评价在单次手术中行导管消融和左心耳封堵术的心房颤动（以下简称房颤）"一站式"治疗的安全性及短期随访结果。
连续纳入上海交通大学医学院附属新华医院2017年3月至2019年10月收治的461例非瓣膜性房颤患者。其中，男性254例，年龄（69.4±7.8）岁；平均CHA2DS2-VASc评分3.2±1.5，HAS-BLED评分2.2±1.1。
在单次手术中进行房颤消融和Watchman封堵器行左心耳封堵术的"一站式"治疗。
评估患者的基线特征、围手术期参数及术后100 d随访资料，包括操作相关并发症（如心包填塞、封堵器栓塞、冠状动脉气栓和血管穿刺并发症）、卒中、出血、术后急性左心衰竭、心力衰竭再入院、急性冠状动脉综合征、需要再次消融的房颤或心房扑动复发和死亡。
461例患者均成功完成肺静脉隔离，其中233例患者附加线性消融和／或心房基质改良。Watchman左心耳封堵器植入成功461例（100%）。术后100 d共观察到严重不良事件34例（7.8%），包括心包积液8例（1.7%）、卒中5例（1.2%）、血管穿刺并发症5例（1.2%）、出血3例（0.7%）、术后急性左心衰竭／心力衰竭再住院9例（2.2%）、急性冠状动脉综合征1例（0.2%）和需要再次消融的房颤或心房扑动复发3例（0.7%），无封堵器栓塞和死亡发生。
对高卒中风险的非瓣膜性房颤患者，导管消融联合左心耳封堵术"一站式"治疗安全、可行，且具有良好的短期有效性。长期有效性有待进一步随访。
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心房颤动（以下简称房颤）的导管消融治疗可有效缓解症状，显著提高患者的生活质量[1]。然而，长期随访结果显示，房颤导管消融后仍有较高的心律失常复发率，尤其对于持续性房颤患者[2]。CHA2DS2-VASc评分被认为与房颤消融后复发和消融后血栓栓塞事件均相关[3,4]，因此指南建议，在导管消融术"成功"后，房颤患者仍需长期口服抗凝药治疗[5]。
左心耳封堵术是近年来出现的替代长期口服抗凝药的器械治疗方法。一系列大型临床试验显示，左心耳封堵术对卒中的预防效果不劣于华法林，还可显著降低出血风险[6,7]。因此，对拟行导管消融的非瓣膜性房颤患者，可考虑在同一次手术中植入左心耳封堵器以预防卒中和系统性栓塞，即"一站式"治疗策略。"一站式"治疗策略的合理性基于导管消融和左心耳封堵术的共同操作步骤，如股静脉穿刺、房间隔穿刺和围手术期抗凝等。上海交通大学医学院附属新华医院团队前期研究[8,9]和国内外小规模研究[10,11,12,13,14]提示，治疗导管消融联合左心耳封堵术的"一站式"手术治疗具有可行性和安全性，但以往样本量有限，本研究将报道上海交通大学医学院附属新华医院单中心大样本的房颤"一站式"治疗病例，以探讨"一站式"治疗的短期（100 d）安全性和有效性。
本研究连续入选2017年3月至2019年10月在上海交通大学医学院附属新华医院单次手术中行导管消融和使用Watchman左心耳封堵器（波士顿科学公司，美国）行左心耳封堵术的症状性房颤患者。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准，符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》，所有患者术前均签署知情同意书。
（1）药物治疗效果不佳的、症状性的阵发性或持续性房颤；（2）年龄在18~90岁；（3）有长期口服抗凝药物禁忌或不耐受、不愿意接受长期口服抗凝药治疗；（5）CHA2DS2-VASc评分≥ 2分和／或HAS-BLED评分≥ 3分。
（1）瓣膜性房颤；（2）未控制的甲状腺功能亢进；（3）经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）或心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE ）证实的左心耳血栓；（4）未控制的心力衰竭；（5）使用除Watchman封堵器以外的其他类型封堵器。
