选择2005年3月至2011年3月本校2006至2012届临床医学专业接受综合改进"儿科液体疗法"授课方式的学生为研究对象。

针对传统教学方法导致学生在制定中度脱水患儿静脉补液方案时存在的以上代表性问题，综合改进的"儿科液体疗法"的教学法采用案例教学，小组讨论，以问题为基础的学习(problem－based learning, PBL)^[3]法，点面结合法，简明教学法，执果溯因法，传统讲授法联合启发引导法等，对"儿科液体疗法"的授课内容及方式进行以下改进：①教授"腹泻病"内容时，不同时教授"儿科静脉补液"内容；教授"小儿液体平衡特点和液体疗法"内容时，不同时教授"儿科液体疗法"内容^[4]。充分利用临床提供的"标准化患者"(standardized patient, SP)^[5]进行问诊内容及技巧的讲解。因为在有关"儿科病历书写"内容的讲解时，已对学生进行相关培训，所以学生对此环节的掌握应不会太困难。在问诊环节，可启发学生回顾"小儿液体平衡的特点、中度脱水的临床特点、脱水性质的判断、水电酸碱平衡状态的评估"等方面内容。最后，采取标准化病例幻灯演示及小组讨论(每组4～6人)方式，进行病史采集重点，入院查体项目、实验室检查及特殊检查项目制定，初步诊断结果的提出等内容的讲授。

改进后的"儿科液体疗法"的授课内容较为简明，学生可于相对短的时间内建立中度脱水患儿的补液大框架(面)。然后再就大框架的某一部分内容(点)进行扩展讲授，点面结合可避免按顺序详述，使学生无法形成清晰整体框架的传统教学弊病。本授课方式为学生构建的补液大框架与教科书的"生理需要量、补充累积损失量、补充继续丢失量"^[4]顺序不同，但具体内容不变^[4]。其中涉及的"儿科液体疗法"对不同类型中度脱水患儿的补液方案包括以下几方面内容。①循环不良：等张含钠液的静脉输入剂量为20 mL/kg，输入时间为30 min。②代谢性酸中毒：拟补充5%NaHCO₃(mL)＝－BE×0.5×患儿体重(kg)[BE表示：剩余碱(base excess)]，首先静脉输注上述计算量的1/2。③补充累积损失液体量：静脉输注总量为(500～1000)mL(从患儿的临床表现推测脱水程度)，补液速率设定为：补充累积损失液体量于8 h内完成。补液张力设定为：2/3张含钠液。④针对中度脱水患儿补充继续丢失液体量及生理所需液体量为1次/8 h，总量为500 mL，8 h内完成，静脉输注约1/3张含钠液。8 h内完成累积损失量的补充后，应继续评价患儿液体的继续丢失量及生理需要量。若患儿之前8 h吐、泻丢失液体量约为200 mL，则采用1/2张液体补充；若目前患儿仍然完全拒食、拒水，而8 h的生理需要液量约为30 mL/kg，则采用1/4张液体补充^[4]。因此，共计应补充500 mL约1/3张含钠液。⑤注意补K^＋：在补液同时应补充小于0.3% KCl溶液。

