冠状动脉的解剖结构复杂多变，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的病变特点也各有不同，这其中最高危的莫过于左主干（left main coronary artery，LMCA）病变。LMCA病变通常是指冠状动脉造影显示的左主干管腔狭窄程度大于或等于50％的病变，在接受冠状动脉造影检查的患者中占3%~5%，而在有心肌缺血证据的患者中可达28%^[1]。LMCA供应左心室约75％的心肌血液，一旦供需失衡，常常会导致严重的不良后果。因此，存在严重LMCA病变的患者往往预后较差，单纯药物治疗的5年死亡率可达60%，且常常存在严重的心绞痛症状或心力衰竭^[2]。针对这一亟待解决的临床问题，血运重建治疗应运而生。对于LMCA病变的血运重建策略，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）与冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的争议从未停止。一方面，"介入抑或开胸"是心血管内科和外科医师的"地盘纷争"，不同的临床决策对于患者的治疗有着重要影响；另一方面，尽管十余年来针对此问题的临床研究层出不穷，但研究结果分歧不断，近年来的争议甚至愈演愈烈。

早在20世纪70年代，CABG就已被证实能够大幅降低LMCA患者的死亡率，此后越来越多的临床证据更加巩固了CABG在LMCA治疗中的重要地位^[3,4]。由于CABG存在不可忽视的手术相关并发症和死亡风险，心脏病专家们不断探索寻找侵入性较小的血运重建方法。同样是在70年代，"介入心脏病学之父"Grüntzig教授报告的早期PCI经验表明，LMCA的PCI治疗风险高、预后差，认为这种新技术不适用于LMCA病变^[5]，使得在此后的20余年中，LMCA一直都是PCI的"禁区"，在2005年以前的各大指南中均不推荐LMCA采用PCI进行血运重建治疗^[6,7,8]。但随着药物洗脱支架的应用以及PCI技术的提升，一些小型研究验证了LMCA病变采用PCI治疗的可行性^[9,10]，使得美国和欧洲的PCI指南均更新了对LMCA病变的PCI治疗推荐：2005年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）／美国心脏协会（American Heart Association，AHA）／美国心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）PCI指南更新提出PCI可用于不适合CABG的LMCA患者（Ⅱa，B）^[11]；2005年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）PCI指南认为对于CABG高风险（如EuroSCORE>10%）的患者可采用PCI治疗（Ⅱb, C）^[12]。此后，越来越多的临床研究为LMCA病变的PCI治疗提供证据支持，使得CABG在LMCA血运重建领域的地位不断受到挑战。

SYNTAX研究是第一项针对这一问题的大型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），研究共纳入1 800例三支病变或LMCA的患者，其中预先设定的LMCA亚组为705例。其1年和5年随访结果均显示，接受PCI或CABG治疗的LMCA患者在包括全因死亡、卒中、心肌梗死（myocardial infarction，MI）和再次血运重建在内的主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）发生率上差异无统计学意义，但CABG组的卒中发生率以及PCI组的再次血运重建率均更高[随访5年卒中的风险比（hazard ratio，HR）=0.33，95％置信区间（confidence interval，CI）为0.12~0.92，P=0.03；血运重建的HR=1.82，95%CI为1.28~2.57，P<0.001]，同时SYNTAX评分高危组的PCI人群在MACCE、心血管死亡以及再次血运重建上均高于CABG组^[13,14]。而将SYNTAX研究人群延长随访至10年的SYNTAXES研究也发现，两组人群的全因死亡差异无统计学意义，该研究结果并未记录其他临床结局^[15]。同样在2008年首次公布的MAIN-COMPARE注册研究3年和5年随访数据也显示，在纳入的1 102例LMCA患者中，PCI和CABG在死亡率以及MACCE发生率上差异也均无统计学意义，尽管PCI组的靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR ）率同样更高（随访5年的HR=5.11，95%CI为3.52~7.42，P<0.001 ）^[16,17]。2018年，MAIN-COMPARE注册研究的10年随访结果公布，PCI组和CABG组在死亡风险和MACCE发生率方面差异无统计学意义，但PCI组的TVR发生率仍更高(HR=4.07，95%CI为3.43~6.44，P<0.001)，同时药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）亚组患者的MACCE发生率更高（HR=1.46，95%CI为1.10~1.94, P=0.009）^[18]。基于以上两项研究的早期随访结果，各国指南再次进行了更新。2009年ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死患者管理指南和ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐，对于解剖适合于PCI且CABG高风险的患者可采用PCI治疗（Ⅱb, B），其中"解剖适合"是指单纯LMCA病变或LMCA合并单支冠状动脉病变且LMCA病变部位为开口或体部，并且特别强调LMCA合并多支血管病变以及LMCA远端／分叉病变患者应采用CABG治疗^[19]。我国的《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》也认为经选择的无保护LMCA病变可采用PCI治疗（Ⅱb，B ），并且强调了病变解剖以及SYNTAX评分对于治疗策略选择的意义^[20]。而2010年ESC／欧洲胸心外科学会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS ）心肌血运重建指南则直接根据解剖类型对LMCA的PCI治疗进行不同等级的推荐：对于单纯LMCA或合并单支病变患者，病变位于LMCA开口或体部的患者为Ⅱa类推荐，病变位于远段分叉的患者为Ⅱb类推荐；对于LMCA合并多支病变且SYNTAX评分≤ 32分的患者为Ⅱb类推荐；对于LMCA合并多支病变且SYNTAX评分≥ 33分的患者为Ⅲ类推荐，这也是首部按照SYNTAX评分对LMCA的血运重建策略进行分层推荐的指南。此外，指南中还推荐使用EuroSCORE和STS评分等工具进行CABG风险的评估^[21]。

