cTn是一种特异性表达在心肌细胞的结构蛋白复合物，包含cTnI、cTnT和cTnC 3个亚基。当心肌细胞坏死、凋亡、更新、细胞膜通透性改变以及膜泡形成时，肌钙蛋白被释放入血，并能够被高敏感度方法检测到。cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，目前是ACS诊断的首选生物标志物^[3]。近几年，cTn检测技术经历了突飞猛进的发展，高敏感度肌钙蛋白（high-sensitivity cTn，hs-cTn）的应用，也为ACS的快速诊疗临床路径带来了革新^[2,3,4]。基于hs-cTn连续测定的临床路径包括0 h/1 h、0 h/2 h和0 h/3 h 3种：患者在就诊时完成首次hs-cTn检测，结合检测结果及症状发作时间决定是否在1 h、2 h或3 h后进行第2次hs-cTn检测，从而根据连续的hs-cTn检测对患者进行快速的诊断及排除诊断。

大量证据支持将基于hs-cTn连续测定的快速路径应用于ACS的临床诊疗^[4,5,6,7]，其中0 h/1 h路径或0 h/2 h路径被列为Ⅰ级a类推荐^[4]。相对于其他快速路径，0 h/1 h路径在保证诊断敏感度和准确性的前提下，大大提升了诊断效率，缩短了患者在急诊的停留时间，减少了后续不必要的住院和诊疗^[8,9,10,11]。但0 h/1 h路径既需要具有足够诊断准确性的hs-cTn测定方法，也离不开与之配套的完整快速的诊疗平台，且不同节点的界值均有方法学特异度^[4]。因此，在临床应用基于hs-cTn的0 h/1 h路径应当更为谨慎，需要从安全性、可行性和有效性等多方面进行考量。

相较于对检验方法学要求严格的0 h/1 h路径，作为备选的0 h/3 h路径具有更强的临床可行性^[4]。首先，与0 h/1 h路径相比，0 h/3 h路径牺牲了一部分有效性，但安全性得到了有力保障，0 h/1 h路径的阴性预测值近乎100%，而0 h/3 h路径也保持在96%以上，但快速排除比例有所下降^[12,13,14]。另外，基于hs-cTn建立的High-STEACS路径在多项研究中表现出优于0 h/3 h路径并接近0 h/1 h路径的诊断性能^[15,16,17]。另外，如不能保证hs-cTn的测定，将普通敏感度的cTn测定与风险评分相结合组成临床决策路径，也受到近期胸痛诊疗指南的推荐^{[7, 18]}。如将HEART评分与0 h/3 h普通敏感度cTn连续测定联合，其对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和30 d内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的预测敏感度达100%^[19]。

脂肪酸结合蛋白广泛存在于各种组织细胞胞质内，其中H-FABP是心肌细胞中富含的一种小分子可溶性胞浆蛋白质，具有较强的心肌组织特异性，在AMI早期，H-FABP可迅速释放到胞质中，心肌缺血性损伤后0.5~3 h，H-FABP即可在血液中被检测到，6~8 h达到峰值，在24~30 h内恢复正常^[20]。H-FABP在心肌细胞中含量最丰富，但在大脑、肾脏和骨骼组织中也有少量，在急性缺血性卒中和高强度运动时，它的水平亦会增加^[21]。

一项研究^[22]评估了H-FABP是否能在hs-cTn基础上进一步正确识别低风险患者。该研究通过探索H-FABP、hs-cTn和心电图的最佳组合，希望达到最大化识别低风险患者的同时保持诊断敏感度的目标。研究发现，以3.0 μg/L作为H-FABP的诊断阈值与hs-cTn和心电图进行组合，可达到98%的诊断敏感度，而MACE发生率不足1%，达到目前临床指南能接受的程度^[22]。但是，近期两项荟萃分析^[23,24]分别纳入了22项研究共计6 602例患者和8项研究共计3 395例患者，表明H-FABP相对于hs-cTn的诊断准确性增加并不显著，其临床意义尚存争议，在实践中进一步应用推广仍需更多高质量证据支持。

cMyo-C在心脏中特异性表达，是心肌细胞粗肌丝结构的主要组成部分，具有很高的心肌特异性。更重要的是，心肌损伤的情况下cMyo-C在血液中开始升高的时间比cTn更早，速度和早期幅度比cTn更大^[25]。

