复杂皮肤软组织感染是临床常见疾病，其发生率逐年提高。本文报道了1例67岁的老年女性，因腹部、会阴部皮肤软组织感染入院。入院时病情重，伴有脓毒性休克。感染细菌为革兰阳性球菌，经过达托霉素治疗后患者休克纠正，皮肤及皮肤软组织感染控制，后病情好转出院。
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患者，女性，67岁，主因"腹、会阴大面积肿痛1 d"入院。患者于2017年6月24日4时因"坐骨神经痛"在家中自行中医拔罐后臀部出现青紫、疼痛，伴右下肢轻度活动障碍，后疼痛进行加重就诊于当地医院，诊断为坏死性筋膜炎，为进一步治疗于6月25日转诊于山西大医院重症医学科普外科。既往高血压20年，口服降压药物，血压控制尚可，甲状腺功能减退20年，平素口服优甲乐治疗。
体温39℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血压112/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。会阴部肛门处周围可见30 cm×20 cm大范围青紫，肿胀明显，压之褪色，部分破溃，可见脓液（图1）。实验室检查：白细胞（white blood cell，WBC）4.5×109/L，降钙素原（procalcitonin，PCT）>200 ng/ml，C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）>200 mg/L；凝血酶原时间（prothrombin time，PT）17.8 s，部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）48.2 s，D-二聚体（D-dimer，DD）4515 ng/ml；血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）15 mmol/L，肌酐（serum creatinine，SCr）226.9 μmol/L；丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）37 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate amino transferase，AST）144 IU/L，白蛋白（albumin，ALB）28 g/L，总胆红素（total bilirubin，TBil）27 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBil）20 μmol/L。血气分析：酸碱度（power of hydrogen，pH）7.282，氧分压（pressure of oxygen，PO2）87.1 mmHg，二氧化碳分压（pressure of carbon dioxide，PCO2）37 mmHg，剩余碱（base excess，BE）-9.6 mmol/L，碳酸氢钠（sodium bicarbonate，NaHCO3）17.1 mmol/L，乳酸（lactic acid，Lac）9.8 mmol/L。腹部CT：直肠周围间隙炎性渗出性改变。入院诊断：坏死性筋膜炎，代谢性酸中毒。
入院后完善术前准备，于当日急诊在全麻下行臀部、会阴部、腹壁脓肿切开引流术。术中出现患者血流动力学不稳定，存在脓毒性休克，氧合持续偏差，无法脱离呼吸机，为进一步治疗入重症医学科（intensinve care unti，ICU）。入科后伤口情况见图2。入ICU后给予补液、成分输血、呼吸机辅助呼吸、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、达托霉素联合美罗培南抗感染治疗。后伤口化验提示为表皮葡萄球菌（图3）。
注：申请内容为脓液一般细菌培养＋鉴定＋药敏（脓液）＋一般细菌；MIC为最低抑菌浓度
患者此阶段存在多器官功能障碍综合征（muilti-organ funcitonal disturbance，MODS）、血流动力学不稳定及脓毒性休克。此阶段的治疗重点为积极补液、维持血流动力学稳定，同时给予积极有效的抗感染治疗。皮肤及皮肤软组织感染为临床上常见感染，感染率逐年上升[1]。复杂皮肤软组织感染，常见菌种为葡萄球菌[2]，达托霉素作为一种新型环脂肽类抗菌药物，在体外对绝大多数革兰阳性球菌有快速杀菌活性[3]。2003年，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准达托霉素治疗上述适应证。因此本研究选用了达托霉素进行抗球菌治疗。此外，因感染扩散至腹腔，尚不能排除革兰阴性杆菌感染。考虑患者此时存在脓毒性休克，感染重，因而联合了碳青霉烯类抗菌药物美罗培南抗感染治疗。经过2周积极治疗，患者病情稳定，感染有所控制（图4），体温及感染指标逐渐下降至正常（图5），生命体征基本稳定，撤除呼吸机，自主呼吸尚可，伤口情况尚可，已局限，表面基本干燥。暂停达托霉素，抗杆菌药物降阶梯治疗。
患者感染逐渐控制，无明显全身感染迹象，伤口坏死范围局限，于7月20日由外科医师在全麻下行伤口彻底清创＋负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）（图6）。
2014美国感染病学会（Infectious Disease Society of America，IDSA）实践指南中，皮肤软组织感染的诊断与管理指出：针对与全身中毒症状、疑似坏死性筋膜炎有关的侵入性感染，推荐实施外科会诊方案（强建议，低证据质量），由于病因可以是多细菌（需氧菌和厌氧菌混合感染）或单细菌［A组链球菌、社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染］，因此推荐经验性使用抗生素治疗。顽固性或复发性粒缺伴发热皮肤和皮肤结构感染（skin and skin structure infections，SSTI）患者推荐使用万古霉素或其他革兰阳性活性药物（利奈唑胺、达托霉素、头孢洛林）[1]。拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）指南推荐：抗生素治疗前首先进行及时正确的微生物培养，为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样。早期经验性抗感染治疗应采用覆盖可能致病微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力[2]。
复杂皮肤软组织感染以外科引流为第一位，此外，抗菌药物的使用也必不可少。新的环脂肽类抗生素达托霉素是第一个环脂肽类的抗生素，杀菌快速，对革兰阳性菌感染可快速起效。FDA批准用于治疗由敏感革兰阳性菌引起的复杂皮肤和皮肤结构感染（complex skin and skin structure infections，cSSSI）。有来自于美国的研究报道，达托霉素治疗有效率因研究人群而异，其治疗复杂皮肤软组织感染的有效率为71.5%[7]；达托霉素在美国上市后的疗效分析研究证实，达托霉素对于皮肤软组织感染的临床有效率达96%~98%[7]。Arbeit等[8]通过2项多中心随机对照单盲试验，比较达托霉素与标准疗法（耐酶青霉素类或万古霉素）治疗皮肤软组织感染的有效性和安全性，结果显示两者相当。在治疗成功的患者中，达托霉素组有更多的患者接受了4~7 d的短疗程，差异具有统计学意义（63% vs 33%，P<0.0001）。Owens等[7]一项随机、对照、单盲的Ⅲ期临床试验显示，对于老年（≥65岁）皮肤软组织感染患者，达托霉素的疗效更好。国内研究[9]证实在基本使用推荐剂量的情况下，中国患者使用达托霉素治疗阳性球菌感染的总体临床有效率能够达到70.44%。另外，有研究证实达托霉素可以作为治疗皮肤及软组织感染时的药物遴选之一[10]。
达托霉素安全性良好，不良反应发生率较低，Liu等[11]通过大量实验及对比证实了达托霉素的安全性和有效性。目前达托霉素较常见的不良反应有腹泻、阴道炎、恶心、头痛、头晕、消化不良、皮疹等。极少部分患者可有肌肉疼痛或虚弱的症状，并伴随着磷酸肌酸激酶（creatine phosphate kinase，CPK）升高。本病例报告中，达托霉素对软组织的感染治疗表现出良好的抗菌效果，且起效迅速，治疗中未见有肌酸激酶升高，不良反应少见。但因为是个案报道，尚需进一步积累临床经验。
总之，达托霉素安全有效，可能是治疗复杂皮肤软组织革兰阳性球菌感染的良好选择。
