总结急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中无复流合并术后上消化道出血患者的防治过程，并结合文献总结救治经验。
患者男性，45岁，因"反复胸痛2周，加重12 h"于2021年8月19日在解放军南部战区总医院心血管内科就诊。患者心电图及心肌肌钙蛋白I均无动态变化，结合患者胸痛特点决定行急诊冠状动脉造影，发现左前降支开口处99%狭窄，PCI术中冠状动脉内反复使用腺苷及替罗非班，有效防治了无复流，手术顺利。术后第二天患者突发黑便及贫血，胃镜提示十二指肠球部溃疡，权衡出血和缺血风险后决定保留双联抗血小板药物治疗，将阿司匹林更换为吲哚布芬，消化道出血得到有效控制。经过7 d治疗，患者好转出院，出院1个月后随访血红蛋白112 g/L，无主要心血管不良事件发生，继续服用质子泵抑制剂药物及双联抗血小板药物等。
检索PubMed、中国知网和万方数据库。检索的英文关键词包括"PCI" "no-reflow phenomenon" "platelet aggregation inhibitors"及"gastrointestinal bleeding" ，检索的中文关键词包括"经皮冠状动脉介入治疗" "无复流" "血小板聚集抑制剂"及"消化道出血" 。检索年限截至2021年11月30日。共检出符合标准的文献154篇，经进一步筛选标题及摘要获得关于急诊PCI术中无复流的病例报告及系统回顾共20篇。
不典型缺血性胸痛的快速识别须结合症状发作特点，同时严格按胸痛中心流程规范诊治；急诊PCI应预防无复流的发生，腺苷和替罗非班均可从不同的方面减少无复流的发生；PCI合并消化道出血应权衡利弊决定双联抗血小板策略，吲哚布芬等出血风险低的抗血小板药物是阿司匹林的替代选择。
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急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）因可快速缓解急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者心肌缺血症状，降低患者死亡率，改善患者预后，目前已被广泛应用于临床。然而，急诊PCI并发症在临床并不少见，部分影响了患者的预后，严重者可导致患者死亡。常见的并发症部分与PCI操作相关，如无复流、支架内血栓、冠状动脉夹层或穿孔及围手术期心肌梗死；部分与药物相关，如出血及造影剂肾病。其中无复流在急诊PCI术中是较为常见的并发症，已有诸多的研究表明无复流的发生率从5%到50%不等[1,2]。无复流可增加患者心力衰竭、心源性休克甚至心脏破裂的发生率[3,4]。因此，积极预防和治疗无复流现象有着十分重要的意义。
由于ACS患者行PCI时需应用双联甚至三联抗血小板药物以及抗凝药物等，出血成为PCI医师不得不面对的并发症。研究显示，ACS患者院内30 d大出血发生率为3.0%~8.3%[5]。国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者围手术期出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）分型≥3型的出血发生率为6.4%[6] ，PCI术后大出血可增加短期与长期死亡率[7]。
本文报道1例不典型高危胸痛患者急诊PCI过程中发生无复流，术后发生上消化道出血，结合文献探讨急诊PCI中无复流高危人群如何做好防治，出现消化道出血后抗栓药物如何取舍，以期对临床治疗提供经验。
患者男性，45岁，因"胸痛2周，加重12 h"于2021年8月19日9: 00送入解放军南部战区总医院心血管内科。患者2021年8月5日20: 00步行时突然出现胸骨中下段压榨样疼痛，范围约一巴掌大小，伴胸闷、气短、四肢乏力，持续约5 min，休息后缓解。此后间断发作，未就诊。8月18日21: 00劳累后症状再发，性质同前，持续不能缓解，次日9: 00来院诊治。
患者10年前曾于外院诊断为"胃溃疡"，间断服用"奥美拉唑"，未规范诊治。吸烟史：10支/d，25年。无饮酒史。父母及兄弟有高血压病史，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查：体温36.5 ℃，脉搏66次/min，呼吸16次/min，血压130/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5 cm，心率66次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；上腹部无压痛；双下肢无水肿。四肢肌力检查正常，肌张力正常。
