的教学内容进行整理与合并。本研究拟通过对国内外器官系统整合课程模式的比较和分析，对器官系统整合课程的未来建设提出一些思考与建议。
横向整合课程被定义为跨学科但在有限时间内的整合，即将曾经分开的课程（通常是基础科学）组合成一个统一的、以年度为单位的入门课程。这种整合模式通过设计可以减少教学内容和考试的冗余，学生获得更多的独立学习时间，提高了学习效率。
纵向整合课程被定义为打破基础科学和临床科学之间的整合。在这一体系中，既有早期接触医学和临床的教学，从医预科阶段到医学教学的各个阶段，接触医学与临床医学学习逐渐增多、循序渐进；又连续不断接受基础知识的教学，从医预科阶段到临床实践阶段基础内容逐渐减少，着重基础与临床医学的有机整合，形成了基础-临床完全有机融合的器官系统整合医学教育体系。
目前，国际上医学院校采用的课程整合模式形式多样。本研究以美国西储大学、美国哈佛大学（Harvard University）医学院、美国加州大学旧金山分校（UCLA）医学院、美国约翰·霍普金斯（Johns Hopkins）医学院和加拿大麦克马斯特（McMaster）大学医学院为例介绍各类整合课程的设置比较（表1）。研究发现，北美医学院校在整合课程设置中，均呈现出既有学科间的横向整合又有基础与临床的纵向整合，具备成熟而完善的课程体系，各院校在课程设置上各具特色。由于北美开展整合课程的时间较早，为国内医学院校类似课程的开展提供了经验借鉴。
北美医学院校器官系统整合课程设置比较
北美医学院校器官系统整合课程设置比较
| 代表学校 | 学制 | 课程模式 | 横向整合 | 纵向整合 | 螺旋整合 |
|---|---|---|---|---|---|
| 西储大学 | 4 | "以器官系统为中心"的整合课程 | √ | √ | |
| Harvard医学院 | 4 | "途径"创新课程 | √ | √ | √ |
| UCLA医学院 | 4 | "以病例为基础"的整合课程 | √ | √ | |
| McMaster医学院 | 3 | "以问题为导向学习"的整合课程 | √ | √ | |
| Johns Hopkins大学医学院 | 4 | "以器官系统为中心"的整合课程 | √ | √ |
整合课程改革探索在国内得到了政府的大力支持和鼓励。《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》（教高〔2008〕9号）明确要求"医学院校应积极开展纵向或（和）横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合"。以北京大学医学部、上海交通大学医学院及西安交通大学医学部为代表的综合性大学的医学院借鉴国外的先进经验，开始了以"器官-系统"为中心的系统整合课程模式的探索[9]。2014年，教育部、原国家卫生计生委等六部门发布的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中也提出，要推进医学基础课程与临床课程整合，提升医学生临床思维和临床实践能力[10]。2016年，教育部和卫生部明确要求全国医学院校要进行以学生为中心、以自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革，积极开展纵向和横向的课程整合[11]。随着医学教育改革的深入，国内多所医学院开始试点器官系统整合教学的模式，对器官系统整合课程教学进行了初步探讨，并积累了一定的经验。国内医学院校各类器官系统整合课程主要特征如下。
以人体各系统为主线把基础医学与临床医学导论的内容整合起来，形成若干门系统课程。每个系统的教学分为两个模块，第一模块为基础医学内容，综合组织胚胎学、生理学、生物化学、病理学、病理生理学、药理学；第二模块为临床医学导论，包括实验诊断、诊断学、医学影像学及内科各三级学科的常见疾病介绍等前后期整合（表2）。
国内医学院校各类器官系统整合课程主要特征
国内医学院校各类器官系统整合课程主要特征
| 整合课程性质 | 课程特征 |
|---|---|
| 课程形式和内容的部分整合 | 1.基础阶段：以学科为基础，实施基础与临床整合，采用研究式教学方法。 |
| 2.临床阶段：两轮临床轮转，理论课内容很少，各科学习在临床见习中完成。 | |
| 3.基础-临床结合探索，开展学科整合式PBL课程、混合式课程和翻转课程，虚拟实验平台与实践结合。 | |