一项研究纳入了High-STEACS队列中174例在症状发作3 h以内就诊的患者，回顾性地分析了患者基线、3 h和6~12 h的cMyo-C以及hs-cTn水平。该研究发现AMI患者基线cMyo-C与hs-cTn比值明显高于患者晚期水平，也明显高于对照组患者的同期水平^[26]。另一项回顾性研究从APACE注册队列中纳入了1 954例疑似AMI的患者，cMyo-C的受试者操作特性曲线下面积（area under the receiver-operating characteristic curve，AUC）优于普通敏感度的cTn。将cMyo-C分别与hs-cTnT或普通敏感度的cTn联合使用，AUC均有明显提升（cMyo-C与hs-cTnT的AUC为0.927~0.931，P<0.000 1；cMyo-C与普通敏感度cTn的AUC为0.909~0.926， P=0.003 ）。这提示我们cMyo-C与cTn联合应用，可能提升AMI的诊断效率，尤其是症状发作早期的患者，但其实际诊断价值仍需更多循证医学证据支持^[27]。

Lp-PLA2是由动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞等分泌，在人体中，超过80%的Lp-PLA2与低密度脂蛋白颗粒结合，并被发现在易损和破裂斑块的巨噬细胞附近大量聚集。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白中的氧化磷脂，生成脂类促炎物质，进而参与内皮细胞死亡，内皮功能异常，刺激黏附因子和细胞因子的产生等多种生物学效应。因此，Lp-PLA2在动脉粥样硬化斑块的形成中发挥了关键作用^[28]。

一项研究利用血管内超声观察ACS患者介入术后非罪犯病变斑块的自然演变^[29]。该项腔内影像学研究发现，与基线时相比，6个月时非罪犯病变的斑块体积缩减与Lp-PLA2水平的降低直接相关。这提示我们可以通过测定Lp-PLA2水平来评估ACS患者的斑块负荷及稳定性，进而对后期的MACE等临床结局进行预测。但Circulation发表的一项研究发现基线的Lp-PLA2水平与16个月内的临床结局并没有显著的关系^[30]，因此，Lp-PLA2水平与心血管时间的因果关系需要更进一步的研究证明。

MPO由多形核白细胞、中性粒细胞和单核细胞产生，常在炎症条件下释放，能激活基质金属蛋白酶，诱导低密度脂蛋白的氧化修饰，被认为是促进动脉粥样硬化形成的关键因子，与心血管疾病风险密切相关^[31]。

一项在1 090例ACS患者完成的研究中发现，MPO水平虽然与cTn、C反应蛋白和心电图ST段改变等传统风险预测因子不直接关联，但高水平的MPO患者发生MACE的风险是低水平患者的2.25倍，在低cTn水平的患者中MPO能有效地对患者进行更进一步的风险分层^[32]。更具临床意义的是，有研究证明在胸痛症状发作16 h内MPO的水平变化具有较强的诊断和预后价值，并且能够避免一部分单独使用cTn时的漏诊^[33]。因此MPO可作为cTn的有力补充，在ACS患者的诊断和风险分层中起到重要作用。

GDF-15以前被称为巨噬细胞抑制因子1，是细胞因子超家族转化生长因子-β的成员，由活化的巨噬细胞表达，与组织缺血及细胞氧化应激相关^[34]。

FRISC-Ⅱ研究^[35]中发现，在随机分组的NSTEMI患者中，GDF-15可有效预测药物治疗组的死亡或复发AMI，但未表现出对有创介入组患者的预测能力，这表明GDF-15可对ACS患者的自然临床进程进行评估，更重要的是GDF-15可辅助ACS，尤其是NSTEACS患者早期诊疗策略的制定，而这类患者的早期诊疗策略的选择对改善患者的临床预后至关重要。然而，GDF-15对ACS的特异度并不强，在泌尿系统及消化系统等多种恶性肿瘤中均有升高。

copeptin是精氨酸加压素原C末端的一部分，它和精氨酸加压素、神经垂体素运载蛋白Ⅱ共同组成前精氨酸加压素原，被认为是下丘脑-垂体-肾上腺激活的新标志，并且其较为稳定，在血浆中的半衰期为数天，而精氨酸加压素的半衰期为5~20 min。因此copeptin可替代精氨酸加压素作为预测心血管疾病预后的可靠生物标志物^[36]。

有研究发现，相对于copeptin水平在最低四分位数部分的患者，copeptin水平在最高四分位数的患者心血管疾病的死亡风险增加70%，并且在糖尿病和非糖尿病患者中均可预测患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病进展。亦有研究发现心肌梗死患者的copeptin水平显著升高，但升高的copeptin并非来自心脏。因此，copeptin在ACS诊断及预后评估中的临床应用，尤其是其特异度仍需进一步研究。