入院即刻行心电图检查（图1），无ST-T段改变，因仍有胸痛症状，立即给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，症状未缓解，15 min后复查心电图（图2），除V1、V2导联T波轻微倒置外，其余无明显改变。床旁肌钙蛋白I<0.1 μg/L（正常参考值0.1 μg/L）。因患者近期胸痛发作符合不稳定型心绞痛特点，患者血压及心率均正常，双侧血压对称，可初步排除主动脉夹层；上腹部无压痛及反跳痛，无贫血貌，可初步排除消化系统急性病变，因此考虑诊断为不稳定型心绞痛。
立即给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，考虑因既往有胃溃疡史，未选择替格瑞洛，氯吡格雷也没有给予600 mg负荷剂量。患者用药后症状未缓解，参照2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征指南》，患者危险分层为极高危组[8]，应在2 h内行PCI，拟立即行冠状动脉造影术，患者Crusade评分为2分[9] ，出血风险为极低危组，术中拟使用普通肝素抗凝。
冠状动脉为右冠优势型，左主干粗大，发现左前降支开口99%局限偏心性狭窄（图3），前降支供血范围广，绕过心尖部，心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级，但血流偏慢，其余冠状动脉未见动脉硬化及狭窄。为排除痉挛，立即给予硝酸甘油200 μg于冠状动脉内注射，可见左前降支血流较前改善，直径较前变粗，但开口部位狭窄仍为99%，考虑为固定性狭窄。
使用美敦力EBU 3.5指引导管及经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）球囊，球囊大小为2.5 mm×20.0 mm，以14 atm（1 atm=101.325 kPa）预扩张病变血管，然后采用3.0 mm×10.0 mm切割球囊以10 atm切割病变血管。因患者为ACS且斑块负荷重，血管直径粗，加之造影时血流偏慢，考虑该患者为无复流发生高危人群，故没有立即进行造影，而是先预防无复流的发生。因患者负荷双联抗血小板药物时间距离PCI时间较短，故冠状动脉内注射替罗非班10 ml，复查造影提示TIMI血流3级，拟植入4.0 mm×25.0 mm药物涂层支架，左前降支开口精确定位，释放压力14 atm，撤出球囊"冒烟"，提示支架以远发生无复流（图4），立即给予腺苷200 μg于冠状动脉内注射，复查造影提示血流显著改善，TIMI血流3级，但支架近段膨胀不全，送入5.0 mm×10.0 mm半顺应性球囊扩张支架近段，扩张压力为16 atm。因球囊在高压下扩张，为预防无复流发生，冠状动脉内再次给予腺苷200 μg，前后位（anterior-posterior，AP ） 30°造影提示左前降支血流正常，但支架远段局部膨胀不良，送入4.0 mm×15.0 mm半顺应性球囊送以18 atm扩张，撤出球囊，在最终造影前为预防无复流，冠状动脉内先后给予硝酸甘油200 μg及腺苷200 μg，造影提示支架形态良好（图5），TIMI血流3级，结束手术，术中出血量约10 ml。
术后安全返回病房，患者无不适，生命体征平稳。药物治疗方案：阿司匹林（0.1 g，1次/晚）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）双联抗血小板治疗，阿托伐他汀20 mg （1次/晚）+依折麦布（10 mg, 1次/d）联合调脂，美托洛尔缓释片（47.5 mg，1次/d）+贝那普利（5 mg, 1次/d）二级预防，雷贝拉唑钠肠溶胶囊（20 mg，1次/d）抑酸护胃。危险因素筛查：糖耐量检查及糖化血红蛋白检测排除了糖尿病。
手术次日16: 00患者突发黑便，询问患者无任何不适，精神食欲佳。查体：血压115/80 mmHg，脉搏78次/min，上腹部无压痛及反跳痛。急查大便常规，结果提示潜血弱阳性（±），再次送检，结果提示潜血（+），考虑存在消化道出血可能。立即调整治疗方案：停用雷贝拉唑，改为泮托拉唑注射液40 mg（静脉滴注1次/8 h）+康复新液（10 ml, 3次/d），密切观察病情变化，并急查血常规，结果提示血红细胞3.66×1012/L，血红蛋白108 g/L，与术前对照，发现血红蛋白下降明显（入院时为151 g/L），下降幅度达43 g/L。