冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion, CTO）的经皮冠状动脉介入治疗（percutanous coronary intervention, PCI）是对术者PCI策略、技巧、技术等诸多方面最全面、苛刻的考验，相对于非CTO病变，CTO PCI的成功率低，并发症发生率高，因此CTO常常被称为"待攻克的堡垒"。近年来，随着器械的进步和术者技术水平的提高，尤其是各种CTO PCI专题活动的开展，激起了很多术者挑战复杂病变的热情。除了参加传统的学术会议外，初学者常常通过各种新媒体手段，向不同术者学习和交流，短时间内获得了大量信息，其手术成功率虽有一定程度的提高，但如果不能对这些碎片化的信息进行认真分析和甄别，有可能会误导初学者，使其陷入误区。中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club，China, CTOCC）自2005年成立之初，就非常重视CTO PCI的规范化操作，俱乐部根据我国术者CTO PCI理念和操作特点的变化先后撰写了CTOCC CTO PCI推荐路径及更新版^[1,2,3]。该推荐路径在很大程度上规范了我国CTO PCI的教学及临床实践。然而，随着CTO PCI在全国范围内的普及，尤其是在基层医院的开展，一些不规范的操作仍时有发生，进一步规范CTO PCI常用技术操作仍是当前亟须解决的一个问题。

为规范CTO病变的操作，中华心血管病杂志（网络版）邀请了CTOCC会员和"老伙计"团队，总结最新研究进展，借助文字与多媒体结合的方式，图文并茂地向读者介绍CTO PCI常用技术的规范操作，希望有助于同行学习和掌握规范的操作。

常见CTO PCI不规范操作包括：（1）忽视CTO PCI适应证；（2）仅重视闭塞病变的解剖结构，忽视患者临床病情及合并症；（3）忽视术前读片和影像学信息的收集，尤其是忽视双侧冠状动脉造影；（4）治疗策略不清晰，策略转换不及时；（5）病例选择不当、器械和技术使用不当；（6）缺乏对复杂、突发局面的应对措施，不知何时终止手术；（7）忽视最优化支架置入技术，忽视血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）的作用；（8）低估、误判或不能及时处理并发症。

CTO PCI操作常见的不规范操作之一就是忽视CTO PCI适应证，盲目开通没有介入治疗适应证的闭塞血管是很多初学者的通病。CTO PCI由于操作难度大，并发症发生率高，因此在进行介入治疗之前术者必须认真分析患者的获益和风险，严格掌握其适应证。CTO血运重建的适应证包括^[4]：（1）患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时；（2）患者无相应症状，但无创性心肌负荷试验（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图和静息/负荷心脏核素检查等）发现存活心肌或较大心肌缺血负荷时。如果患者符合上述适应证，医生应根据患者病情、病变特征及患者意愿，选择内科介入治疗或外科手术。当CTO病变患者无存活心肌证据、心肌缺血负荷较小或闭塞血管支配较小范围心肌时，建议药物治疗^[5]。

仅仅关注闭塞病变的解剖特征，而忽视患者基础病情及是否存在高风险因素（如心功能不全、肾功能不全、高龄、体弱等其他合并症），是很多初学者常见错误。初学者常常会因忽视患者的临床病情及合并症，导致治疗策略制定不合理、预案不足。事实上，患者的临床病情及合并症在很大程度上影响了治疗策略的选择、患者能否耐受复杂的介入治疗技术及围手术期并发症的发生等，因此成熟术者既重视冠状动脉病变，也重视临床病情，对于存在严重合并症的患者，术前应认真分析患者病情，根据其临床病情、病变的解剖特征和准备采用的技术制定合理、安全及可行的治疗策略^[6]。

初学者在进行CTO PCI时，常常不重视术前阅读冠状动脉造影，忽视影像学信息的收集和分析。反之，成熟的术者则会花一定的时间认真阅读患者的冠状动脉造影、冠状动脉计算机体层摄影血管造影术（computed tomography angiography, CTA），尤其是对既往失败的病例则应更加重视影像学信息的收集及分析。高质量双侧冠状动脉造影在CTO PCI中发挥着非常重要的作用，通过双侧冠状动脉造影，术者可以获得下列信息^[7,8]：（1）CTO近端病变解剖特征；（2）CTO远端病变解剖特征；（3）闭塞段长度，有无钙化、迂曲；（4）侧支血管的特征。根据这些信息并结合患者的临床病情，术者可以制定合理可行的治疗策略。另外，双侧冠状动脉造影也可以帮助术者在介入治疗过程中判断导引钢丝的位置，在很大程度上避免并发症的发生。

部分术者进行CTO PCI前，未能对患者病情及病变进行认真分析，致使治疗策略不清晰。制定CTO PCI治疗策略时，切忌纸上谈兵，应根据患者临床情况及病变解剖特征、术者经验、技术特长及导管室器械配备，制定清晰、可行的策略。实施CTO PCI治疗策略时，首选最优方案，并根据手术的实际情况及时进行策略转换和调整，切勿机械呆板、一成不变。及时进行策略转换是提高手术成功率和手术效率的重要决定因素。

