冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）的概念由Tambe等^[1]于1972年首次提出，描述了在冠状动脉造影过程中血管管腔无明显阻塞但造影剂充填延迟和血流减慢的一种现象，可累及单支或多支血管。CSF在冠状动脉造影中的检出率为1%~7%，患者多表现为胸痛、胸闷等疑似冠状动脉粥样硬化性心脏病症状^[2]。由于患者冠状动脉无明显狭窄，过去认为CSF是一种良性病变，但近些年的观察性研究显示，CSF与患者的不良预后显著相关，甚至会导致心肌梗死、猝死和其他心血管不良事件^[3,4]。因此，临床上CSF得到了越来越多的重视，在其病理机制、诊断和治疗等多个方面也不断有新的进展，为此，本文对该领域的最新研究进行综述，以期为临床诊疗提供参考。

已有多个观察性研究通过比较CSF患者和冠状动脉血流正常者间的临床资料差异，确定了CSF人群的部分共性特征。多数研究报道CSF多见于男性、吸烟以及体重指数高的患者。Yilmaz等^[5]的研究结果显示，在疑诊冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉造影检查的患者中，CSF人群相比冠状动脉血流速度正常人群的代谢综合征发生率更高，表现为高血糖、高血脂和超重。一项最新纳入124例样本的横断面研究报道CSF患者多是男性、有吸烟和高血压病史，此外患者实验室检查指标有血脂、平均血小板体积等指标升高，心脏超声则表现为舒张功能的轻度减退和整体纵向应变的减小^[6]，这也与Huang等^[7]的研究结果相一致。队列研究显示，约2/3的CSF患者表现为急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛与心肌梗死的比例为9:1 ^[8,9]。其典型表现为反复发作的胸痛，主要发生在休息时，并伴有心电图改变。大多数CSF患者在主要心血管事件方面预后良好，但持续性胸痛发作引起的不适可显著损害其生活质量。此外，多个病例报道指出CSF的临床表现也包括恶性心律失常和猝死^[10,11]。

CSF最初是在冠状动脉造影过程中通过视觉观察来判断，应用心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级来半定量评价冠状动脉血流速度，它反映了造影剂充填冠状动脉血管分支的速度和完整性，TIMI血流分级小于3级可诊断为CSF。尽管TIMI血流分级可粗略比较血流速度，但视觉评估的主观性限制了其临床应用。后来引入了校正TIMI帧数法（corrected TIMI frame count，cTFC）作为冠状动脉血流的客观定量指标，它表示造影剂首次到达远端冠状动脉所需的帧数。由于左前降支（left anterior descending branch，LAD）较左回旋支（left circumflex branch，LCx）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）长，因此将其TIMI帧数除以1.70得到cTFC值^[12]。一般将cTFC>27帧定义为CSF, cTFC有利于标准化评价具体血流速度，已作为诊断CSF的主要指标。

然而，冠状动脉造影是一种有创检查，难以用于临床随访和动态评价。经胸多普勒超声心动图（transthoracic Doppler echocardiography，TTDE）的最新进展使无创显示冠状动脉LAD的血流速度成为可能，TTDE可作为CSF治疗效果监测和长期随访的有效工具^[13]。但是TTDE对操作者的要求较高，稳定性容易受影响，且仅能评价LAD，因此其在CSF诊断中的应用还有待进一步的评价。

近些年，生物标志物研究已筛选到部分对CSF有诊断价值的指标，比如嗜酸性阳离子蛋白诊断CSF的敏感度和特异度分别为73.3%和66.7%^[14]。其他的血清标志物包括细胞游离DNA^[15]、脂蛋白相关磷脂酶A2^[16]、微小RNA(microRNA，miR）-22^[17]、miR-126^[18]、miR- 155^[19]、同型半胱氨酸^[20,21]、Salusin-β^[22]、adropin^[23]、endocan^[24]、碱性磷酸酶^[25]及血栓调节蛋白^[26]等，但这些生物标志物独立诊断的价值有限，未来联合多个指标可能提高其诊断的准确性。此外，应用极速脉搏波技术检测颈动脉弹性则是可以用来评价CSF患者的微循环障碍状态^[27]，也为无创评估CSF患者微循环情况提供了一种方法。

迄今为止，还没有经大规模随机对照试验证实可有效治疗CSF的药物，目前的相关证据主要来自一些具有异质性的小型研究。CSF患者以反复心绞痛发作为特征，导致生活质量的严重降低。传统的用来改善心肌缺血症状的硝酸酯类药物只能扩张直径>200 μm的动脉，对于< 200 μm的动脉功能性阻塞则效果甚微，另一种扩张冠状动脉药物潘生丁则被证实可有效缓解患者症状^[47]。钙离子拮抗剂可能对CSF有一定治疗作用，口服地尔硫卓可改善血流速度和缓解心绞痛^[48]，冠状动脉内注射尼卡地平可部分逆转慢血流现象^[49]。多种其他药物也在CSF人群中显示出治疗价值。他汀类药物似乎对CSF患者有益，部分原因可能是其抗炎特性和对内皮祖细胞的激活^[50,51]。奈比洛尔作为一氧化氮供体和具有内皮依赖性血管舒张作用的β受体阻滞剂已被证明能改善患者症状，缩短QT间期，提高生活质量^[52,53]。替米沙坦能改善CSF患者的内皮功能障碍，减少冠状动脉微血管张力和增加血流灌注^[54]。尼可地尔是近几年研究较多的可改善微血管性心绞痛的药物，兼具开放钾离子通道和类硝酸酯的血管扩张作用，临床研究显示尼可地尔对CSF同样具有治疗效果。Sani等^[55]通过随机对照试验比较了口服尼可地尔或硝酸甘油对CSF患者心绞痛症状的影响，发现尼可地尔可显著减少CSF患者心绞痛的发作频率和降低疼痛程度。Sadamatsu等^[56]比较了CSF患者冠状动脉内注射尼可地尔或硝酸异山梨酯后冠状动脉血流速度的变化，冠状动脉造影显示尼可地尔相比硝酸异山梨酯可显著加快血流速度，表现为TIMI帧数的降低。中药对CSF也有一定治疗作用，本课题组前期动物研究发现，麝香通心滴丸可通过上调组织硫化氢水平显著改善微血管功能障碍^[57]。宁波第一医院开展的临床小样本随机对照研究发现舌下含服麝香通心滴丸可即时加快CSF患者的冠状动脉血流速度^[58,59]。由海军军医大学第二附属医院牵头的麝香通心滴丸改善CSF的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究（注册号ChiCTR-IPR-16008950）也已完成患者的入组，中期分析已显示良好的治疗效果，本研究还会对患者进行较长时间的随访，以明确麝香通心滴丸对CSF的远期疗效和预后的影响。运动康复对CSF的症状改善有积极意义，已有研究指出科学专业的心脏康复运动能明显改善CSF现象，加快冠状动脉血流速度^[60]。

综上所述，CSF并不罕见，且可严重影响患者预后，主要依靠校正TIMI帧数法诊断，其发病机制可能与冠状动脉微循环障碍和内皮功能紊乱等相关，目前尚无经广泛临床证据证实的有效药物，未来需要更多的大型随机对照研究来确定CSF的有效治疗模式。