术前评估患者性别、年龄、房颤类型、既往抗凝药物使用史、基础心脏疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病等）、心功能（NYHA心功能分级）、合并疾病（高血压、糖尿病及周围血管病等）、房颤相关的血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（HAS-BLED评分）等。患者入院后完善实验室检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、电解质、血脂、血糖和肌钙蛋白和N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）等。
术前常规进行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查，评估左心房、左心室内径以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。术前48 h内行TEE测量左心耳开口内径，排除左心耳血栓。对不能耐受经食管超声心动图的患者，使用术中房间隔穿刺前ICE作为替代方法。
术前常规行心脏CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，评估冠状动脉情况，以及将左心房影像用于术中三维重建指导消融和左心耳封堵。
所有患者入院后均停止抗心律失常药物和口服抗凝药，使用低分子肝素桥接抗凝。术后如无禁忌，启用华法林或新型口服抗凝药抗凝。
步骤一：麻醉
采用芬太尼0.5 mg静脉持续微量泵入。术中全程无创监测心率、血压及指脉氧饱和度。股静脉穿刺点给予利多卡因局部浸润麻醉。
步骤二：房间隔穿刺
X线或ICE指导下完成房间隔穿刺。根据左心耳相对高度，调整穿刺点，尽量使穿刺后鞘管与左心耳轴向一致。完成房间隔穿刺后，静脉推注普通肝素100 U/kg，后每隔1 h追加1 000 U。
步骤三：房颤消融
所有患者均行环肺静脉隔离术，并根据术者选择加以线性消融和／或基质改良。如消融后仍为房颤，则进行心腔内同步电复律（10~20 J，至多3次）。CARTO（强生公司，美国）或ENSITE（雅培公司，美国）的电解剖标测系统被用于协助左心房重建和指导"接近0射线"的射频消融。肺静脉X线造影用于协助冷冻消融。在消融后即刻验证肺静脉电位消失、消融环和消融线的双向阻滞，并在完成左心耳封堵术后再次验证。
步骤四：左心耳封堵
患者在消融后使用Watchman封堵器进行左心耳封堵术[16,17]。交换加硬导丝并置换封堵器导引系统，通过鞘管送入猪尾导管。当确定左心房压力≥10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）时行左心耳造影，根据左心耳形态和开口直径选择Watchman封堵器的型号。左心耳封堵器的释放需满足PASS[位置（position）-锚定（anchor）-尺寸（size）-封堵（sealing ）]原则。根据术者选择，使用Watchman封堵器行左心耳封堵术后即刻进行TEE检查评估封堵情况，或根据X线造影评估残余分流与露肩等情况。满意的封堵定义为封堵器位置良好、稳定，心耳口被完全覆盖，封堵器边缘残余分流<5 mm。
常规建议患者术后3个月复查TEE以评估封堵器位置、残余分流和可能的封堵器表面血栓（device-related thrombus，DRT ）；对不能耐受或不愿接受TEE复查的患者行心脏CTA评估。如果残余分流<5 mm，则改用双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d，均为1次/d）直到术后6个月。如果存在残余分流>5 mm、DRT或其他部位血栓，则继续服用口服抗凝药物，直至下一次TEE评估。