虽然以上两项大型研究的主要研究结果一致认为采用PCI或CABG治疗的LMCA患者预后差异无统计学意义，但两项研究均存在明显缺陷：SYNTAX研究并非专为LMCA设计，由于总体人群（LMCA和多支病变）的研究结果未达到非劣效性终点，因此LMCA亚组的分析结果统计效力降低；MAIN-COMPARE研究存在注册研究的先天缺陷，尽管采用逆处理概率加权法和意向性分析的方法调整了一些混杂因素，但统计效力仍较差，此外该研究也未如SYNTAX研究那样评价病变的复杂性。2011年，首个专为LMCA设计的RCT——PRECOMBAT研究公布，与上述研究相似，其2年和5年随访结果显示，PCI和CABG组在MACCE发生率上差异无统计学意义，同时TVR发生率也更高（随访5年的HR=2.11，95%CI为1.16~3.84，P=0.012）^[22,23]。该研究的局限性在于，其样本量不足以支撑其较低的主要终点事件发生率，研究设计中PCI组所要求的定期复查冠状动脉造影增加临床驱动TVR（而不是缺血驱动TVR），两组间的交叉也过多（尤其是PCI组向CABG组交叉）。此后两项纳入了以上多项研究的Meta分析也证实了上述研究的结果，即对于LMCA患者，PCI与CABG的MACCE发生率相当，但PCI的TVR发生率更高^[24,25]。据此，2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南不再对LMCA的病变部位进行限制，仅根据SYNTAX评分进行分层推荐：对于SYNTAX评分0~22分、23~32分和≥ 33分的LMCA病变，PCI的推荐级别分别为Ⅰ、Ⅱa和Ⅲ类推荐，而CABG对于三者均为Ⅰ类推荐^[26]。2016年我国的PCI指南同样采用了与欧洲指南相似的推荐，并且推荐使用我国学者提出的NERS Ⅱ评分作为PCI治疗LMCA病变预后的评估工具^[27]。

然而，上述临床研究均存在不同程度的设计缺陷，更重要的是，以上研究均采用早期的裸金属支架（bare metal stent，BMS）或第一代药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）技术以及药物，对于飞速发展的当代PCI治疗指导价值有限。2016年美国经导管心血管治疗（transcatheter cardiovascular therapeutics，TCT）会议上，两项重磅研究EXCEL研究和NOBLE研究横空出世，堪称"倚天"与"屠龙"的对决。

