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全球每年有4%的人群行非心脏手术，在≥ 45岁行非心脏手术的患者中，45%合并多个心血管危险因素，如高血压和高脂血症等，约25%合并动脉粥样硬化性心血管疾病[1]。非心脏手术术后30 d的死亡率为0.5%~2%，主要的死亡原因为主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[2]。非心脏手术术后心肌损伤（myocardial injury after non-cardiac surgery，MINS）和心肌梗死（myocardial infarction，MI）是最常见的心血管并发症[3,4]。
VISION研究是具有里程碑意义的围手术期大规模前瞻性临床研究，该研究纳入了超过36 000例非心脏手术患者，评价术后肌钙蛋白升高对预后的影响，发现术后肌钙蛋白峰值是30 d死亡的独立预测因子[5,6]。这项大型临床试验也提出了MINS的定义。近几年来，一系列大型流行病学研究一直探索MINS的诊断标准，目前MINS定义为非心脏手术术中或术后30 d内由于心肌缺血所致的肌钙蛋白升高[7]。由于缺乏统一的肌钙蛋白的阈值，肌钙蛋白升高定义为肌钙蛋白I或肌钙蛋白T超过参考值上限99%[8]。非心脏手术术后约20%的患者发生MINS[6]。2018年MI的临床定义作出更新:心肌标志物异常升高提示存在急性心肌损伤且有急性心肌缺血的临床证据。其诊断标准为：肌钙蛋白>正常参考值上限99%且有升高或降低，同时符合下列心肌缺血证据之一：（1）缺血症状；（2）心电图动态改变提示心肌缺血；（3）心电图病理性Q波形成；（4）影像学证据显示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；（5）造影或尸检提示冠状动脉内血栓形成[8]。
因此，传统MI的定义拓宽到心肌损伤。不符合MI定义的MINS，其矫正风险比（hazard ratio，HR）=3.20、95%置信区间（confidence interval，CI）为2.37~4.32，以及围手术期MI，其矫正HR=5.04，95%CI为3.56~7.12，都与术后30 d死亡密切相关[6]。此外，2018年Puelacher等[9]发现MINS与非心脏手术术后1年死亡率独立相关（矫正HR=1.48，95% CI为1.07~2.06）。MINS同时也增加患者MI/损伤复发、充血性心力衰竭和严重心律失常等MACE的发生风险[3，6,7]。但目前对MINS的预防及最佳的治疗策略还在探索中。
有多项研究致力于对非心脏手术心脏高风险患者进行危险分层并探讨相应的治疗策略，以改善患者的预后。本文结合最新定义、指南及相关的研究进展对非心脏手术围手术期风险评估以及围手术期包括MINS在内MACE预防策略等方面进行阐述。
心脏并发症的风险与患者相关的因素，如临床合并症，以及手术相关的因素，如是否急诊、手术类型和持续时间等有关。精确的术前评估不但有助于临床医生做出合适的手术治疗决策，也指导预防策略的制定和围手术期监测方法的使用。风险指数、心脏标志物和术前心脏检查都是有价值的风险评估手段。
由于心脏风险评估的复杂性，指南推荐采用多学科团队的分步法评估。美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）指南建议的术前评估系统主要基于以下4个步骤，依次进行评估[10,11]。
活动性或不稳定心脏情况主要包括持续性心肌缺血（如不稳定型心绞痛，急性或近期MI）、失代偿性心力衰竭、严重心律失常，以及症状性心脏瓣膜病[11]。如果存在不稳定心脏情况，应积极治疗心脏疾病，推迟手术。
基于围手术期MACE发生风险，将非心脏手术分为低危（心脏风险< 1%）、中危（心脏风险1%~5%）和高危（心脏风险> 5%）[11]。患者心脏情况稳定且拟行低危手术者不需要进一步评估。
功能储备用代谢当量（metabolic equivalent，MET）表示。行中、高危手术的患者需要评估患者的功能储备。指南建议用<4 MET（爬两层楼梯或短距离跑）表示功能储备能力低。如果患者功能储备<4 MET，或因为心脏或呼吸系统以外的原因，如严重关节炎而不能活动，需要进一步评估心脏情况。患者功能储备能力良好，提示其围手术期发生MACE的风险低，可以行手术治疗[10,11]。