本研究中纳入从术中股静脉穿刺开始至术后100 d的严重不良事件（serious adverse events, SAE）。SAE根据ISO 14155和MEDDEV 2.7/3 12/2010标准进行评估[18]，包括操作相关并发症（如心包填塞、封堵器栓塞、冠状动脉气栓和血管穿刺并发症）、卒中、出血、术后急性左心衰竭、心力衰竭再入院、急性冠状动脉综合征、需要再次消融的房颤或心房扑动复发和死亡。
统计使用SPSS 23.0版本。正态分布的连续性变量使用平均值±标准差表示，非正态分布的连续性变量使用中位数表示，使用Kaplan-Meier法描述随访期内的SAE。
本研究纳入461例行导管消融和Watchman封堵器行左心耳封堵"一站式"手术的房颤患者，其中阵发性房颤209例（45.3%），持续或长程持续性房颤252例（54.7%）。81例（17.6%）曾行房颤导管消融术，所有患者均第1次尝试左心耳封堵术。患者平均CHA2DS2-VASc评分为3.2±1.5，HAS-BLED评分为2.2±1.1。其中，341例（74%）患者有高血压，107例（23.3%）有糖尿病，133例（28.9%）有卒中史。在术前抗凝方面，134例（29.1%）患者服用华法林，37例（8.0%）使用达比加群，31例（6.7%）使用利伐沙班，110例（23.9%）服用抗血小板药物，其余149例（32.3%）患者入院前未服用抗栓药物。患者的基线特征见表1。
461例行"一站式"手术心房颤动患者基线资料
461例行"一站式"手术心房颤动患者基线资料
| 指标 | 观测值 | |
|---|---|---|
| 男性[例（%）]） | 254（55.1） | |
| 年龄（岁） | 69.4±7.8 | |
| 房颤类型[例（%）] | ||
| 阵发性房颤 | 209（45.3） | |
| 持续/长程持续性房颤 | 252（54.7） | |
| 既往房颤消融史[例（%）] | 81（17.6） | |
| CHA2DS2-VASc评分 | 3.2±1.5 | |
| HAS-BLED评分 | 2.2±1.1 | |
| 体重指数（kg/m2） | 25.0±3.5 | |
| 合并症[例（%）] | ||
| 高血压 | 341（74.0） | |
| 糖尿病 | 107（23.2） | |
| 卒中/短暂脑缺血发作史 | 133（28.9） | |
| 周围血管病 | 49（10.6） | |
| NYHA分级[例（%）] | ||
| NYHA Ⅰ级 | 6（1.3） | |
| NHYA Ⅱ级 | 389（84.4） | |
| NHYA Ⅲ级 | 66（14.3） | |
| NHYA Ⅳ级 | 0（0） | |
| 吸烟[例（%）] | 116（25.2） | |
| 酗酒[例（%）] | 43（9.3） | |
| NT-proBNP（πg/L） | 562（190,1 177） | |
| 肌钙蛋白（μg/L） | 0.01（0.00, 0.02） | |
| 术前经体表超声心动图[例（%）] | 443（96.1） | |
| 左心室射血分数（%） | 63.7 ± 5.9 | |
| 左心房前后径（mm） | 42.1 ± 5.6 | |
| 左心室舒张末期内径（mm） | 49.7 ± 4.3 | |
| 左心室收缩末期内径（mm） | 32.2 ± 4.1 | |
| 入院前抗栓治疗[例（%）] | ||
| 华法林 | 134（29.1） | |
| 达比加群 | 37（8.0） | |
| 利伐沙班 | 31（6.7） | |
| 抗血小板药物 | 110（23.9） | |
| 未规律抗栓 | 149（32.3） | |
| 入院前抗心律失常药物[例（%）] | ||
| 胺碘酮 | 72（15.6） | |
| 普罗帕酮 | 34（7.4） | |
| 索他洛尔 | 19（4.1） | |
| β受体阻滞剂 | 211（45.8） | |
| 其他药物[例（%）] | ||