| 基础整合为主的横向整合 | 1.实施整合见习，临床课程与见习融合。 |
| 2.临床课程采用"主动见习融通"教学，上午开展临床见习，下午开展理论课，将临床与理论融合。 | |
| 临床整合为主的横向整合 | 1.建立通识教育、基础医学课程、临床整合课程、公卫+科研训练课程、医工交叉等各类整合课程。 |
| 2.基础课程施行"临床教师跨基础"方案。 | |
| 基础临床双循环整合 | 1.将基础医学课程以人体器官系统为主线，按照不同器官系统的"形态-结构-机能-疾病-药理"的认知规律组织教学内容。 |
| 2.临床医学课程以人体器官系统疾病这一主线，按照"症状-诊断-鉴别诊断-治疗"的认知规律组织教学内容。 | |
| 基础临床纵向整合 | 1.临床医生作为课程负责人，与基础教师共同开展备课、组织和设计。 |
| 2.以人体系统为基础，以临床问题为驱动进行基础临床贯通。施行基础临床单循环整合课程+PBL教学。 | |
| 3.实施课程负责人负责制：负责课程、教材建设，负责团队成员遴选和考评，开展课程设计和教学改革，组织课程开展。 | |
| 4.依托网考系统建成器官系统整合课程试题库，支持整合课程模块化考试。 |
以临床疾病为基础，结合临床学科的特点，打破学科界限，促使学生将各临床学科之间的知识相联系，从而加强学生对疾病的深度理解和掌握，有助于对学生临床思维能力的培养，确保临床教学质量。
采用基础整合和临床整合两轮课程整合的模式，促进基础医学各学科间、临床各学科间及基础医学与临床医学学科间的有机整合。整个课程设置中，基础医学与临床医学教学贯穿全过程，有几次反复，相互交织，螺旋式上升。
从人的整体出发，打破了传统内、外、妇、儿的医学教育模式，通过基础与临床的整合、医学与人文社会及预防医学的有机整合，形成更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系。
研究发现，目前国内的知名医学院校都在经历从课程形式和内容的部分整合→单循环→双循环→基础-临床纵向整合的发展过程。受限于教学理念、教学资源、教学管理模式等限制，不同院校教学改革的进度并不同步。
相较于传统以学科为基础的课程，以基础或临床课程为主的横向整合课程可以在一定程度上避免重复，缩短学时，激发学生兴趣，加强教师与学生、学生与学生之间的交流和接触，加强对学生的各项能力的培养。同时，横向课程整合对师资水平、学生综合素质、教学资源要求不高，有着易于开展、师生能快速适应的优点。它几乎作为各医学院校探索器官系统整合教育的起点，有着相对较高的普及度。但此类课程也未将基础与临床知识进行充分地融合，学生在学习过程中的割裂感依然难以避免。
双循环整合课程在两轮整合的基础上，将基础与临床知识有限度地交叉融合，一定程度上可以使学生将医学基础知识直接与临床疾病相联系，从而产生浓厚的兴趣，激发学生学习积极性、主动性，改变以往不明确基础医学课程的学习目的，只为考试而学的状况。各高校都将"双循环"作为整合课程发展的一个过渡阶段。
单循环纵向整合课程在双循环的基础上更进一步，将各医学领域最先进的知识理论和各临床专科最有效的实践经验加以有机整合，实现医学基础与临床完全融通。单循环课程目前在国内属于最为先进的整合课程体系，教学理念与方法都与国际接轨。但是，受目前国内医学教育水平限制，单循环纵向整合课程仅适合在部分医学院校开展试点。由于各医学院校开展单循环纵向整合课程时间并不长，其远期效果还有待进一步验证。
自2008年始，上海交通大学医学院在八年制学生办学过程中，开展了八大系统的基础医学整合课程，同时将实验课程也进一步整合为形态学、功能学、分子与细胞生物学、病原生物学4门实验课程。2012年，医学院临床医学专业全英语班建成，并将器官系统整合教学模式推广至临床医学五年制英文班，实施效果良好。2014年，随着国内临床医学本科教育中首个与北美医学院校合作的办学项目在交大医学院成功落地，整合课程的设计理念和课程体系进一步与国际接轨，以器官系统为中心的单循环整合模式开始在临床医学五年制英文班专业中进行改革试点。自2017年开始，在临床医学专业八年制中开展10大系统的临床整合课程，并与基础医学整合课程分阶段开展，形成双循环整合课程。2022年起，医学院结合国际医学教育发展趋势，以及教育部临床医学专业认证报告意见，以临床医学专业"4+4"为试点，开展基础-临床纵向整合课程，在课程中将各医学领域最先进的知识理论和各临床专科最有效的实践经验加以有机整合。同时，在课程设置中积极探索线上线下混合式教学、虚拟仿真教学等模式，促进信息技术与教育教学深度融合，推进复合型人才培养改革。