2014年ACC/AHA指南中推荐了3种术前风险评估系统[10]。修正的心脏危险指数（revised cardiac risk index，RCRI）是目前应用最为广泛且易于操作的评分系统，包括6项危险预测因子：（1）高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）；（2）缺血性心脏病；（3）慢性心力衰竭病史；（4）脑血管病史；（5）胰岛素依赖型糖尿病；（6）术前肌酐>176.8 µmol/L，每个预测因子赋值1分。这6项危险因子用来预测主要心血管并发症，如MI、肺水肿、心室颤动或心脏骤停及完全性心脏传导阻滞。0~1分提示发生MACE风险低，≥ 2分则风险升高，需要进一步评估。两种评分系统是美国外科医师学会/国家外科质量改进计划（American College of Surgeons/National Surgical Quality Improvement Program，ACS/NSQIP）量表，一种是MI或心搏骤停（myocardial infarction and cardiac arrest，MICA）风险指数，也称Gupta指数，包括5个预测因子：手术类型、功能储备、肌酐>132.6 µmol/L、ASA分级和年龄，该模型预测准确性较RCRI评分更高。另一种是ACS/NSQIP外科危险计算器，包括患者人口学特征、合并症和手术相关的多个变量，比其他风险预测模型更全面，使用也更复杂，通过在线工具人工输入多个参数来计算。
当今心脏生物标志物是诊断急性心脏事件的不可或缺的因素，如急性心肌梗死和失代偿性心力衰竭。也有大量的研究证据表明，生物标志物在监测及预测MACE方面的重要作用。围手术期心脏生物标志物主要包括与心肌损害相关的肌钙蛋白，以及与心室容量超负荷所致的心肌细胞牵拉相关的B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）和N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT pro-BNP）。
肌钙蛋白是心肌损伤的敏感标志物，缺血性原因（如冠状动脉狭窄、低血压和贫血等）和非缺血性原因（如肺栓塞和脓毒血症）均可导致肌钙蛋白的释放[8]。最近一项临床试验研究表明，行血管手术且术前无症状的高敏肌钙蛋白T升高的患者中，约50%的患者冠状动脉造影证实存在阻塞性冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）[12]。因此，指南建议围手术期患者有心肌缺血症状或体征时应检测肌钙蛋白[10]，同时对于高危患者可考虑术前检测肌钙蛋白[11]。
BNP/NT pro-BNP的阴性预测值在术前评估中具有重要意义[13]，一系列研究及meta分析均表明术前、术后BNP/NT pro-BNP水平与术后30 d及180 d的MACE发生风险增加有关[13,14,15]。术前BNP>92 ng/L、NT pro-BNP>300 ng/L与术后30 d死亡或MI风险显著增加有关。术前BNP/NT pro-BNP水平提高了包括年龄、RCRI ≥ 3、血管手术和急诊手术在内的风险评估模型对术后30 d心血管风险的预测价值[14]。最近，VISION亚组研究也发现术前NT-proBNP水平与术后MACE密切相关[15]。加拿大指南建议65岁以上或45~64岁的有严重心脏病或RCRI>1的患者，术前应监测BNP/NT pro-BNP[16]。
术前检测心脏标志物能否作为围手术期危险分层仍在探讨中。现行指南建议对于心脏并发症高危风险的患者术前评估应考虑心脏标志物[11,16]，但不建议为了危险分层或预防MACE而术前常规检测心脏标志物。
无创的冠状动脉CT造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）在非心脏手术术前评估中的价值尚未得到肯定。一项纳入234例术前行CCTA的研究中，冠状动脉狭窄>50%以及多支病变的患者，术后MACE发生率显著增加[17]。在评价CCTA的meta分析中，冠心病的严重程度与围手术期MACE密切相关[18]，但CCTA可能会高估手术风险[19]，因此在现行的围手术期指南中并未推荐术前CCTA评估。
尽管冠心病是围手术期明确的危险因素，但指南不推荐非心脏手术术前常规行冠状动脉造影检查[10]，围手术期冠状动脉造影的适应证与非手术患者相同[10,11,16]。ESC指南也建议对于行非紧急颈动脉内膜剥脱术且心脏情况稳定的患者可考虑术前行冠状动脉造影评估[11]。对于心脏负荷试验阳性提示心肌缺血的患者也可考虑冠状动脉造影检查，前提是冠状动脉造影可能会改变下一步治疗决策[11]。
