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患者，女，71岁，汉族。于2017年3月20日来门诊就诊。主诉：左眼上睑内眦处红肿流脓伴上睑局部下垂10年。患者自2007年初起左眼上睑局部红肿伴流泪流脓，在多家医院就医，给予滴眼液治疗无效。近5年流脓加重，并出现上睑内眦区水肿下垂；晨起脓液溢满眼部。全身检查无异常。血常规、凝血四项、肝肾功、免疫检查及心电图等报告均正常。双眼视力均为0.6。右眼检查无异常。左眼上睑局部红肿隆起，内眦区红肿下垂，压痛不明显；压迫上睑红肿区自上泪点溢出大量灰白色黏稠脓液。泪道冲洗：自左眼下泪点冲洗通畅，自上泪点冲洗有脓液返流。于2017年3月22日局麻显微镜下行左眼上泪小管手术。消毒包头铺巾，上睑局麻(1%利多卡因注射液2 ml内加入盐酸肾上腺素4滴)，自上泪点向泪小管管注入亚甲蓝染色。自上泪点进入显微剪剖开上泪小管3 mm时见到泪小管内有一被染成蓝色的结石，结石为圆柱状，表面有颗粒状物分布，用镊子夹出时折断，故分三次取出结石；取出结石后见泪小管脓腔大，黏膜水肿糜烂，在手术显微镜下分离切除脓腔壁黏膜，冲洗术腔后分层缝合关闭术腔并放置橡皮引流条，手术顺利完成。单眼加压包扎。在手术中由于局部组织充血水肿，术中渗血较多，用盐酸肾上腺素小棉球多次填入术腔压迫止血。术后40 min患者诉术区胀痛，后突发出血，10 min出血达150 ml。床边加压包扎无效，在压迫出血区同时急诊手术，去掉压迫的纱布绷带后检查：上睑手术切口区血如泉涌，立即抽出引流条，拆除切口缝线，因出血多切口小无法找到出血点，采用大圆针4号丝线自内眦穹隆部进针，眶缘出针，将上泪管术区连同睑缘分前、中、后3针缝扎，出血停止。清洁局部后加压包扎。术后再无出血。为防止再次出血，嘱延迟到术后10 d拆线。拆线后切口愈合良好。结石检查：结石被染成宝石状蓝色，为柱状，在取出时断为三块。直径2.5～3.0 mm，长7.5 mm，内部为灰白色颗粒结构，表面粗糙(图1、图2)。病理学检查：破碎结石三块，表面蓝色；柱状，表面粗糙。约2.5×7.5 mm。切片镜下结石内为金属样结晶闪光样物(图3)。
泪道结石临床报道不多，泪管、泪囊结石的起源尚有争议。有人认为是由于泪液中细菌的存在或慢性炎症与含有高浓度钙和磷的泪液，共同促使泪石的形成，常诱发泪囊炎；也有人认为一些异物如睫毛作为蛋白和细菌的吸附物，形成大量的泪石结晶；还有报道认为可能因炎症渗出物及脱落的上皮细胞再加上钙质的沉积而形成，也可因真菌感染所引起[1,2,3]。本例结石位于上泪小管，且特别巨大，罕见报道。分析原因：上泪小管长期阻塞流脓达10年之久，脓液粘稠，泪管内分泌物积聚，炎性刺激及泪小管黏膜上皮脱落钙化聚集综合因素而形成结石，且随时间推移结石渐进性增大。病理学检查：结石表面粗糙，为颗粒状松散粘合体。切片镜下可见金属样反光颗粒(图3)。本病例长期误诊为上泪小管炎而忽视了上泪小管区红肿流脓伴局部下垂达10年之久。病程中多次治疗无效，因对全身影响不大未做进一步诊断。如能做泪小管造影及B超等检查，即使使用金属探针探查亦能触及结石的存在，可避免长期误诊。本例门诊和入院后复查下泪小管冲洗通畅排除慢性泪囊炎，故首先考虑慢性上泪小管炎；因炎症持续时间长，且挤压脓液多，估计近泪总管区有一大的脓腔，为根治病源，选用上泪小管切开清除脓腔。术中注射亚甲蓝染色为完整摘除泪小管内脓腔壁作准备，而术中发现结石纯属意外。因面部血液循环丰富，睑缘有眼睑动静脉分布，显微手术中注意保护睑缘动静脉是预防术中及术后大出血的关键。本例切除脓腔壁黏膜创伤较大，术中出血相对少量为局麻药内加用盐酸肾上腺素之故，但在术后40 min突发大出血，考虑为睑缘动静脉在术中损伤。再次急诊手术采用了上泪小管术区全睑缘粗线缝扎，止血效果良好。另外，对本例的治疗进行系统回顾提示，对于泪小管长期红肿、流脓和炎症局部用药不能控制且排除慢性泪囊炎者，做泪小管造影、手术探查等是必要的。
