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患者女，40岁，身高160 cm，体质量52 kg，因2 d前无明显诱因出现左下腹部持续性绞痛，于2018年10月19日急诊入院，体温37.7℃，脉搏112次/分，伴稍恶心，无呕吐、放射痛、发热，无腹泻、血便，无尿频、尿痛等症状。1 d前曾在当地社区医院以"急性肠炎"给予抗感染、解痉等治疗，自觉症状有所缓解，次日午间症状再次加重。查体：左下腹压痛（＋）、反跳痛（＋），局部腹肌紧张明显。行腹部CT平扫检查示：结肠走行反位，右半结肠位于左上腹，阑尾增粗伴周围渗出，周围间隙模糊，阑尾最粗约1.7 cm，临近盲肠壁稍增厚；胃腔大部分位于右侧，十二指肠垂直下行，可见Ladd束带；肝脏体积明显增大；脾脏受推挤，位于左侧肾上腺前方（图1,图2,图3）。诊断为"结肠反位，阑尾炎累及盲肠"。血常规检查示：白细胞计数8.81×109/L，中性粒细胞百分比79.5%。综合各项检查结果，诊断为"急性肠旋转不良型左侧阑尾炎"，遂于当夜急诊行腹腔镜下异位阑尾切除术。腔镜探查示盆腔内大量积脓，大网膜覆盖左侧回盲部，乙状结肠位于盆腔右侧，肝左叶明显增大并覆盖脾脏，胆囊仍位于右侧，切除阑尾及网膜组织大小约8.0 cm×6.0 cm×2.5 cm（图4,图5,图6,图7）。
手术过程顺利，次日进食，排气、排便恢复良好。于术后第3日拔出盆腔引流管后出院，术后病理回报：（阑尾）切除标本，阑尾长4 cm，直径0.5~0.8 cm。（1）急性阑尾炎伴周围组织及系膜急性炎；（2）急性腹膜炎。出院时Trocar穿刺口及引流管口无感染征象，血常规无异常。术后1周门诊复查，患者无发热，自觉腹部无明显疼痛，排便正常。查体：脐上及左下腹可见3处Trocar穿刺口瘢痕，愈合好，无红肿渗出。全腹软，无明显压痛及反跳痛，全腹未及明显包块。右下腹听诊肠鸣音正常，4次/分。血常规及肝、肾功能检查未见明显异常。
左侧阑尾炎极其少见，但通常合并有全内脏反位（situs inversus totalis, SIT）或肠旋转不良（midgut malrotation, MM），占93.6%[1]。SIT是指心、肺、横隔、肝、脾及胃肠等内脏的位置呈180°反位，似平常人的镜面像，而循环呼吸及消化功能均正常，此类患者仅占总数的0.01%[2]；MM指中肠胚胎期以肠系膜上动脉为轴发生的肠管旋转出现任何旋转不足、旋转过度、反向旋转或不旋转，从而为后天性发病埋下隐患，成年MM的发病率极低，为0.001%~0.010%[3,4]，基本上呈散发状态，但也有罕见的家族聚集现象[5]。急性阑尾炎中并发MM的比例为0.016%[4]，罗云等[6]报道158例左侧阑尾炎中SIT为120例（75.9%），MM 38例（24.1%）。一项荟萃分析[7]显示，214例左侧阑尾炎的解剖结构异常分类中131例（61.2%）SIT，53例（24.8%）MM，以上提示MM导致的左侧阑尾炎发病率可能较SIT更低。
左侧阑尾炎的术前诊断主要依靠于影像学检查，尤其腹部CT检查可通过观察体内各脏器位置与形态的变异来综合判断，其腹痛位置具有较大变异性，18.4%~31.0%表现为右下腹疼痛[8]，因此单纯依靠腹部查体难以明确诊断。本例患者经术前胸片检查示心脏位于左侧，术前CT检查示胆囊及十二指肠均位于右侧，脾脏位于左侧；术中腹腔镜探查示胆囊位置与脾脏位置与影像学检查相符，回盲部位于左侧而乙状结肠位于右侧，故考虑患者为肠旋转不良型左侧阑尾炎。
腹腔镜手术或开腹探查手术是治疗左侧阑尾炎的主要方式。由于术前已考虑为左侧阑尾炎，故腔镜Trocar放置位置为常规位置的镜像旋转，脐上置10 mm Trocar，右侧腹壁及右下腹壁分别置入5 mm及12 mm Trocar，为方便右手操作以he-mo-lock夹夹闭阑尾根部，右下腹麦氏点所置Trocar为12 mm，其他手术操作过程与常规腹腔镜下阑尾切除术无异。
此病例可充分体现腹腔镜阑尾切除术优势所在：相对于传统麦氏切口阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术具有视野广阔的特点，不易漏诊。此患者如行开腹手术，由于回盲部位置较高，反麦氏切口操作可能较困难，左侧探查口或正中切口则创面较大，影响术后恢复及美观。患者经腹腔镜阑尾切除手术后，腹痛及发热症状缓解，术后1周复查时Trocar穿刺口愈合良好，肠蠕动功能恢复良好。
