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经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）被誉为继经皮冠状动脉介入治疗（以下简称冠脉介入）后心脏介入领域的又一次革命，自2002年Cribier等[1]实施首例TAVR以来就备受关注。该技术的发展历程与既往的心脏介入技术不同，既往技术首先是在病情平稳的、可以外科手术的人群中开展，再逐渐向病情危重、不可以外科手术的人群中拓展，而该项技术首先在外科手术风险高、病情极危重的患者中开展，再逐渐向外科手术风险较低、病情较平稳的人群拓展。我们对TAVR发展现状进行阐述，并对TAVR发展的终极目标进行预测。
全患群（all comer) TAVR的概念最初来源于北欧主动脉瓣干预（nordic aortic valve intervention trial，NOTION）研究[2]。该研究开始于2009年，将所有≥70岁重度退行性主动脉瓣狭窄患者纳入研究中，而无论患者外科手术风险如何、无论患者有无症状。患者入选后随机分组至TAVR组及外科主动脉瓣置换（surgical aortic valve replacement, SAVR）组。之后，全患群概念也被其他的研究和学者所承认[3]。笔者所定义的全患群要比上述文献的广泛，为广义的定义，涵盖以下几个层次：（1）无论患者外科手术风险如何；（2）无论患者解剖情况如何，包括无论是什么病因，是主动脉瓣狭窄还是主动脉瓣反流；（3）无论患者年龄如何，只要预期生存时间合理；（4）无论患者有无症状，只要有证据证实瓣膜置换可以使得患者获益。当然，全患群TAVR不是指目前、近期需要这么做，而是一个远期、终极的目标。
基于PARTNER-2研究及SURTAVI研究的结果，目前欧美指南已将外科手术极高危、高危、中危患者列为TAVR的适应证[4,5]。根据美国胸外科协会（The Society of Thoracic Surgeon,STS）数据库大样本数据显示，80％左右的外科主动脉瓣置换患者为低危患者（STS<4分）[6]。因此，低危患者是TAVR人群最大潜在的人群，目前有许多研究着手于该方向的研究。开始于2009年的NOTION研究是首个针对低危患者的TAVR的随机对照研究，共入选280例患者，随机分为TAVR组及SAVR组[2]。患者平均年龄79.1岁，81.8％为手术低危者，TAVR组与SAVR组STS评分差异无统计学意义（2.9% vs. 3.1 %，P>0.05）。首要终点为全因死亡、卒中、心肌梗死的复合发生率。2018年欧洲经皮心血管介入学会大会报道其6年的随访结果，结果显示TAVR组和SAVR组6年时主要终点无差异（42.5% vs. 37.7%，P=0.58）[7]。2018年美国心血管研究技术会议（CRT会议）公布的LRT (low risk TAVR）研究，入选125例低危（STS<3分）患者，使用新一代瓣膜Sapien 3和Evolute R瓣膜。患者平均年龄（74.6± 5.7）岁，平均STS评分（1.9±0.5）分，主要终点30 d死亡率0，瓣周漏发生率0，致残性卒中发生率0，主要血管并发症发生率4.0%，起搏器植入发生率4.8% [8]。随着新一代瓣膜的应用，目前TAVR的并发症发生率已经明显下降，将使得TAVR向低危患者扩张提供技术基础[9]。目前，针对TAVR低危人群的大型随机对照研究PARTNER Ⅲ、UK TAVI、NOTION-2及CoreValve low risk正在进行中，将为TAVR在低危人群中的应用提供有力证据。