| 地高辛 | 34（7.4） | |
| ACEI/ARB | 204（44.3） | |
| 他汀 | 166（36.0） | |
| 利尿剂 | 80（17.4） | |
注：计量资料以平均值±标准差或中位数（四分位数）表示：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；NHYA：纽约心功能分级；NT-proBNP：N末端B型利钠肽前体
如表2所示，除10例（2.2%）患者采用"先封堵后消融"策略外，其余451例（97.8%）的患者采用"先消融后封堵"的顺序。除5例（1.1%）患者采用冷冻消融外，其余456例（98.8%）患者采用射频消融。术中所有患者均达到肺静脉隔离，其中50.5％的患者附加了线性消融和／或基质改良。99.8％的患者在术中成功转复为窦性心律。所有患者均成功植入Watchman左心耳封堵器，其中27 mm封堵器最为常用（31.5%），21 mm封堵器最少使用（6.9%）。365例（79.1%）患者封堵器植入后即刻行TEE检查，未发现>3 mm的封堵器周围残余分流（peri-device leak，PDL），62例患者发现<3 mm的PDL。所有患者均在术后接受华法林（37.1%）、达比加群（25.4%）和利伐沙班（37.5%）抗凝。根据情况，部分患者在术后短期内口服抗心律失常药物。
461例行"一站式"手术的心房颤动患者术中特征
461例行"一站式"手术的心房颤动患者术中特征
| 术中特征 | 观测值 | ||
|---|---|---|---|
| 消融及封堵顺序[例（%）] | |||
| 先消融后封堵 | 451（97.8） | ||
| 先封堵后消融 | 10（2.2） | ||
| 消融能量及标测系统[例（%）] | |||
| Carto射频消融 | 304（65.9） | ||
| Ensite射频消融 | 152（33.0） | ||
| 冷冻消融 | 5（1.1） | ||
| 消融术式[例（%）] | |||
| 环肺静脉隔离 | 228（49.5） | ||
| 环肺静脉隔离+线性消融 | 233（50.5） | ||
| 术后即刻窦性心律[例（%）] | 460（99.8） | ||
| Watchman左心耳封堵[例（%）] | |||
| 左心耳形态 | |||
| 菜花型 | 378（82.0） | ||
| 鸡翅型 | 32（6.9） | ||
| 反鸡翅型 | 34（7.4） | ||
| 风向带型 | 12（2.6） | ||
| 仙人掌型 | 5（1.1） | ||
左心耳口直径(mm， ±s) | 22.8 ± 3.4 | ||
| 成功植入[例（%）] | 461（100） | ||
| 最终植入的封堵器型号[例（%）] | |||
| 21 mm | 32（6.9） | ||
| 24 mm | 95（20.6） | ||
| 27 mm | 145（31.5） | ||
| 30 mm | 90（19.5） | ||
| 33 mm | 99（21.5） | ||
如图1所示，操作相关SAE发生率（术后1 d）为3.0%±0.8%，包括需要心包穿刺的心包积液6例、不需要心包穿刺的心包积液2例、围手术期卒中1例和血管穿刺并发症（假性动脉瘤或动静脉瘘）5例。术后30 d SAE总发生率为4.2%±0.9%。术后100 d SAE总发生率为7.8%±1.3%。其中，卒中、短暂脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）和系统性栓塞事件5例（包括1例围手术期卒中），Kaplan-Meier法计算的血栓栓塞事件发生率为1.2%±0.5%。出血事件3例（0.7%±0.4%），包括咯血1例、呕吐物带血1例和便中带血1例，均未构成大出血。其他SAE包括术后急性左心衰竭／心力衰竭再住院（9例，2.2%）、急性冠状动脉综合征（1例，0.2%）、房颤或心房扑动复发需要再次消融（3例，0.7%）。术后100 d内，未观察到冠状动脉空气栓塞、系统性栓塞、封堵器栓塞，无死亡事件发生。各种SAE及Kaplan-Meier事件率见图1和表3。