根据BARC出血分型为3a型[10]，属于严重出血，再次询问患者临床，仍无腹痛、腹胀，亦无头晕、出汗，查体发现血压、心率无变化，上腹部仍无压痛及反跳痛，故立即调整双联抗血小板方案。根据我国专家共识，严重出血（如BARC出血分型≥3型）患者应考虑减少药物种类及剂量[11]，但对于血栓事件高风险的患者应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留双联抗血小板药物治疗。结合该患者临床情况，考虑其属于血栓高危患者，主要原因为：患者为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征；出血时间为PCI术后24 h；术中曾发生无复流现象，重要的是该患者一旦发生支架内血栓，可能带来严重心血管不良事件。因此最终选择保留双联抗血小板药物治疗，当晚停用阿司匹林1次，将阿司匹林（0.1 g, 1次/晚）直接替换为吲哚布芬（0.1 g，2次/d）。同时禁食，静脉补充营养，将泮托拉唑静脉滴注由1次/8 h改为1次/6 h，同时严密监测患者心率和血压，每天复查血常规及大便常规，准备胃镜检查。复查血红蛋白，第2天为106 g/L，第3天为105 g/L，第4天为108 g/L，维持稳定。连续监测大便常规，大便逐渐成形，颜色由黑变黄，大便常规潜血也逐步变为弱阳性。胃镜检查提示十二指肠球部溃疡，但未见活动性出血（图6）。
1周后患者出院，继续采用氯吡格雷和吲哚布芬双联抗血小板治疗，PreciseDAPT评分>25分，拟6个月后改为单抗，消化内科门诊幽门螺旋杆菌检测阴性。1个月后门诊复查血红蛋白为112 g/L。患者诊治时间轴见表1。
患者诊治时间轴
患者诊治时间轴
| 时间 | 事件 |
|---|---|
| 入院2周前 | 患者出现走路后胸痛，休息后可缓解，持续时间5 min，未就诊，2周内类似症状反复发作 |
| 入院12 h前 | 患者劳累后出现持续性胸痛，伴胸闷乏力，症状持续不缓解，遂就诊于解放军南部战区总医院心血管内科 |
| 入院第1天 | 当天9∶00 AM就诊，仍有症状，心电图检查及肌钙蛋白I均无异常，急诊冠状动脉造影提示左前降支开口99%狭窄，考虑患者为无复流高危人群，术中充分药物处理，血流良好，手术顺利结束 |
| 入院第2天 | 4∶00 PM解出黑便，急查大便及血常规，提示潜血（+），血红细胞3.66×1012/L，血红蛋白108 g/L，BARC分型为3a型，反复分析和权衡决定保持双联抗血小板治疗，阿司匹林更换为吲哚布芬，加强护胃、禁食等，患者出血逐步控制，趋于稳定 |
| 入院第8天 | 患者行胃镜检查，提示十二指肠球部溃疡，出血已停止。第8天出院，口服双联抗血小板及护胃等药物 |
| 出院1个月 | 1个月后随访患者无不适主诉，复查血常规血红蛋白为112 g/L，不同意复查胃镜，继续服用目前药物随诊 |
注：BARC，出血学术研究会
检索PubMed、中国知网和万方数据库。检索的英文关键词包括"PCI" "no-reflow phenomenon" "platelet aggregation inhibitors"及"gastrointestinal bleeding" ，检索的中文关键词包括"经皮冠状动脉介入治疗" "无复流" "血小板聚集抑制剂"及"消化道出血" 。检索年限截至2021年11月30日。共检出符合标准的文献154篇，经进一步筛选标题及摘要获得关于急诊PCI术中无复流的病例报告及系统回顾共20篇。分别对急诊PCI无复流的发病机制、高危无复流的预判和PCI合并消化道出血的发生原因、危害以及抗栓药物的选择进行总结及分析。总结急诊PCI过程中无复流的防治和合并消化道出血的精准抗血小板药物选择策略。
急性胸痛患者就诊时除完成首份心电图外，必须重视患者症状及体征，同时结合必要的体格检查，这对于快速鉴别诊断具有极其重要的意义，而不应将诊断及鉴别诊断全部依靠辅助检查和化验。本病例就诊首份心电图及15 min复查心电图均未发现有意义的阳性结果，同时急查肌钙蛋白I也是阴性。然而患者持续胸痛，我们一方面严格遵照指南，执行胸痛中心诊治流程，另一方面分析患者胸痛特点，均为劳累诱发，休息后缓解，符合典型的心绞痛表现，给诊断提供了重要线索，但也注意到患者既往有"胃溃疡"病史，必须进行鉴别诊断。患者体格检查时须重点观察有无贫血貌及腹部体征，结合患者近期无黑便史，因此最终考虑该患者为缺血性胸痛的可能性大，但是冠状动脉造影做不做、何时做，应严格执行指南和流程。因该病例经过药物治疗后症状仍不能缓解，按照指南危险分层归为极高危组[8]，应在2 h内完成PCI。整个胸痛的诊治过程做到了快速高效、合理规范。
