版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅，光盘如有质量问题，请向编辑部调换
患儿男，10岁4个月，入院22 h前患儿与母亲骑电动车时被大货车撞击并碾压，至腹部和右下肢多处大面积皮肤肌肉组织挫裂伤，经当地医院转送至首都医科大学附属北京儿童医院急诊。入院检查：骨盆CT示右侧髋臼髂骨侧骨折，累及关节面。阴囊超声示左侧阴囊内未探及确切睾丸回声。血常规：血红蛋白：89 g/L，C反应蛋白：74 mg/L，白细胞计数：13.46×109/L，中性细胞比率85.3%，查体示下腹部、右下肢皮肤软组织多处碾压伤，重度组织缺损，股动脉近段离断，缺损长度约8 cm，股静脉起始部暴露，右下肢足背动脉未触及搏动，胫前动脉可触及微弱搏动，患肢皮温较健康肢明显低，右足趾毛细血管充盈试验大于3 s，末端足趾、甲床苍白，患肢缺血症状明显(图1A)。急诊入院诊断：(1)创伤性休克；(2)右侧股动脉离断；(3)左侧睾丸外伤性缺如；(4)骨盆骨折；(5)重度组织缺损。急诊行股动脉探查、肢体清创术。术中精细清除右下肢坏死组织，缝匠肌缺如，股直肌、股外侧肌肌肉缺血坏死，可见近端离断股动脉旋转自行闭塞，管腔内可见深色血栓，远端离断股动脉旋转自行闭塞，可视及搏动，右侧精索暴露，精索结构完整未撕裂，阴囊内可触及睾丸，左侧精索暴露撕裂，未触及睾丸，阴茎包皮自根部脱套翻转，包皮末端淤血肿胀。术中超声示近端左侧睾丸缺如，近端离断股动脉自断段向近心端形成血栓，长度约2 cm，髂动脉自髂外动脉分支处至远端间断血管内膜撕裂形成动脉夹层，断段股动脉远端充盈可未及血栓。结合术中超声，考虑到患儿股动脉缺失较长，直接缝合张力大，决定取大隐静脉游离移植桥接断段股动脉，精细游离远端股动脉断段，可见股深动脉与股动脉联通，充分游离减张断端股动脉，远端股动脉钳夹血管钳，修剪断段至光滑血管面，取栓器自断端置入约15 cm，未探及远端栓子，游离近端断段股动脉，可见腹壁动脉穿支处血管管径增粗，考虑存在动脉夹层，结扎腹壁动脉，修剪断段股动脉至光滑血管面，测量缺损长度约9.5 cm(图1B)。仔细分离股静脉，可见股静脉充盈较差，精细分离大隐静脉长度约10 cm，结扎穿支静脉，标记近心端，行股动脉与游离大隐静脉吻合术，术后可见股动脉远端自大隐静脉瓣膜处通畅，搏动良好，近端充盈较差，行人工心包膜包裹吻合段埋植固定于基底(图1C)。为充分建立股动脉血运，修正外伤引起的髂外动脉夹层，于健侧股动脉置入穿刺造影针至患侧髂总动脉处，动脉显影可见右侧髂外动脉起始段形成动脉夹层，髂外动脉管腔受压狭窄远端闭塞(图1D)，置入5 cm长度血管覆膜支架后造影可见髂外动脉血流通畅(图1E)。设计股内侧邻位皮瓣旋转覆盖暴露的股动静脉处(图1F)，结扎精索，于暴露创面处置入持续负压吸引(vacuum sealing drainage, VSD)装置(图1G)，术后转入儿童重症监护室，给予输注美罗培南、万古霉素抗炎，咪达唑仑、芬太尼泵维镇静镇痛，罂粟碱缓解血管痉挛，低分子肝素钠抗凝，术后12、24、48 h观察患儿患肢足趾血运可，足背动脉搏动有力，测量双侧膝上10 cm、膝下15 cm及踝部腿围与对侧无异，且变化不著，目前患儿仍在积极康复中。