部分术者高估自己的技术水平，低估患者的病情和病变，盲目挑战复杂病变。术者在选择病例时，应客观评价自己的技术水平和导管室器械配备，量力而行，尤其是初学者不宜选择过于复杂的病变。对于既往尝试失败或复杂的CTO病变，建议转诊至有经验的术者或中心。

初学者在刚开始CTO PCI时，常常会套用一些非CTO病变的处理方法，而这些方法常常会使CTO PCI陷入困境，甚至导致手术失败。例如进行CTO PCI时，部分术者忽视双侧冠状动脉造影，选用支撑力欠佳的指引导管，使用非CTO PCI专用导引钢丝尝试开通闭塞血管，所有的CTO病变均从较软的锥形头端、亲水多聚物导引钢丝开始尝试（如Fielder XT-R等），导引钢丝头段塑形较大，导引钢丝快速旋转、大幅度前进或后退，以及忽视微导管的作用等。为避免类似情况发生，建议在进行CTO PCI时，应在保证指引导管和靶血管同轴性的同时，尽可能选择支撑力较佳的指引导管，尤其是7 F指引导管。常规进行双侧冠状动脉造影及多角度投照，操控CTO PCI专用导引钢丝时，常规联合使用微导管^[9]。当导引钢丝更替（升级或降级）失败后，术者可以选择的治疗策略包括继续正向介入治疗或转为逆向介入治疗。正向介入治疗技术包括平行导引钢丝技术、正向夹层再入真腔技术（antegrade dissection reentry, ADR）、IVUS指引下的CTO PCI。初学者在使用这些正向介入治疗技术时，常见误区包括：（1）适应证不清晰；（2）技术转换不及时；（3）忽视技术细节。在进行逆向介入治疗时，初学者常见误区包括：（1）适应证掌握不当；（2）器械准备不足；（3）侧支血管选择不当；（4）投照体位不佳；（5）逆向导引钢丝及微导管选择和操作不当；（6）逆向技术单一或转换不及时；（7）反向控制性正向-逆向内膜下寻径技术（controlled antegrade retrograde tracking，CART）操作不当；（8）忽视IVUS作用；（9）忽视操作细节，不能预防和及时处理并发症。这些错误常导致手术效率低下，甚至手术失败。

部分术者在面对困境时无清晰可行的应对方法，很多时候只是反复重复无效的技术。为了避免这种窘境，术者应加强自己的技巧、技术储备，通过多种途径向不同的术者学习，并对其进行认真分析，制定适合自己的操作流程图^[4,10]，术中根据实际情况、病变的解剖结构及导管室器械配备等因素灵活机动地选择最合适的方法。

适时终止手术是成熟术者的标志，不提倡为了片面追求手术成功率，而置患者安全于不顾的"莽夫""站神"。为了减少并发症的发生，当手术时间超过3 h、对比剂超过4倍估算肾小球滤过率，以及射线量超过5 Gy而手术仍毫无进展或成功希望渺茫时，术者应考虑终止本次CTO PCI尝试^{[1, 3,11,12]}。

部分术者在使用各种技术手段开通闭塞病变后，轻视随后支架的置入，认为与导引钢丝操作技术相比，支架置入技术太容易，不太关注如何最优置入支架，成熟的术者应避免这一错误。建议置入支架前认真预处理病变，尤其是高阻力病变，部分病例可能需要高频旋磨、激光等特殊器械；对于累及分叉病变的CTO，应根据解剖结构特征，选择合适的治疗策略。为使介入治疗结果最优化，建议在IVUS指引下选择支架的置入部位、直径和长度^{[13,14,15,16]}。

即便是经验最丰富的术者，也难以完全避免并发症的发生，病变越复杂，其发生并发症的可能性越大，但我们不能以此为借口在手术过程中毫无敬畏，任由并发症发生，成为并发症之王（king of complications, KFC）。尽管目前有很多处理并发症的策略和方法^[17,18]，但预防并发症的发生更为重要，"未雨绸缪"远胜于"亡羊补牢"！术者不仅要努力预防心脏并发症，还要预防非心脏并发症（如放射性皮炎和对比剂急性肾损伤等）。在整个手术过程中，反对为了提高手术效率而忽视技术细节，更反对为了展示某种技术或技巧而忽视适用范围的"炫技"行为！当手术进入胶着状态或陷入困境时，术者一定要保持冷静，避免情绪激动，尤其是避免急于求成的"赌徒"心理。一旦发生并发症，术者应能及时发现并能在最短时间内找出相关原因进行处理，杜绝侥幸心理。

在我国，由于不同地区间介入发展水平不均衡、新型器械普及度不一致，在一定程度上阻碍了CTO PCI的规范化进程。CTO PCI的学习曲线较长，初学者在最初阶段应注重学习CTO PCI基本技术的规范化操作。当掌握了这些技术后，可以在经验丰富的术者指导下逐渐学习ADR技术和逆向介入治疗等复杂技术，在整个CTO PCI学习及临床实践过程中，应注重技术细节，避免策略和技术误区，注重规范和实战，提倡"教练式"培训，杜绝"纸上谈兵"。规范是提高手术成功率和手术效率的基石！