分析慢血流特征在诊断扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）与左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC）中的价值。
选择2021年1至12月在武汉亚洲心脏病医院行冠状动脉造影检查未发现管腔狭窄的胸痛患者，同期行心脏磁共振确诊DCM或LVNC 52例。
冠状动脉造影条件下左前降支（left anterior descending，LAD）心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）帧数除以1.7得到矫正的TIMI血流帧数计数（corrected TIMI frame count，CTFC）。将结果分为快CTFC组（CTFC<23）和慢CTFC组（23≤CTFC<40）两组。
分别计算DCM组和LVNC组患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、过度小梁化心肌的节段数和CTFC，并计算每组患者间隔支支数，连续性计量资料以
±s表示，计数资料以数字或百分比表示，统计学分析采用两独立样本t检验或卡方检验或秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
确诊DCM患者35例，年龄（53.9±10.8）岁，男性31例（88.6%），LVEF为24.1%±8.7%，心肌过度小梁化26例（74.3%），其中5例受累节段大于4个；平均间隔支支数为3.5支，LAD慢血流28例（80%）。LVNC17例，年龄（58.4±10.1）岁，男性9例（52.9%），LVEF为32.3%±16.1%，心肌过度小梁化17例（100%），其中8例受累节段大于4个，平均间隔支支数为6.5支，LAD慢血流2例。2组LVEF差异有统计学意义（t= 2.386，P=0.021），LVNC组LVEF明显高于DCM组；2组间慢血流差异有统计学意义（t=8.423 ，P<0.000 1），DCM组LAD血流明显慢于LVNC组；2组间隔支支数差异有统计学意义（P< 0.05），LVNC组间隔支支数为DCM组间隔支支数的1.9倍。
DCM患者LAD具有慢血流特点，其间隔支支数也明显少于LVNC患者。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，常伴随心肌小梁化。左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC）是因为正常心肌发育异常，小梁化心肌明显增多，而其他诸多疾病也可合并小梁化心肌的增多[1]，临床中诊断该疾病主要依据非致密化心肌厚度与致密化心肌厚度的比值，但该比值受测量者主观因素影响较大，很容易将DCM伴有心肌过度小梁化的病例误诊为LVNC。因此，有必要寻求其他特异性指标。有学者依据心脏MRI特征追踪技术定量评估方法来提高对DCM的诊断准确率[2]，也有学者对两者MRI影像学表现进行分析[3]。本研究从心肌血流的角度分析DCM与LVNC，旨在探讨鉴别两者的重要因素，为临床鉴别诊断提供依据。
回顾性分析2021年1至12月间在武汉亚洲心脏病医院接受心脏MRI检查的连续性病例1 200例。DCM诊断标准[4]：左心室舒张末期内径男性> 55 mm，女性>50 mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%。LVNC的MRI诊断标准[5,6]：病变心肌节段心内膜下心肌肌小梁增多、粗乱呈栅栏样改变，心脏MRI舒张末期帧选择肌小梁最明显的节段测量非致密性心肌和致密心肌的厚度的比值>2.3，且受累节段≥4。心肌慢血流诊断标准[7,8]：冠状动脉造影条件下左前降支（left anterior descending，LAD）心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）帧数除以1.7得到矫正TIMI帧数（corrected TIMI frame count, CTFC），分为2组：快CTFC组（CTFC<23）和慢CTFC组（23≤CTFC<40）。排除标准：图像质量较差无法准确测量的病例，排除心脏瓣膜病、先天性心脏病、高血压心脏病、缺血性心脏病、心肌炎、系统性疾病、肝硬化和酒精性心肌病。