本调研主要围绕整合课程开展的关键环节（包括授课方式、课程模式的喜好、学生能力培养等），对上海交通大学医学院2019级、2020级临床医学专业八年制学生共计196人、教师84人开展调研。
相对于以学科为基础的传统课程模式，59.69%（117人）的学生更偏向于器官系统整合课程，教师比例为46.42%（39人）。而教师偏向以学科为基础的课程模式的比例较高，为44.04%（37人），学生为40.31%（79人）。由此可以看出，器官系统整合课程更易于被学生接受，而教师的观念相比学生更难在短时间内得到转变。这与整合课程在学校层面的开展程度有限与开展时间较短有关，整合课程的推广依然任重而道远。
学生认为整合课程对于沟通交流能力、信息获取能力、批判性思维能力很有帮助的比例最高，分别为34.18%（67人）、33.67%（66人）、31.12%（61人）。教师认为整合课程对于提高临床思维能力、终身学习能力、批判性思维能力的比例最高，比例分别为48.81%（41人）、47.62%（40人）、46.43%（39人）。由此可见，无论师生对于整合课程对综合能力提升的认可度都比较高，课程对综合能力的培养理念已逐渐被师生所接受（表3）。
器官系统整合课程对学生能力培养的帮助情况[n（%）]
器官系统整合课程对学生能力培养的帮助情况[n（%）]
| 题目/选项 | 身份 | 很有帮助 | 帮助较多 | 一般帮助 | 帮助较少 | 没有帮助 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 临床诊疗能力 | 学生 | 55（28.06） | 91（46.43） | 35（17.86） | 9（4.59） | 6（3.06） |
| 教师 | 38（45.24） | 36（42.86） | 8（9.52） | 1（1.19） | 1（1.19） | |
| 临床科研能力 | 学生 | 44（22.45） | 64（32.65） | 56（28.57） | 20（10.20） | 12（6.12） |
| 教师 | 23（27.38） | 26（30.95） | 31（36.90） | 3（3.57） | 1（1.19） | |
| 临床思维能力 | 学生 | 57（29.08） | 97（49.49） | 29（14.80） | 7（3.57） | 6（3.06） |
| 教师 | 41（48.81） | 35（41.67） | 6（7.14） | 1（1.19） | 1（1.19） | |
| 组织管理能力 | 学生 | 48（24.49） | 74（37.76） | 51（26.02） | 12（6.12） | 11（5.61） |
| 教师 | 28（33.33） | 35（41.67） | 19（22.62） | 1（1.19） | 1（1.19） | |
| 信息获取能力 | 学生 | 66（33.67） | 90（45.92） | 33（16.84） | 2（1.02） | 5（2.55） |
| 教师 | 38（45.24） | 37（44.05） | 7（8.33） | 1（1.19） | 1（1.19） | |
| 发展潜力 | 学生 | 50（25.51） | 92（46.94） | 43（21.94） | 4（2.04） | 7（3.57） |
| 教师 | 33（39.29） | 33（39.29） | 16（19.05） | 1（1.19） | 1（1.19） | |
| 终身学习能力 | 学生 | 60（30.61） | 87（44.39） | 42（21.43） | 1（0.51） | 6（3.06） |
| 教师 | 40（47.62） | 30（35.71） | 12（14.29） | 1（1.19） | 1（1.19） | |
| 批判性思维能力 | 学生 | 61（31.12） | 85（43.37） | 39（19.90） | 6（3.06） | 5（2.55） |
| 教师 | 39（46.43） | 29（34.52） | 15（17.86） | 0（0.00） | 1（1.19） | |