EXCEL研究纳入了1 905例LMCA严重狭窄（狭窄≥ 70％或狭窄50%~70％且血流受限）并且冠状动脉解剖中低危（SYNTAX评分≤ 32）的患者；主要终点为包括全因死亡、卒中和MI的复合终点，重要的次要终点为包括死亡、卒中、MI和缺血驱动的血运重建在内的复合终点和包括术后30 d内死亡、卒中或MI在内的复合终点；PCI中使用当时公认最为优秀的DES——Xience系列支架，并且其中有将近80％使用了血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS ）。结果显示，随访3年PCI组的主要终点事件发生率和包括死亡、卒中、MI和缺血驱动的血运重建在内的次要终点事件发生率不劣于CABG组，并且PCI组在包括术后30 d内死亡、卒中或MI在内的次要终点事件发生率更低（HR=0.61，95%CI为0.42~0.88，非劣效性P<0.001，优效性P=0.008）^[28]。

NOBLE研究共纳入1 201例LMCA狭窄≥ 50％或血流储备分数≤ 0.80的患者并排除复杂病变者；主要终点为包括全因死亡、卒中、非围手术期MI和任何再次血运重建在内的复合终点；PCI中使用Biolimus聚合物可降解支架，PCI前后分别有47％和74％的患者使用了IVUS。结果表明，随访3年PCI组的主要终点事件发生率更高（HR=1.51，95%CI为1.13~2.00，P=0.004 4），MI和再次血运重建发生率也更高（MI的HR=2.87，95%CI为1.40~5.89，P=0.0040；血运重建的HR= 1.50，95%CI为1.04~2.17，P=0.030 4）^[29]。

两项设计上总体相似的研究却得出截然相反的结果，这让人出乎意料，但也在情理之中，其原因可能源于多方面因素：（1）在研究终点方面，EXCEL研究的研究者认为，与死亡、卒中和MI相比，再次血运重建的危害较小，因此该研究与以往大多数研究不同，在主要终点的设置当中排除了再次血运重建，而这一差异也是导致两项研究结果存在矛盾的重要原因之一。但最近一项EXCEL研究的事后分析发现，无论是PCI还是CABG，TVR均与远期全因死亡和心血管死亡风险增加有关^[30]，因此这一研究终点的设置存在争议。此外，EXCEL研究还将围手术期不良事件纳入次要终点事件当中，这是由于研究者认为围手术期不良事件可能是远期预后不良的预测因素^[31]；而NOBLE研究的设计者认为，远期不良事件实际上已经包含了发生围手术期不良事件的患者在长期随访中所增加的不良事件，因此不应将其纳入研究终点当中。（2）在纳入人群方面，EXCEL研究中患者的SYNTAX评分较NOBLE研究更低，更加低危的患者可能更能够从PCI中获益。（3）在支架选择方面，NOBLE研究采用的Biolimus聚合物可降解支架的小梁明显厚于目前市面的多数支架，试验初期更有一小部分受试者使用的是第一代DES，这可能增加支架内血栓发生率。（4）在研究结果方面，两项研究除主要终点存在差异外，NOBLE研究中卒中的发生率在PCI组更高，这与EXCEL研究以及以往的各项研究结果相悖，但对于造成这种差异的原因，研究者也难以从试验数据中加以解释。（5）在统计效力方面，NOBLE研究为事件驱动的临床试验，但实际终点事件发生率低于预设的事件发生率，因此研究者将原本计划的2年随访时间延长至5年，此次发布的研究结果中位随访时间为3.1年，统计效力不足。尽管两项研究的主要研究结果不同，但PCI与CABG在死亡率等硬终点上差异无统计学意义。

两项纳入了上述RCT的系统回顾和两项注册研究也都证实了PCI与CABG在中低危患者（SYNTAX评分≤ 32分或排除慢性闭塞病变等复杂病变）中有相似的远期预后^{[32,33,34,35]}。一项综合了SYNTAX和PRECOMBAT研究5年随访数据的分析结果显示，LMCA病变患者PCI和CABG的总体预后相似，但在仅LMCA或LMCA合并单支血管病变的患者中，PCI组的心血管死亡和全因死亡发生率更低^[36]。因此，2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南仍然延续了2014版指南的推荐等级^[37]。此外，2016年中国医学科学院阜外医院的一项观察性研究还发现，接受高手术量术者（定义为实施LMCA病变PCI ≥ 15例／年，平均25例／年）手术的LMCA病变患者在术后30 d和3年的死亡率均显著低于接受低手术量术者（定义为<15例／年）手术的患者^[38]，使得上述指南中更新了对LMCA病变PCI的术者要求，推荐每年LMCA手术量≥ 25例的术者实施LMCA病变PCI（Ⅱa, C），这也为LMCA病变患者血运重建策略的选择提供了术者角度的参考依据。

