版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅，光盘如有质量问题，请向编辑部调换
患者女性，31岁，职高毕业，银行职员，未婚。因"情绪低落、反复自伤行为3个月"于2018年7月自主入院。自2018年4月起,感到明显的情绪低落、无愉快感，工作任务无法完成。心情特别压抑时，就用刀将手腕割破。食欲不佳、睡眠差，经常有自杀的想法。既往体健，家族史阴性。体格检查：双手腕部有多处陈旧性瘢痕，系刀割和烟蒂烫伤所致。精神状况：神志清，定向力完整，情绪较激动，诉自幼被严格管教，经常感到不幸，并认为父母的关爱只是一种控制。辅助检查：汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分28分，头颅CT、心电图、肝肾功能、血尿常规、电解质、血糖等无明显异常。诊断：抑郁症。予西酞普兰20 mg晨服、阿普唑仑0.4 mg睡前服用。与患者诊断性晤谈：自述幼时性格外向，学习成绩一般。初三时与班上男生早恋，遭到家长反对，便拒绝上学，情绪低落、厌世，休学1年。进入职高后，与多名男生交往，但一直无法与其建立稳定的恋爱关系，觉得自己性取向有问题。有时感到空虚，周围世界有不真实感，用烟头烫自己手腕后才能意识到自己的存在。与患者父母晤谈：诉患者4岁时曾患病毒性脑炎，曾有"左侧小脑液化"后遗症，8岁时复查已无明显病灶。自幼性情急躁、任性，学习成绩一直不理想，记忆力不佳。在学校经常与同学发生冲突，中学后开始谈恋爱，抽烟，酗酒。家境较好，父母关系融洽，性格随和，对患者关爱有加。该患者符合DSM-5边缘型人格障碍（borderline personality disorder，BPD）的诊断标准，故首先以先Young图式问卷短版（Young Schema Questionnaire-Short Form，YSQ-SF）[1]评估患者的情况（表1）。因患者有脑部病变史，自诉记忆力不佳，故以韦氏记忆量表（Wechsler Memory Scale，WMS）进行神经心理评估（表2）。
Young图式问卷短版评分（分）
Young图式问卷短版评分（分）
| 时间 | 情感抑制 | 自我牺牲 | 苛刻标准 | 缺陷/羞耻 | 权利/夸张 | 缺乏自控 | 遗弃/不稳定 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 5.2 | 3.2 | 4.5 | 5.6 | 4.8 | 5.8 | 5.4 |
| 治疗后 | 3.5 | 2.5 | 3.3 | 4.5 | 3.8 | 4.6 | 4.3 |
神经心理评估结果
神经心理评估结果
| 测试 | 得分 | 标准分值 |
|---|---|---|
| 字词配对记忆 | 5 | 7±2 |
| 视觉记忆 | 4 | 7±2 |
| 注意力 | 56 | >70 s |
| 连线实验A | 42 | <45 s |
| 连线实验B | 108 | <98 s |
| 听觉词语学习测验t | 35 | 55.3±6.6 |
| 听觉词语学习测验e | 6 | 14±2.0 |
| 视觉组织测验 | 56 | 41~55 |
| 命名测验 | 52 | 55.86±2.86 |
| 威斯康星卡片分类测CA | 5 | 5.6±1.0 |
| 威斯康星卡片分类测PR | 22 | 13±9.1 |
| 威斯康星卡片分类测FMS | 0 | 0.8±1.3 |
结合患者的临床表现和各项检查结果，诊断为抑郁症、BPD、小脑认知综合征。以图式疗法（Schema therapy，ST）为心理治疗方法，并服用抗抑郁剂及复合维生素B、多奈哌齐片改善认知功能。患者住院3周后出院，门诊继续采用图式疗法每2周1次。3个月后随访HAMD降至12分，自残行为明显减少；半年后随访YSQ-SF提示高分图式均有不同程度的降低（表1）。