采用Philips Ingenia 1.5T MRI扫描仪，16通道相控阵心脏线圈，胸前导联心电门控技术。采用快速梯度回波序列完成长轴位四腔心和二腔心扫描及左心室短轴位扫描，定位扫描采用平衡快速梯度回波（balanced turbo field echo，BTFE），重复时间（repetition time，TR）2.7 ms，回波时间（echo time，TE）1.4 ms，层厚6 mm，扫描野（field of view，FOV） 450 mm×450 mm；电影序列TR 3.3 ms, TE 1.6 ms，层厚8 mm，FOV 300 mm×300 mm，动态屏气扫描，一个心动周期采集25帧图像。采用高压注射器经肘静脉团注钆双胺注射液，浓度0.1 mmol/kg，流速2.5~4.0 ml/s。采用快速梯度回波序列（TR 2.8 ms，TE 1.4 ms，层厚10 mm，层数3层，FOV 300 mm × 300 mm）获得短轴位首过灌注图像。首过灌注后二次注入钆双胺注射液，于对比剂注射10~15 min后行憋气快速场回波相位敏感反转恢复（phase sensitive inversion recovery-Turbo field echo-Breath hold，SIR-TFE-BH）序列扫描（TR 5.7 ms，TE 2.8 ms，层厚8 mm，FOV 300 mm×300 mm）获得短轴位延迟期图像。
采用Philips IntelliSpace PortalV6.0工作站，测量并计算LVEF、室壁厚度、非致密化心肌和致密化心肌并分析心肌延迟强化特点。
经桡动脉穿刺，采用Judkins法予以检查，使用数字减影平板血管造影机（Philips FD10型），对冠状动脉血管造影图像予以分析。由3名临床经验丰富的专业医师进行独立诊断，以少数服从多数原则或意见不一致时经讨论达成一致，所有患者均采用常规多体位投照。所有患者术前服用常规剂量阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷等抗血小板药物，术中按常规剂量静脉应用肝素，维持活化凝血时间250~350 s。按常规方法行冠状动脉造影术。
采用Philips数字减影平板血管造影机，CTFC< 23定义为快CTFC, 23≤CTFC<40定义为慢CTFC。计算TIMI帧数的起点与终点，确定起点需满足2个条件时且造影剂完全填充冠状动脉左主干起始端：（1）集中射出的造影剂跨越动脉起始端的周径并接触到动脉起始端的周边；（2）看到造影剂的前向运动。将LAD远端的分叉（也称为"鲸鱼尾"分支）作为LAD的标记。计数LAD的TIMI帧数时，选择右前斜位加足位或左前斜位加足位。
采用MedCalc 19.0统计分析软件。连续性计量资料以
±s表示，计数资料以数字或百分比表示，连续性计量资料采用两独立样本的t检验，计数资料采用卡方检验，对样本数小于5的计数资料采用Fisher精确概率法，两组间隔支比较采用秩和检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
DCM和LVNC两组患者主要结果的比较见表1。
扩张型心肌病与心肌致密化不全结果比较
扩张型心肌病与心肌致密化不全结果比较
| 组别 | 例数 | 年龄（岁， ±s） | 男性[例（%）] | LVEF(%） | 小梁化心肌[例（%）] | CTFC |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DCM（n=35） | 35 | 53.9±10.8 | 31（88.6） | 24.1±8.7 | 26（74.3） | 31.1±6.2 |
| LVNC（n=17） | 17 | 58.4±10.1 | 9（52.9） | 32.3±16.1 | 17（100） | 17.7±3.0 |