2019年，波澜再起。TCT会议上公布的EXCEL研究的5年随访结果在主要终点上仍然延续了此前的结论，即PCI与CABG在全因死亡、卒中和MI的复合终点发生率上差异无统计学意义，再次血运重建方面仍然是CABG占优（HR=1.84，95%CI为1.39~2.44）。但研究还发现，PCI组的全因死亡率显著高于CABG组（HR=1.38，95%CI为1.03~1.85），界标（landmark analysis）分析结果显示，在术后1~5年中，PCI组的主要终点和全因死亡发生率均更高^[39]。这是在几项大型研究中首次发现CABG在硬终点方面的优势，尤其是在更加长期的随访过程中，PCI患者的早期获益被后续增加的不良事件发生率所抵消，这也与以往我们所认为的"CABG手术风险高但远期预后好"的观念相吻合。由于研究者已宣布停止继续随访，是否在5年后CABG会出现更加明显的优势亦未可知。随访至10年的MAIN-COMPARE研究发现，在MACCE和全因死亡方面，治疗方式和时间存在交互作用，PCI和CABG分别在术后5年内和5年后占优，这也与EXCEL的研究结果相吻合^[18]；而同样随访至10年的SYNTAX研究却并未发现术后5~10年两种治疗方法在死亡率上的差异^[15]。由于很少有研究进行如此长时间的随访，因此两种治疗方法的远期预后究竟如何目前仍不明确。此外，尽管研究发现PCI组的全因死亡率更高，但两组的心血管病死亡率相似，PCI组更多的死亡源于肿瘤和感染。由于随访过程中发现两组人群所使用的药物治疗存在差异（PCI组更多使用双联抗血小板和肾素-血管紧张素抑制剂，CABG组更多使用口服抗凝药、β受体阻滞剂、利尿剂和抗心律失常药），因此对于PCI和CABG对死亡的影响还应谨慎看待。

在EXCEL研究发布数月后，英国广播公司（British Broadcasting Corporation, BBC）报道了EXCEL研究对于针对PCI的不利结果的隐瞒。EXCEL研究外科委员会主席Taggart教授指出，根据BBC披露的数据，如果将EXCEL研究原本所使用的SCAI的MI定义改为按照第三版MI全球定义来判定（前者诊断围手术期MI的心肌标志物阈值更高），PCI组的MI发生率将比CABG组高出80%，包括其他未曾公布的数据都可能导致不利于PCI的结论。而EXCEL研究组认为，EXCEL研究所采用的定义方法所判定的围手术期MI可以独立预测远期的心血管死亡和全因死亡，而更加严格的定义方法与预后无关^[40]。尽管新英格兰医学杂志并未因此撤稿，但EACTS也发表声明针对研究结果产生质疑，甚至要求撤回2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南中对当前治疗LMCA病变的建议。

紧随其后公布的NOBLE研究5年随访结果再次给予PCI阵营一击重创。研究结果显示，PCI组MACCE发生率更高（HR=1.58，95%CI为1.24~2.01，P=0.000 2），差异主要源于非手术相关MI （HR=2.99，95%CI为1.66~5.39，P=0.000 2 ）以及再次血运重建（HR=1.73，95%CI为1.25~2.40，P=0.0009），而两组的全因死亡率相似^[41]。值得注意的是，该研究还发现，在SYNTAX评分低危患者中，PCI组的MACCE发生率是CABG组的2倍（HR=2.05，95%CI为1.41~2.98），这与以往研究的结果和指南推荐截然相反，但研究者并未分析造成这一结果的原因。此次公布的研究结果达到了预定的统计学效力，仍然认为PCI的劣势在于再次血运重建和MI，但在死亡等硬终点方面两者依然相似。