注：A图示术后24 h内无SAE；B图示术后100 d内无SAE；C图示术后100 d无卒中、TIA和系统性栓塞事件；D图示术后100 d无出血事件。SAE：严重不良事件；TIA：短暂脑缺血发作
术后3个月严重不良事件
术后3个月严重不良事件
| 严重不良事件 | 事件例数 | Kaplan-Meier事件率（%） |
|---|---|---|
| 心包积液-需心包穿刺 | 6 | 1.3 |
| 心包积液-无需心包穿刺 | 2 | 0.4 |
| 卒中 | 5 | 1.2 |
| 系统性栓塞 | 0 | 0 |
| 冠状动脉空气栓塞 | 0 | 0 |
| 封堵器栓塞 | 0 | 0 |
| 血管穿刺并发症（假性动脉瘤和股动静脉瘘） | 5 | 1.2 |
| 出血 | 3 | 0.7 |
| 术后急性左心衰竭/心力衰竭再入院 | 9 | 2.2 |
| 急性冠状动脉综合征 | 1 | 0.2 |
| 需再次消融的房颤/心房扑动复发 | 3 | 0.7 |
| 死亡 | 0 | 0 |
378例患者在术后3个月进行了TEE评估。TEE未发现>3 mm的PDL；79例患者发现<3 mm的PDL，其中30例为新发PDL，39例为持续PDL，10例患者无术后即刻TEE数据；另有19例在术后即刻出现PDL的患者在TEE随访中PDL完全消失。TEE发现1例封堵器表面血栓，2例右心房起搏器导线相关血栓（其中1例术前已存在），1例右心房和上腔静脉连接处血栓（术中行上腔静脉隔离），但这4例患者均未观察到卒中或其他血栓栓塞事件发生。这4例患者均在术后口服低剂量的新型口服抗凝药（达比加群110 mg每日2次或利伐沙班10 mg每日一次），故予以增加新型口服抗凝药剂量（利伐沙班15 mg每日一次）或换用华法林抗凝。TEE随访中，未观察到明显的封堵器移位。45例患者在术后3个月进行心脏CTA评估，7例患者发现左心耳内造影剂充盈。38例患者未进行影像学随访。术后100 d时，76例（16.5%）患者继续服用口服抗凝药物，1例患者（0.2%）因急性冠状动脉综合征接受抗凝+抗血小板治疗，350例（75.9%）患者改用双联抗血小板治疗，18例（3.9%）患者改用单抗血小板药物治疗，3例（0.7%）患者因出血停用抗栓药物，13例（2.8%）患者失访。
本研究纳入了461例房颤"一站式"术式手术患者，为国内较大研究样本。研究的随访结果进一步支持了指南[19,20]中针对房颤"一站式"策略的描述："对卒中的高危房颤人群，在房颤导管消融术中联合左心耳封堵术可能是有价值和具有实践性的"。本研究的结果为这一术式在中国房颤患者中的开展提供了研究依据。
对房颤"一站式"策略的顾虑之一是导管消融术和左心耳封堵术均可能出现严重的围手术期并发症，在单次手术中联合进行导管消融和左心耳封堵术可能增加操作相关的SAE。本研究入选了461例患者，其中需要心包穿刺的心包填塞发生率仅1.3% （6/461 ），与之前报道的单纯导管消融的房颤心包填塞发生率（1.31%）相当[21]。血管穿刺并发症发生率为1.2%（5/461），甚至略低于文献报道的单纯导管消融的血管穿刺并发症（1.47%）发生率[21]。围手术期没有左心房-食管瘘、膈肌损伤、大出血和死亡等其他严重并发症发生。本研究的结果提示，单次手术中，在导管消融的基础上增加左心耳封堵术并不额外增加围手术期主要并发症的发生，与此前一些报道一致[16,17,22,23]。与国外"一站式"手术的短期随访报道相比[13]，本研究入选了更大的患者队列（461例vs. 139例），更高龄的人群（69.4岁vs. 64.1岁），更高比例的持续性／长程持续性房颤（54.7%vs. 30.2% ），更高的HAS-BLED评分（2.2vs. 1.5 ），并进行了更长时间的随访（100 dvs. 30 d），而术后总SAE接近甚至低于上述研究（7.8%vs. 8.7%），因此本研究进一步证实了"一站式"手术在中国人群中的安全性。