另一方面，TAVR也朝着更高危患者方向发展。既往外科手术中，如果患者心功能差、左心室射血分数低（left ventricular ejection fraction, LVEF）将无法接受SAVR。极低LVEF（<20%）也被TAVR临床试验所排除。由于手术安全性较高、创伤较小，对于极低LVEF者、心功能极差者，一些研究显示TAVR也是能获益的[10]。在当前临床实践中，不断地有医学中心刷新LVEF的下限，LVEF为百分之十几的患者屡有获得成功的报道。甚至对于血流动力学不稳定、濒临休克患者，急诊TAVR也是经常能获得成功的。
TAVR最经典的解剖适应证为钙化性三叶式主动脉瓣狭窄。笔者相信，随着器械的更新及改进，未来绝大多数不同解剖的主动脉瓣病变均可行TAVR。目前在一些非典型解剖方面也取得进展。
最近发表的最大的一项研究纳入了561例二叶式主动脉瓣患者，根据患者的基线特征匹配了相似特点的三叶式主动脉瓣患者，研究表明二叶式主动脉瓣患者术中不良事件发生率高，包括瓣周漏发生率、器械失败率、转外科手术发生率及第2个瓣膜植入率[11]。但这些差异主要发生于早期瓣膜器械中，新一代瓣膜的各项指标均与三叶式主动脉瓣患者无显著差异。由于二叶式主动脉瓣狭窄非常常见，国内医院在二叶式主动脉瓣的TAVR方面积累了丰富经验，在世界上处于领先地位。目前从各大医学中心经验看来，二叶式主动脉瓣和三叶式主动脉瓣TAVR效果并无太大差异[12,13]。因此，《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》将二叶式主动脉瓣作为TAVR的相对适应证[14]。
随着技术的发展，TAVR目前覆盖的年龄越来越广。一方面已有上百岁的患者成功接受TAVR手术的报道，另一方面接受TAVR的人群有年轻化发展的趋势。TAVR瓣膜有一定寿命，尽管TAVR瓣膜衰败后可再次行TAVR植入瓣膜，但再次植入瓣膜可导致瓣口面积缩小甚至不能满足机体的需要。因此，在目前TAVR瓣膜寿命较有限的条件下，切勿将TAVR向过于年轻化的人群推广。目前正在研究中的一些新技术，如可吸收组织修复瓣膜，有望增加瓣膜的寿命，为瓣膜向年轻化推广奠定基础。
关于TAVR瓣膜寿命，最近NOTION研究6年随访结果显示，6年时，TAVR组瓣口面积大于SAVR组（1.53 cm2vs. 1.16 cm2，P<0.001），平均压差低于SAVR组（14.7 mmHg vs. 9.9 mmHg，P< 0.001 ）（1 mmHg=0.133 kPa）[7]。出人预料的是，在瓣膜衰败（定义为平均主动脉瓣跨瓣压差>20 mmHg或中度以上瓣膜反流）比例方面，SAVR组高于TAVR组（24.0% vs. 4.8%，P<0.01），严重瓣膜功能异常SAVR组也高于TAVR组（3.0% vs. 0.7%，P<0.01）。这里面最主要差别来源是SAVR组有更多高压差者（>20 mmHg）（22.2% vs. 2.9%）。虽然TAVR瓣膜设计存在不利于瓣膜寿命的因素，如瓣膜较薄、时而膨胀不全、受应力不均、瓣膜装载或手术时受压迫损伤，但TAVR瓣膜也有它的优势，即有效瓣口面积更大、跨瓣压差更低，这方面可使得瓣膜寿命延长。目前还没有明确证据显示TAVR瓣膜寿命低于SAVR。
目前指南推荐，TAVR适用于症状性重度主动脉瓣狭窄患者。一项纳入2 496例患者的meta分析显示，对于无症状主动脉瓣狭窄，药物保守治疗的死亡率比外科手术换瓣高3.5倍，而对于运动试验阳性者，此倍数为6倍[19]。因此，对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，特别是运动试验阳性者，行TAVR术具有理论依据。大型随机对照研究EARLY-TAVR就这个问题进行探讨，将无症状重度主动脉瓣狭窄患者随机分为外科手术组和保守治疗组，目前研究正在进行中。另外对于合并心衰的中度主动脉瓣狭窄，TAVR也可能获益，大型随机对照研究TAVR-UNLOAD研究将就这个问题进行探讨。
目前适合TAVR的患者只占主动脉瓣病变患者的少数。TAVR将向多个维度发展，适应证将变得越来越广，全患群TAVR是TAVR技术发展的终极目标。