围手术期心肌缺血的主要机制为心肌供氧与需氧不平衡所致（2型MI）[8]，因此对于心肌缺血高危的患者，术中预防的主要策略是维持适当的冠状动脉灌注压，并减少心肌耗氧（如控制心室率）[8]。VISION研究发现术中心动过速（心率> 100次/min）和低血压（收缩压<100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）都与术后心肌缺血密切相关[20]。然而目前关于术中血压和心率的有害阈值还没有一致结论，因为可接受的阈值水平主要依赖于患者的临床情况[21]。2019年一项专家共识建议术中应维持收缩压≥ 100 mmHg和平均动脉压≥ 60~70 mmHg[22]。术中高血压通过增加心脏充盈压和室壁应力也可导致心肌缺血，但这方面的临床证据有限[22]。
我们回顾性研究了265例骨科手术术后肌钙蛋白升高的患者发现，仅9.8%的患者有典型的胸痛症状，18.9%发生MI时无任何心肌缺血症状[23]。POISE研究发现，大部分缺血性心脏并发症发生于术后48 h，且常常无症状[24]，而围手术期MI不论是否有临床症状，都显著增加30 d死亡风险[24]。不符合MI诊断标准的MINS同样与30 d死亡率增加显著相关（矫正HR=3.20，95% CI为2.37~4.32）[6]。术后如果不常规监测肌钙蛋白，约90%的MINS患者会被漏诊[6,7,8,9]。因此指南建议对于心血管高危风险的患者应进行细致的临床评估，并严密监测心电图及心脏标志物[10,11]。然而术后是否应常规监测心脏标志物还存在争议。
基于VISION研究的成本-效益分析，将年龄≥ 65岁或45~64岁有动脉粥样硬化性疾病的患者定义为高危患者[25]。我们建议对于高危的患者，术前及术后1、2、3 d可监测肌钙蛋白。一旦发现肌钙蛋白有动态改变，应通过询问病史、体格检查、心电图和超声心动图等检查明确心肌损伤是由于缺血还是非缺血原因所致。对于非缺血原因所致的心肌损伤，应积极治疗原发疾病。若存在心肌缺血，则需要进一步鉴别心肌损伤的可能机制是由于斑块破裂及血栓形成（1型MI）还是心肌供养与需氧不匹配所致（2型MI）。对于1型MI的患者，可考虑心肌血运重建；对于2型MI的患者，研究表明并不能从有创治疗中获益，而应积极纠正心肌供氧与需氧的平衡。实际临床工作中，两种类型的MI有时难以鉴别。此外，对于围手术期心脏并发症由于潜在的致命性出血风险，在有创治疗及抗栓治疗前必须充分考虑出血风险。
围手术期使用合适的心血管药物治疗在减少非心脏手术心血管并发症方面具有一定的意义。
许多患者在行非心脏手术前长期服用抗血小板药物，如阿司匹林。POISE-2研究入选了10 010例年龄≥ 45岁的有心血管疾病或风险、行择期手术的患者，比较围手术期规律服用阿司匹林与安慰剂对结局的影响，发现术前服用阿司匹林并没有显著降低死亡和MI风险（7.0% vs. 7.1%），却与大出血发生率增加相关[26]。但在该研究中只有1/3的患者有明确的血管性疾病，不足5%的患者既往有支架植入病史。随后POISE-2亚组研究中，470例支架植入术超过1年的患者在非心脏手术围手术期使用阿司匹林治疗显著降低了非致死性MI的风险[27]。因此，围手术期抗血小板药物必须在权衡出血和血栓风险的基础上，对特定的缺血风险高于出血风险的人群，抗血小板治疗可能是合理的。对于预期出血不易控制的手术，围手术期可考虑中断阿司匹林的使用[11]。在这种情况下，至少术前3 d应停用阿司匹林（颈动脉内膜剥脱术除外），待手术相关出血风险降低后再恢复阿司匹林的使用[16]。尽管缺血风险大于出血风险的患者适合应用阿司匹林治疗，但指南并未推荐非心脏手术的患者术前常规使用阿司匹林治疗[10]。
MANAGE研究是一项大规模前瞻性安慰剂对照研究，探讨发生MINS的患者使用达比加群是否能预防MACE的发生。该研究发现达比加群110 mg（2次/d）组与安慰剂组相比，MACE发生率显著降低（11% vs. 15%；HR=0.72，95% CI为0.55~0.93）。而主要安全终点（危及生命或重要脏器大出血）的风险两组间差异无统计学意义（3% vs. 4%；HR=0.92，95% CI为0.55~1.53）[28]。但是该试验由于资金缺乏和招募缓慢而提前结束，而且试验药物的中断率约50%，因此抗栓药物治疗结果看似非常受益，但仍需更多的试验去证实和探索积极有效的治疗方案。
他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）是预防心血管疾病的基石。围手术期这些药物停用与否应基于患者的手术和临床情况[10,11]。