无复流现象在急诊PCI术中是较常见的一种并发症，如果处理不当，严重影响患者临床预后。目前普遍认为其病理基础为冠状动脉微循环障碍[12]。发病机制包括个体易感性、缺血损伤、再灌注损伤、微循环栓塞和痉挛。对于无复流，笔者认为主动的预防远比被动处理更重要，不但简化了手术的流程，同时减少了临床并发症的发生。无复流的预防首先需要识别无复流的高危人群。赵映等[13]对843例行急诊PCI的患者分析得出：发病至手术时间、术前TIMI血流分级、血栓负荷程度、病变长度可以作为急诊PCI术后无复流的独立预测因子。本病例发病时间久，术前左前降支血流偏慢，且双联抗血小板药物作用时间较短，斑块负荷重，考虑为无复流高危人群。无复流发生后的处理应根据发生机制的不同选择不同的方法进行综合治疗，没有一种方法或者一种药物能够治疗所有的无复流。处理包括非药物治疗，如血栓抽吸、缺血后适应及辅助循环装置等；药物治疗常用的有：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班。李怀东等[14]发现，对急诊行PCI的STEMI患者术中通过血栓抽吸导管经冠状动脉内注射替罗非班，可显著降低无复流的发生率，但对高出血风险患者使用须谨慎；硝普钠直接产生一氧化氮，具有强大的舒血管作用，冠状动脉内注射50~200 μg可改善无复流；尼可地尔为三磷酸腺苷敏感性钾通道开放剂，可减少无复流的发生；维拉帕米或地尔硫卓抑制钙超载，减少氧自由基等的生成，可改善冠状动脉TIMI血流；腺苷是一种内源性嘌呤核苷，广泛分布于体内，具有血管舒张和类似缺血预适应的心肌保护作用，研究表明STEMI患者冠状动脉内及围手术期静脉给予腺苷均可减少无复流的发生[15]。Grygier等[16]对70例行PCI的STEMI患者进行研究，结果显示腺苷组中TIMI血流和ST段回落大于50%的患者比例均明显高于对照组，但国内腺苷用于急诊PCI无复流防治的报道相对较少。本病例在PCI不同的时间段根据可能发生无复流的不同机制选择了不同的药物，首次无复流可能与血小板未被充分抑制以及冠状动脉的炎性激活状态有关，因此选择替罗非班，再次无复流可能与微循环障碍有关，因此选择了腺苷，一方面因为腺苷作用机制较为全面，通过A1、A2、A3受体扩张冠状动脉微循环、降低心肌耗氧并减少缺血再灌注损伤。Zhang等[17]在急性心肌梗死患者行急诊PCI时，冠状动脉内注射4 mg腺苷到闭塞部位远段，不但得到与阿昔单抗组几乎完全相同的TIMI血流和心肌组织灌注水平，而且术后6个月左心室重构的改善显著优于阿昔单抗组；另一方面是其半衰期较其他几个药物短，冠状动脉内应用半衰期仅10 s，因此可短时间反复使用，但使用时也应注意其不良反应，如窦性停搏、房室传导阻滞和支气管哮喘，不良反应几乎都为一过性，但仍应严密观察，以便及时做出相应处理。
临床上有时将消化道症状误认为是心绞痛，有时心绞痛被误认为是消化道症状，也有时两者同时并存，须进行鉴别诊断。本病例为两者同时并存，因此早期快速识别非常重要。通常PCI术后消化道出血发生率为1%~3%，而急诊PCI术后消化道出血发生率明显增加[18]。本例PCI后1 d发现严重消化道出血，确定是消化道的原因之前排除了其他部位出血以及术中失血过多等可能性。本病例发生消化道出血的原因除了与双联抗血小板药物、术中抗凝和应激等因素有关外，既往消化道溃疡病史是重要的原因，这与既往文献报道一致[19]。此时对于双联抗血小板药物的使用面临选择：停还是不停、全停还是部分停、停多久、何时恢复？此时一定要参照现行指南和共识，进行个体化治疗。首先，判断出血程度，目前比较公认的为BARC评分标准，我国专家共识也依据出血程度对双联抗血小板药物进行了推荐。其次，出血和缺血之间的权衡[20]，如果出血风险高于缺血风险，应该部分甚至全停抗血小板药物；如果缺血风险较高，尤其是支架内血栓形成风险较高患者，应尽量保留双联抗血小板药物。再次，关于抗血小板药物的选择，各种新型抗血小板药物近年来已逐渐应用于临床，对于出血风险高的人群，应选择安全性高且出血不良反应小的抗血小板药物，如在P2Y12抑制剂中氯吡格雷优于替格瑞洛，在TXA2抑制剂中吲哚布芬优于阿司匹林。荟萃分析表明，吲哚布芬对预防缺血性心脑血管疾病患者猝死、心肌梗死和卒中发生率等方面的作用与阿司匹林相当，但总体出血、胃肠道损伤等的发生率则低于阿司匹林[21]。本病例证实了此类患者使用吲哚布芬和氯吡格雷双联抗血小板治疗方案的安全性，为临床提供了使用经验。
临床对于急性胸痛的鉴别诊断应考虑全面并结合流程，急诊无复流的处理重在预防，一旦发生，应根据不同的发生机制使用不同的策略综合处理。PCI合并消化道出血的治疗重在判断，并及时调整抗栓策略，流程必须规范，药物使用应选择出血风险低的抗血小板药物。