2020年ACC会议上公布的PRECOMBAT研究10年随访结果是迄今在这一领域随访时间最长的RCT。研究数据同样发现PCI与CABG的1年MACCE发生率相当，并且PCI组的TVR发生率也更高（HR=1.98，95%CI为1.21~3.21）^[42]。与此前发布的中期随访结果相似，该研究仍然存在上文所提到的诸多缺陷。首先，PCI组在主要终点上有发生率增加的趋势（29.8% vs. 24.7%, HR= 1.25，95%CI为0.93~1.69），但可能由于样本量的限制未能达到统计学差异。而结合两组间相似的全因死亡、心血管死亡和卒中发生率，这种主要终点的差异仍然主要由TVR所驱动，而该研究的另外一大问题就是研究初期定期复查冠状动脉造影对TVR造成的偏倚。即使不考虑研究设计问题，TVR究竟是否应作为有意义的研究终点仍然是一个值得探究的问题。其次，符合方案集分析结果显示，PCI的主要终点发生率高于CABG，但该研究采用的是更贴近临床实践的意向性治疗分析方法，随访过程中所存在的组间过多交叉可能导致研究结果趋于中性。再次，该研究在5~10年随访期间未定期进行规律随访，而是在10年时进行一次事件记录，这可能导致不良事件发生率被低估。最后，基于第一代DES所得出的研究结果仍然是需要考虑的问题。但得益于研究中较高的IVUS使用率（>90%）和较长的随访时间，研究结论仍然值得参考。

尽管有如此丰富的临床研究试图回答在LMCA患者中PCI与CABG究竟孰优孰劣这一问题，但依然有诸多临床问题仍未得以解答。如LMCA的病变部位是否对PCI效果有所影响？LMCA远端分叉PCI技术优化能否获得更好的预后？充分规范使用的腔内影像学指导的PCI能否进一步改善远期预后？在大于5年甚至10年以上的随访期间是否CABG的优势会更加明显？高危LMCA病变能否通过支架和技术的优化获得媲美CABG的远期效果？新时代的药物治疗策略能否改变LMCA患者的远期预后？

基于目前的临床证据，PCI与CABG分别拥有各自独特的优势：PCI的手术创伤小、危急患者操作实施迅速、围手术期风险低、术后恢复快、住院时间短、短期临床预后好，对于病变解剖简单的患者预后与CABG基本相当；CABG易达到完全血运重建、术后所需抗栓药物力度小、再次血运重建风险低、远期临床预后好，尤其对于病变解剖复杂的患者有更好的治疗效果。因此我们建议，对于LMCA病变的患者应采用如下方法来决定血运重建策略。首先，应根据造影结果，结合腔内影像学和功能学检查，判断病变是否需要干预。然后，由包括内科和外科心脏病专家在内的心脏团队进行综合评估：从患者角度，采用SYNTAX评分、SYNTAX Ⅱ评分、EuroSCORE Ⅱ评分、STS评分等评分工具对患者的病变解剖复杂程度以及外科手术风险进行评估，对于解剖简单、年龄大、合并症多、出血风险低、预期寿命短、外科手术风险高的患者更倾向于PCI，反之则更倾向于CABG；从医生角度，充分考量术者的经验和能力以及介入中心的设备条件，尤其是对于远端分叉病变等复杂病变，建议由具有丰富LMCA病变处理经验的术者行PCI，否则应行CABG治疗，经验不足的中心应将患者转诊至上级医院接受PCI或CABG治疗；从社会角度，应与患者及家属充分沟通不同血运重建方式的利弊，尊重患者意愿。在PCI过程中，应选择最适合的技术，常规应用腔内影像学指导，保证支架充分扩张贴壁，随时做好循环支持设备的准备。术后采用最适合的抗栓等药物治疗方案、规范的心脏康复治疗以及严格的随访安排，以期使患者获得最佳的临床预后。

总之，尽管目前争议再起，但随着器械的更新、术式的改进、理念的进步、腔内影像学的应用以及药物治疗的突破，LMCA的最佳治疗策略仍可能不断改变。而作为一名临床医生，我们不应成为指南的"奴隶"。根据每一位患者的具体情况，由心脏团队进行充分评估，制定个体化的治疗方案方为上策。