BPD患者存在认知功能的缺陷，Schmahmann等率先提出了小脑认知综合征（cerebellum cognitive affective syndrome，CCAS）[2]的概念，CCAS是指小脑失去了协调心理、认知过程的速度及一致性、恰当性的能力，总结其特点为：人格改变、言语困难、空间认知功能障碍及执行功能障碍，且小脑的损伤部位不同会对应不同的临床表现，认知障碍可能独立于运动功能障碍而存在。
BPD属于极难治疗的一类心理疾病，具有高度的异质性，美国心理学会建议将心理疗法作为BPD的首选治疗方法。辨证行为疗法、移情焦点疗法、心智化基础疗法、图示疗法是欧美治疗BPD的主流[3]。2006年Giesen-Bloo发表了设计严密的对照实验，将图式疗法和移情焦点疗法进行对比，并进行了3年的跟踪调查，结果表明，在症状改善、生活质量方面图式疗法均优于移情焦点疗法，这个研究使图式疗法有较好的循证医学支持[4]。
ST的核心概念是早期适应不良图式（Early Maladaptive Schema，EMS），Riso等[5]认为，EMS是人格障碍形成的主要原因，个体在早期建立自我挫败的不良图式来对当前的环境做出消极反应，并在以后的生活中不断重复，从而造成诸多的心理问题。图式疗法的目标是帮助BPD患者识别自己的适应不良，用健康的行为方式取代，促进其图式改变[6]，进而改善现实生活中的应对方式。
治疗师着重选取患者的高分相"情绪不稳定、缺乏自控"相关的图式进行讨论，并通过图式日记让患者对自己的情绪和行为进行观察，帮助其了解自己的图式。治疗第8周左右，患者基本了解了自己的图式和应对风格；第9~12周治疗师和患者共同讨论平时生活中图式被自动激活的事例，并进行概念化。随后进入改变阶段，治疗师先从抚慰性的意象开始，使患者进入图式，并逐渐引入容易引发情绪波动的意象，激活图式，患者学习用健康的方式来反驳"图式"，并继续用图式日记记录自己情绪和行为的变化，通过反复练习使治疗效果巩固并内化，从而使既往回避、屈从或过度补偿的不良应对模式得到循序渐进地改善。
关于BPD的病因，多数的研究认为是遗传和环境因素交互作用的结果[7]。早期研究主要集中在家族聚集性[8]、童年家庭环境[9]、性虐待[10]方面，而Trull建立的BPD模型报道，受虐待经历不是导致BPD的必要因素[11]。本例患者来自一个和睦的家庭，父母无精神病史、无显著的人格偏离，虽然患者自诉父母管教严格，但否认童年有被虐待或性侵犯的经历。把父母的关爱理解为控制和束缚，这一点可能是源于BPD患者的认知倾向，他们容易做极端评价，更关注负面事件和情绪[12]，甚至自传体记忆也会有偏差[13]。
随着神经认知科学的发展，BPD患者的脑区与核团的变化逐渐成为关注热点[14]。目前的研究主要集中在额叶执行功能的损害[15]，并且各研究结果有许多不一致：Dinna等[16]研究显示，BPD患者有非语言执行功能、视觉记忆的明显损害，而Fertuck等[17]的研究结果显示BPD患者的记忆功能损害明显而执行功能并无损害。对该患者认知的评估结果提示：患者的记忆力、注意力、语言能力欠缺而执行功能基本正常，这一结果用额叶病变无法完全解释，基于患者幼时小脑病变的病史，所以考虑与小脑功能障碍有关。
对于小脑功能的研究，既往主要集中在共济和平衡方面，非运动功能近年才逐渐得到关注[18]。研究[19]发现，小脑对认知早期的发展过程起着重要作用，其广泛参与感知觉、记忆、情绪、语言加工等功能的形成；小脑发育异常与孤独症、精神分裂症、小儿癫痫等的情绪症状相关[20]。Stoodley等[21]用fMRI研究言语、记忆等认知过程时发现，受试者的小脑脑地形图均有变化，这证实了小脑在认知过程中确实有重要作用。本患者的情绪不稳定、言语功能和记忆力障碍基本符合小脑认知综合征的特点，可以推测幼时脑炎导致的小脑变性是重要的致病因素。
总之，BPD患者一般是由于抑郁症状住院，经药物治疗后，轴Ι的症状缓解，然而因轴Ⅱ人格障碍未得到识别及有效治疗，患者症状的进步和改善难以维持，自杀风险较高。因此，人格障碍的诊断价值需要逐渐被临床医师所重视。BPD临床症状千差万别，其生物学病变基础也具有高度异质性，并不仅是额叶功能的异常。
