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眼眶眶壁骨折在眼科临床中较为常见，为消除症状、改善外观、避免远期并发症等常需手术治疗。作者报告1例眶内壁、下壁骨折整复术引起视神经、睫状神经节损伤所致瞳孔散大，经治疗观察6～8个月后瞳孔逐渐恢复正常的详细过程如下。
患者女，21岁。因"左眼车祸伤后视物重影半个月"就诊于北京大学第三医院。眼科检查：右眼视力1.0，左眼视力0.8，眼压：右眼13.5 mmHg，左眼10.6 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。眼球突出度：右眼13.0 mm，左眼11.0 mm，眶距97.0 mm，左眼下转、外转运动受限，眼睑轻度肿胀，结膜稍充血，角膜透明，KP(-)，前房中等深，前房闪光(-)，瞳孔圆，直径约3.0 mm，直接及间接对光反应正常，晶状体透明，玻璃体透明，眼底未见明显异常。眼眶CT示：左眼眶下壁、内壁骨折。于全麻下行左眶壁骨折整复术，术中显露眶壁骨折窗，松解剥出嵌入组织，此时可见左侧瞳孔较右侧略大，植入预成形钛金属网，术后左眼加压包扎、监测光感，口服强的松30 mg 1次/d，共3 d，术后2 d打开绷带，患者诉左眼视物模糊，眼科检查：左眼视力0.5，左眼睑轻度肿胀，下转、外转运动受限，结膜充血水肿(＋)，角膜透明，前房中等深，瞳孔散大，直径约8 mm，直接、间接对光反应迟钝，近反应存在，余眼内未见明显异常。因患者术前瞳孔、视力正常，故考虑可能钛网位置偏深压迫视神经，即刻复查眼眶CT(图1)见钛网位置太深，进行左眼钛网调位，术中调整钛网后左眼瞳孔缩小至4 mm，右侧瞳孔此时3 mm，但术后1 d查体见左眼瞳孔仍大，住院期间可见左眼瞳孔逐渐缩小，但仍较正常大，予口服强的松30 mg 1次/d、甲钴胺0.5 mg 1次/d，1周后视力恢复至0.8，瞳孔为8 mm。术后40 d复查左眼瞳孔逐渐变小约6 mm(图2A)。6个月时患者左眼视野正常，视力恢复至术前，瞳孔逐渐缩小至4 mm，直间接光反应灵敏，与对侧对称出现。术后8个月裂隙灯显微镜下双侧瞳孔等大，但日光下左侧瞳孔仍为4 mm，右侧瞳孔此时为3 mm(图2B)。
瞳孔的神经反应路径分为传入和传出两部分：传入路光反应纤维开始与视神经纤维伴行，经视交叉、外侧膝状体自四叠体上丘臂进入中脑顶盖前区，终止于顶盖前核，于核内交换神经元。传出路为两侧Edinger-Westphal核(E-W核)发出的神经纤维，包括交感神经根、副交感神经根、躯体感觉神经，随动眼神经入眶，止于睫状神经节，在节内交换神经元后随睫状短神经入眼球至瞳孔括约肌[1]，人在深睡眠状态下瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小[2]，有研究显示在麻醉深浅度适宜时亦出现瞳孔缩小[3]，故本例在第二次术中出现瞳孔一过性缩小，有两种可能性，第一麻醉深度恰巧适宜，其二是对视神经的压迫解除使部分神经纤维细胞功能恢复而使瞳孔缩小。
睫状神经节控制交感、副交感、躯体感觉三种神经纤维，其解剖位置一般位于视神经与眼动脉的交叉点前方[4]，副交感神经纤维在形态上变异较大，其长度走形位置的变化，眼球显微解剖见到副交感纤维非常长(可达4 mm)，加之副交感节前纤维非常薄，外伤、手术易损伤，特别眶壁骨折手术更容易损伤神经，出现麻痹性瞳孔散大[5]。如患者存在上述解剖变异，而且眶下壁骨折窗较深，在手术中极易损伤副交感节前纤维导致瞳孔散大[6]，本例眶下壁骨折窗位于眶缘后36 mm，下直肌及周围组织疝入骨折窗，故在手术中剥出嵌入组织时易扰动副交感神经，植入的钛网过深，压迫副交感神经[7]，致副交感神经损伤，瞳孔括约肌松弛，出现瞳孔散大，对光反应迟钝。因瞳孔括约肌与睫状肌受副交感节后纤维支配的比例为1：30[8]，所以该患者出现瞳孔散大，但近反射存在。
视神经损伤是常见的眼部疾患，严重的可导致视神经萎缩，最终引起视力严重下降甚至失明。视神经是由视网膜神经节细胞的胞体及其轴突所组成，其作为中枢神经系统的一部分具有一定的再生能力[9]，有效的神经再生既取决于神经元的内在发育特性，也有赖于神经胶质细胞、目标细胞诱向作用和细胞外基质等神经元所处的微环境。夏小平等[10]认为外伤性视神经压迫病变严重影响视力，应在受伤7 d内越早手术越好。本病例的特点：患者在术中手术眼瞳孔即较对侧略大，术后手术眼瞳孔较术中增大，对光反应迟钝，伴有视力下降，考虑钛网植入位置过深，挤压视神经所致。钛网产生的剪切力压迫视神经表面的血管网，造成血管功能紊乱，血管痉挛，视神经反应性水肿，局部炎症因子释放增加致视力下降。术后及时调整钛网位置解除对视神经的压迫，经全身应用糖皮质激素抗炎减轻水肿，及神经营养药物治疗，视力逐渐恢复。
瞳孔散大是眶部手术中常见现象，但详细介绍瞳孔恢复过程者少见[11]。本病例术中即发现瞳孔略大，术后2 d发现瞳孔散大直径约8 mm，即刻复查CT明确病因，并及时调整钛网位置，术后散大的瞳孔逐渐恢复，在术后6～8个月接近正常。通过以上分析，睫状神经节扰动及视神经损伤都有可能。Yeo等[6]认为眶壁骨折整复手术过程中损伤睫状神经节导致的瞳孔散大是不可逆的，而通过作者的观察，散大瞳孔较大程度可恢复至接近正常。因此本病例总结目的在于完整记录瞳孔散大及恢复全过程，为同业者提供参考。
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