值得注意的是，与国外"一站式"研究相比，本研究随访期间共观察到较高比例的卒中（5例），其中3例发生于术后30 d内（包括1例围手术期卒中）。术后1个月内卒中相对高发，其可能的原因是：（1）"一站式"手术时间较长，术中和围手术期的抗凝管理相对困难，（2）消融术后的心房顿抑导致左心耳外的血栓形成。此外，术后3个月TEE复查还观察到4例血栓形成事件，其中1例为封堵器表面血栓，另3例则与封堵器无关，包括2例右心房起搏器导线血栓（其中1例术前即存在）和1例上腔静脉和右心房连接处血栓。鉴于左心耳封堵术并不能预防右心系统血栓形成和相关的血栓栓塞事件，因此需要识别右心血栓高危的患者，对这部分患者行左心耳封堵术的获益有待研究。同时，这4例血栓形成的患者术后均口服低剂量新型口服抗凝药（利伐沙班10 mg每日1次或达比加群110 mg、每日2次），提示对高血栓栓塞风险患者术后需增加新型口服抗凝药剂量或采用华法林抗凝。本研究观察到术后急性心力衰竭和心力衰竭再入院共9例。这些患者术前基础心功能较差（NHYA Ⅲ级），均为持续性房颤。"一站式"术中（消融时）较多的液体灌注以及消融后的心房顿抑可能是诱发心力衰竭急性发作的原因。
对"一站式"治疗策略的另一顾虑是，消融后心房（特别是嵴部）水肿和顿抑可能误导封堵器尺寸的选择，从而导致远期PDL和封堵器移位。本研究中，461例患者均成功植入了Watchman左心耳封堵器，高于PROTECT AF （91%）[24]、PREVAIL （95%）[16]和EWOLUTION （98.5%）[25]研究报道的植入成功率。术后3个月的TEE随访中，发现30例新发PDL，但均<3 mm，未发现明显的封堵器移位。因此我们的研究提示，"一站式"手术不会影响左心耳封堵术的即刻封堵效果。消融导致的嵴部水肿可能增加术后新发PDL的发生率，但均未构成"不完全封堵"。对PDL的评估及其对术后SAE的影响尚需远期随访。而对房颤消融而言，通常认为术后3个月为房颤复发评估的"窗口期"，且本研究入选了不同类型的房颤患者（包括阵发性房颤、持续性房颤、首次消融和再次消融），具有较大的异质性，故在3个月随访中并未将"房颤复发"纳入SAE，但将药物不能控制的、需要再次消融的房颤或心房扑动复发列入SAE(3例，0.7%）。"一站式"术后房颤的远期复发率需进一步的长期随访。
本研究入选了部分卒中风险高（CHA2DS2- VASc ≥ 2分）但出血风险低（HAS-BLED ≤ 3分）的患者，这一人群亦是抗凝药物治疗的适宜人群。但真实世界中，相当一部分患者存在依从性差或不耐受长期抗凝的主观原因，如担心出血、拒绝或不按医嘱服药等。流行病学调查显示，中国房颤患者接受抗凝治疗的比例不足10%，而且抗凝治疗3个月后停药率达22%，1年后达44.4%，2年后达60%[20]。抗凝治疗可能的出血风险和患者拒绝／不依从／不耐受长期抗凝治疗等主观因素限制了真实世界中抗凝治疗对房颤卒中的预防价值，因此左心耳封堵术也成为这一人群卒中预防的替代选择。此外，对需长期抗凝的患者而言，与华法林和新型口服抗凝药相比，左心耳封堵术不仅具有更优的成本效益，也具有更低的绝对成本[26]。
本研究存在以下不足：（1）本研究所有患者均植入Watchman封堵器，对基于其他封堵器相关的"一站式"策略的安全性和有效性仍需进一步探讨。（2）目前国外研究已有"一站式"手术的2年随访报道，但样本量小，仅纳入非常少量的华人（中国香港）病例[27]。本研究队列的长期随访正在进行中，有望为"一站式"手术在中国人群中的广泛开展提供依据。（3）"一站式"术式对房颤导管消融的有效性及左心耳封堵术预防卒中的有效性的影响，需要设计更严格的对照试验。
在单次手术中行导管消融联合左心耳封堵术的"一站式"治疗房颤是安全且可行的，同时具有良好的短期有效性。对于长期抗凝禁忌、不耐受或不愿接受长期抗凝的非瓣膜性房颤患者可能从"一站式"治疗中获益。