| t/χ2值 | 1.441 | 8.026 | 2.386 | 5.185 | 8.423 | |
| P值 | 0.155 8 | 0.01 | 0.021 | 0.02 | <0.000 1 |
注：LVEF，左心室射血分数；CTFC，矫正TIMI帧数；DCM，扩张型心肌病；LVNC，左心室致密化不全
两组患者冠状动脉LAD管腔均未见狭窄，其中DCM 35例，LVEF为24.1%±8.7%，心肌局部肌小梁稍增多（图1A），年龄（53.9±10.8）岁，男性31例（88.6%），心肌过度小梁化26例（74.3%，26/35），其中5例受累节段大于3个，间隔支稀疏（图1B），平均间隔支支数为3.5支，28例LAD慢血流；LVNC 17例，LVEF为32.3%±16.1%，左心室弥漫性海绵样心肌（图2A），其中8例受累节段大于4个，平均年龄（58.4±10.1）岁，男性9例（52.9%），间隔支显影良好（图2B），平均间隔支支数为6.5支，2例表现为LAD慢血流。两组LVEF差异有统计学意义（t=2.386， P=0.021），LVNC组LVEF明显高于DCM组；两组间慢血流差异有统计学意义（t=8.423，P<0.000 1），DCM组LAD血流明显慢于LVNC组；经秩和检验，两组间隔支数差异有统计学意义（P<0.05），且LVNC组间隔支支数为DCM间隔支支数的1.9倍。
LVNC与DCM在解剖形态上均可以表现为过度的心肌小梁化，在临床上均可以心力衰竭、恶性心律失常、血栓形成，甚至猝死为主要表现，尽管如此，两者在治疗上存在本质差别，LVNC主要针对并发症的一级和二级预防[9]，而DCM除了对症处理之外，心脏移植是目前的最佳治疗方案。因此，对两者的准确鉴别具有重要的临床价值。
文献报道，通过受累心肌节段数可以鉴别LVNC与DCM[3]，但由于LVNC可能并不是罕见的疾病[1,10]，临床中为了防止过度诊断，主观上倾向于将海绵样心肌节段数大于4的病例归入致密化不全。本次回顾性研究中，DCM 35例，心肌过度小梁化26例，约占74.3%（26/35），其中5例受累节段大于4个，约占14.3%（5/35）；LVNC 17例，左心室心肌呈海绵样改变，其中8例受累节段大于4个，约占47.1%（8/17），LVNC受累节段明显多于DCM （P< 0.05）。尽管依据受累心肌节段有助于鉴别两种疾病，但对于少数受累节段大于4的DCM，仅凭过度小梁化心肌很难与LVNC进行鉴别。本次研究中，就存在两者重叠的现象。因此，很有必要寻找更多的可靠鉴别点。
心肌慢血流现象其实并不少见，在疑似冠心病患者人群中，大约有7%的患者心外膜下冠状动脉正常，但存在慢血流现象[11]，主要原因归因于心肌微循环功能障碍[12,13,14]。研究表明，DCM常伴随心肌弥漫性炎性细胞浸润[15,16]，包括左心室间壁心肌的炎性细胞浸润和反复损伤修复累及微小血管，从而导致间隔支血管稀疏，而LVNC主要累及中部、心尖部左心室侧壁、前壁、下壁，很少累及室间隔，因此，间隔支受累不明显。本次研究进一步证实，DCM患者间隔支稀疏，且LAD血流表现慢血流有28例，约占80.0%；而LVNC间隔支显影良好，LAD慢血流2例，占11.8%，两组间慢血流差异有统计学意义（P<0.000 1）。可见，DCM患者心肌炎性细胞浸润的同时也累及心肌微小血管，导致微小血管的闭塞。因此，是否具备慢血流很可能是鉴别两种疾病的一个重要证据。另外，本次研究中，通过对间隔支的统计还发现，LVNC患者平均间隔支支数为6.5支，而DCM平均间隔支支数为3.5支，两组差异有统计学意义（P<0.05），且前者是后者的1.9倍。因此，通过对LAD心肌血流及间隔支分布情况的评估，对疾病的鉴别诊断可能起到积极作用。
本研究存在局限性，为单中心回顾性、小样本分析，研究结论需要进一步大样本的前瞻性临床研究证实。
综上所述，对于DCM合并过度小梁化患者，依据冠状动脉造影LAD远端分支显影时间以及间隔支疏密情况可作为鉴别诊断要点，当LAD表现为慢血流特点且间隔支稀疏时，倾向于DCM诊断。