围手术期β受体阻滞剂对于降低围手术期风险存在一定优势，但在POISE研究中，8 351例患者随机分为琥珀酸美托洛尔组（100 mg/d）和安慰剂组，于术前4 h启动并持续了30 d。美托洛尔组围手术期非致死MACE发生率低于对照组（5.8% vs. 6.9%，P=0.04），但围手术期卒中（1.0% vs. 0.5%，P=0.005）和全因死亡率（3.1% vs. 2.3%，P=0.03）却增加[29]。在另一项观察性研究中，940例行血管手术的患者于术前至少1周启动β受体阻滞剂，相比术前短时间内启动β受体阻滞剂的患者，其MACE发生率更低（15% vs. 27%，P<0.001）[30]。因此，指南推荐术前服用β受体阻滞剂者围手术期应继续使用[10]。对于冠心病或合并多个危险因素的患者，围手术期MI风险高的患者可以术前启动β受体阻滞剂，在术前至少1周启动低剂量的β受体阻滞剂，以保证患者的安全性和耐受性，不建议手术当天启动大剂量β受体阻滞剂治疗[10]。
降脂治疗可能与围手术期心血管风险降低有关。在一项回顾性研究[31]中，204 885例患者行非心脏手术，手术期间降脂治疗与住院期间死亡率减低有关[2.1% vs. 3.1；矫正比值比（odds ratio，OR）=0.62，95%CI为0.58~0.67]。另一项试验纳入648例未接受他汀类药物治疗的有心血管疾病的患者（约占25%）以及有多个危险因素的患者（约占75%），在非心脏手术前18 h服用大剂量阿托伐他汀或安慰剂，并持续到术后7 d，阿托伐他汀并没有降低主要心血管并发症（16.6% vs.18.7%，P=0.46）[32]。尽管汇集多个随机试验的meta分析的结论不完全一致，但他汀类药物的降脂作用及其多效性对于血管手术患者可能具有保护作用。指南建议长期服用他汀类药物治疗的患者在围手术期应继续他汀类药物的使用[10,11]，血管外科手术的患者应在术前开始他汀类药物的治疗[10]。
手术当天启动ACEI/ARB的安全性尚不明确。3项小型随机对照临床试验的荟萃分析发现，围手术期继续服用ACEI/ARB与术中低血压风险增加有关[16]。在纳入4 802例非心脏手术患者的大型观察性研究中，术前中断ACEI/ARB可以降低围手术期低血压风险（23.3% vs. 28.6%），术后30 d MINS、卒中和死亡的复合终点发生率也降低[12.0% vs. 12.9%，矫正相对风险（relative risk， RR）=0.82，95%CI为0.70~0.96][33]。但一项meta分析表明，手术当天中断ACEI/ARB与术中低血压发生率降低有关，但与死亡率无关[34]。由于证据级别低，不同指南对ACEI/ARB的具体推荐不一致。加拿大指南建议在非心脏手术术前24 h中断ACEI/ARB，在术后第2天血流动力学稳定的情况下恢复ACEI/ARB药物的使用[16]。ESC指南建议高血压患者术前暂停ACEI/ARB的治疗，但稳定的心力衰竭和左心收缩功能不全的患者可继续使用[11]。AHA/ACC指南则建议继续应用ACEI/ARB治疗，如果术前中断，术后应尽快恢复[10]。关于ACEI/ARB围手术期的安全性仍有待进一步研究。
冠心病可显著增加围手术期MACE的发生风险。一项评估术前CCTA的meta分析显示，围手术期MACE随着冠心病严重程度而显著增加[18]。但术前常规的冠状动脉血运重建并不能改善围手术期预后。在冠状动脉血运重建预防性试验中，510例拟行血管手术的冠心病患者术前随机分为冠状动脉血运重建组和非血运重建组。尽管该试验排除了左主干病变以及左心室射血分数减低的患者术后30 d MI的发生率和长期（随访2.7年）死亡率并无显著差异[35]。亚组分析无保护的左主干病变的患者术前血运重建改善了患者的预后[36]。因此，对于稳定及无症状的患者，不推荐为了降低围手术期MACE而术前常规预防性血运重建[10,11]。ESC指南建议高危手术的患者如果存在负荷试验诱发的显著的心肌缺血，可以考虑进行预防性血运重建[11]。
围手术期心血管风险评估和管理具有重要的临床意义。预防策略应基于术前对患者危险因素及手术风险的评估。非心脏手术术前应详细询问病史，体格检查，并评估患者的功能储备。对于心脏高风险和高危手术的患者，应加强围手术期管理和监测、优化基础治疗，预防围手术期MACE发生。对于高危的患者，应遵循心血管内科、外科、麻醉科和重症监护等多学科团队所提供的综合意见，制定个体化评估和管理治疗方案，以减少患者围手术期MACE的发生，改善患者的短期及长期预后。