车祸导致的暴力多发伤，除皮肤肌肉软组织受累外，往往合并颅内损伤、骨损伤、闭合腹腔脏器损伤等多发创伤，接诊过程中应仔细排查，及时发现未及生命或重要器官的致病因素，及时修复损伤或延缓病情加重[1]。本例患儿在车祸伤22 h后就诊，且患肢肢体胫前可触及搏动，极易漏诊股动脉损伤情况。在及时发现股动脉损伤后，积极行股动脉断裂大隐静脉移植术和覆膜支架置入术，对挽救患儿患肢起到关键性作用，术中造影可见患儿下肢供血主要依靠髂内动脉与股深动脉解剖变异侧枝循环的建立。血管损伤可分为6型：(1)血管痉挛；(2)血管内膜挫伤或断裂；(3)血管部分断裂；(4)血管完全断裂；(5)外伤性假性动脉瘤形成；(6)动、静脉瘘形成[2,3]。本文患儿股动脉血管完全离断，近端髂外动脉形成外伤性假性动脉瘤。重度组织缺损是指大范围、多层次、涉及重要部位形态和功能的组织缺损[4]。重度组织缺损患者的现场急救应及时运用无菌敷料或清洁被单加压覆盖创面，迅速有效的止血，对于四肢的皮肤软组织缺损并伴活动性出血，可于近心段勒扎止血带，并每隔60 min松开止血带10～15 min，避免肢体因长时间缺血缺氧坏死，但对于肢体活动性出血并发低血容量性休克患者，为抢救生命可延长止血带应用时间[5,6]。对于脱落的软组织应一并回收放置于干燥清洁的塑料袋中，外敷冰块保存，禁止将脱落软组织置入任何药液中，防止组织坏死，并尽快转运至有条件处理的医院[7,8]。重度组织缺损的急救应联合多学科会诊：神经外科、骨科、胸外科、普外科等诊断复合伤，重度组织缺损患者往往因大量的失血以及剧烈的疼痛而发生休克，抢救的首要任务是预防、纠正休克，快速体检后的早期输血和静脉补液，对于重要组织器官的抢救应在建立良好的气道通路、稳定的血液循环以及评估完其他危及生命的复合伤后再考虑修复重建[9]。避免管中窥豹，只见局部不见全身，要充分考虑受伤的原因，是否合并骨折、血管、神经、肌肉、肌腱损伤等，要在排除其他重要组织器官复合伤的前提下再考虑组织修复[10]。
面对污染创面，在稳定患儿生命体征的基础前提下，应积极予以早期清创术，一方面可直接清除感染源，减少细菌入血，降低再发脓毒血症风险，另一方面，可及时有效地阻止活动性出血，避免出现低血容量性休克，并且可直视下评估患儿组织缺损情况，预估评价患者情况，设计Ⅱ期手术方案。本例患儿在修复股动脉后，积极采取肢体清创VSD置入术，及时降低了并发脓毒血症的可能性。对于重度组织缺损早期创面覆盖方法多样，负压辅助创面闭合技术(vacuum assisted closure, VAC)是利用负压技术持续清除创面局部的炎性因子，从而减轻组织水肿，促进肉芽组织生长和创面的愈合，常用于各种急、慢性创面，特别是感染性创面的覆盖，有效地缩短创面Ⅱ期手术的窗口期，住院时间，降低术后并发症的发生率[11,12]。组织工程学的发展让皮肤替代物成为供区有限患者的福音，生物材料暂时覆盖皮肤缺损创面为皮肤软组织生长提供了良好的生物支架，从而促进皮肤生长，与VAC技术共同应用可充分发挥两者优势[13]。本例患儿Ⅱ期拟近期行自体取皮植皮术、异种脱细胞真皮植皮术联合皮肤封闭引流术封闭创面。皮肤扩张术和显微外科技术的发展，为重度组织缺损患儿后期形态功能学重建提供了良好的支持，轴型组织瓣带蒂转移修复术由于其具有独立的血管蒂供血，具有较强的抗感染能力，甚至可以用于感染创面的覆盖和死腔填塞。此外游离皮瓣可连同支配该肌肉的神经一起切取用于重建肢体的动力[14]。随着急救措施的进步和整形修复技术的不断发展，我们将更加有信心的面对重度组织缺损的患者[15]。