| 沟通交流能力 | 学生 | 67（34.18） | 84（42.86） | 35（17.86） | 6（3.06） | 4（2.04） |
| 教师 | 36（42.86） | 39（46.43） | 7（8.33） | 1（1.19） | 1（1.19） |
在整合课程中，学生最为喜欢的授课方式依然为线下授课和实验课，比例分别为59.69%（117人）和59.18%（116人）；其次是喜欢以问题为导向的学习模式（PBL）及以案例为导向的学习模式（CBL），比例分别为47.45%（93人）和46.94%（92人）。教师最为喜欢的授课方式依次为小组讨论、翻转课堂、线上线下混合式教学，比例分别为83.33%（70人）、75.00%（63人）和53.57%（45人）。由此可见，学生依然倾向于传统的授课方式，如CBL和PBL等经典讨论式教学方式，研究式教学已运行多年，也逐渐被学生接受；教师对于先进教学方式的认可度更高，这也为整合课程持续改革奠定了良好的基础（表4）。
整合课程教学中师生喜欢的授课方式[n（%）]
整合课程教学中师生喜欢的授课方式[n（%）]
| 类别 | 学生（n=196） | 教师（n=84） |
|---|---|---|
| 翻转课堂 | 21（10.71） | 63（75.00） |
| 小组讨论 | 30（15.31） | 70（83.33） |
| 虚拟仿真教学 | 33（16.84） | 30（35.71） |
| 线上教学 | 42（21.43） | 6（7.14） |
| 线上线下混合式教学 | 59（30.10） | 45（53.57） |
| 以案例为导向的学习模式（CBL） | 92（46.94） | 11（13.10） |
| 以问题为导向的学习模式（PBL） | 93（47.45） | 21（25.00） |
| 实验课 | 116（59.18） | 30（35.71） |
| 线下授课 | 117（59.69） | 44（52.38） |
单循环纵向整合课程是国际医学教育的发展趋势，国内各院校也在积极开展纵向整合课程探索。因此，未来将根据教育部临床医学专业认证报告意见，持续推进临床医学专业单循环纵向整合课程建设。通过器官系统整合系列教材建设，促进纵向整合课程教学工作，为深入开展器官系统整合课程教学改革奠定基础。目前，学生对于先进教学手段的认可度依然有待加强，未来应当利用信息技术手段逐步推进在线教学，促进课堂教学向混合式教学的转变；同时，集合医学院及全国的名医名师打造优质线上+线下混合式课程。建设纵向整合课程虚拟仿真教学项目，运用先进的多媒体技术进行研发，真实还原临床实际情景，激发学生的学习兴趣，培养学生的临床思维能力。加强过程性评价和考核，进一步优化与整合课程相契合的理论考试试题方案，提升基于临床案例的理解型和应用型试题的比重，帮助学生更好地理解和把握整合课程的目标和优势。
目前，教师倾向以学科为中心传统教学方式的依然占多数。因此，应当引导教师转变陈旧的以学科为中心的医学教育理念，加强"以学生为中心"的教育理念的贯彻和执行。组织跨学科教学讨论和研讨，同时开展学术交流。鼓励与引导不同学校和院系之间的互动、访学及教师和管理人员的短期交流。每学期定期聘请教师培训专家库内的专家教授，在校内不同院系之间进行学术交流、座谈和讲座，推动整合教学改革和教育理念的进一步落实。鼓励临床实践经验相对不足的基础医学教师在附属医院内进行临床实践，参与病例讨论、门诊会诊等临床工作，提升医学教师的综合性实践专业能力[12]。
在新一轮科技革命和健康中国的大背景下，医疗逐渐向智能化方向发展，医学科学的目标从单纯疾病诊治转向健康维护与促进。整合课程内容应更新迭代，在原有器官系统整合课程的基础上，除了医学本身学科知识的整合外，更要加强医学与工科、理科、文科等学科交叉知识的整合。要充分依托和利用综合性大学学科和人文环境等优势，开设"医学+X"交叉整合课程，为医学生构建交叉学科知识体系[13]。"医科+X"的课程体系构建的特点在于："医科"部分为以"器官-系统"为中心的整合医科课程设置，不同于现行的以学科为中心的课程设置模式[14]。"X"部分通过选修课、线上自学、多学科多平台的科研训练等方式融于单循环纵向整合课程之中，使得"医科"与"X"相关知识在学习过程中多次交叉、反复融合、螺旋上升，最终为培养复合型、拔尖、卓越、创新医学人才做出贡献。
所有作者声明无利益冲突