对"儿科液体疗法"的具体知识点讲授的改进包括：①张力液体配制：以最常用1/2张含钠液为例^[4]讲授。生理盐水是等张溶液(溶液中电解质所产生晶体渗透压与血浆晶体渗透压相等)，Na^＋/Cl^－为1∶1，其Cl^－浓度远高于血浆中的Cl^－浓度(154 mmol/L vs. 103 mmol/L)，若大量或长期静脉输注，可导致高Cl^－性酸中毒，尤其在儿童排酸能力差或肾功能不佳时^[6]。为了使补充溶液的Na^＋/Cl^－接近血浆的3∶2，应选用2份等张0.9%生理盐水＋1份等张1.4%NaHCO₃(2 NaCl＋1 NaHCO₃)，这也是"2∶1等张含钠液"的"2∶1"含义。若要配制1/2张含钠液，则再向该等张溶液中加入等量的无张力5%葡萄糖溶液。0.9%生理盐水33 mL＋5%葡萄糖溶液50 mL＋1.4%NaHCO₃溶液17 mL，即为3∶2∶1含钠液^[7]。为配制方便，临床常用10%NaCl溶液与5%NaHCO₃溶液，保证晶体溶质/浓度/张力不变(0.9%生理盐水33 mL相当于10%NaCl溶液3 mL，1.4%NaHCO₃溶液17 mL相当于5%NaHCO₃溶液5 mL)。临床常用的1/2张含钠液配制方法为：5%葡萄糖溶液100 mL＋10% NaCl溶液3 mL＋5%NaHCO₃溶液5 mL。②张力计算：计算张力时应将所有含电解质液体换算成等张后，再计算它们之和占总液量的比例。依据上述100 mL 1/2张含钠液的配制，启发引导学生按比例换算补液方案中提到的200 mL等张含钠液、500 mL 2/3张含钠液、500 mL 1/3张含钠液。③碱性溶液浓度计算：目前临床常用的纠酸公式并非"所需补充的碱性溶液浓度(mmol/L)＝－BE×0.3×患儿体重(kg)"^[4]，不但应考虑占患儿体重30%的细胞外液，还要考虑占其体重40%的细胞内液。一般细胞内液的酸中毒会稍迟于或轻于细胞外液，所以综合考虑后，换算系数为0.6，即所需补充的碱性溶液浓度(mmol)＝－BE×0.6×患儿体重(kg)^[8]。5%NaHCO₃溶液1 mL相当于0.6 mmol NaHCO₃溶液1 mL，故所需补充的5%NaHCO₃(mL)＝－BE×患儿体重(kg)，即5%NaHCO₃每补充1 mL/kg，可以提高1 mmol/L－BE。仍然是先补充上述计算量的1/2。目前临床常用的稀释方法也不是"一般将NaHCO₃稀释成1.4%溶液后静脉输入"^[4]，因为稀释后纠酸液量常太多。如患儿需5%NaHCO₃为50 mL，即相当于1.4%NaHCO₃为179 mL，显然偏多。常用的方法是"加入等量5%葡萄糖溶液，稀释成2.5%NaHCO₃后静脉输入"。对病情危重需严格限制入水量的患儿也可不稀释^[2]。这部分内容的讲授应参考《儿科学》(5版)^[2]。④若按"腹泻病"内容讲授"第1天补液，则补液总量包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。对于中度脱水患儿脱水量为(120～150)mL/kg"^[4]，是指累积损失量、继续损失量和生理需要量的总和，因为对继续损失量和生理需要量很难在入院时予以估计，因此学生对此难以理解。若从临床特征推测中度脱水，再从中度脱水定义进行讲解，这个问题就好理解了。补液方案的前8 h补充的就是累积液体损失量。然后，再评价患儿入院后8 h内的继续损失量和生理需要量，可指导下一个8 h的补液方案制定。这部分内容的理解可参考薛辛东主编的《儿科学》 ^[6]。⑤血K^＋不低、但仍需补K^＋的4个理由：补液稀释、纠酸输糖、尿量增加、继续腹泻。补K^＋的4不宜包括：补K^＋不宜过早、剂量不宜过大、浓度不宜过高、速率不宜过快。配制0.2%及0.3%KCl溶液是指每100 mL液体中分别含KCl 0.2 g及0.3 g。

对"儿科液体疗法"中补液方案制定教授中，要求学生上交一份简洁的补液方案，当场评析，并以临时医嘱形式给出简洁的补液医嘱。让学生思考"为什么等渗性脱水补充1/2张含钠液？"让学生课后参考《儿科学》(2～7版) ，《实用儿科学》，Nelson Textbook of Pediatrics(18th ed)等^{[2,4,7,9,10,11,12,13]}对该问题的阐述。第二堂课让学生分小组充分讨论后，给出参考答案。腹泻时，Na^＋丢失比水丢失相对较少，多数情况下，腹泻液中Na^＋浓度仅为(10～90)mmol/L^[4]，腹泻缓解后，血浆Na^＋浓度逐渐缓慢升高，此时细胞内Na^＋浓度正常，故血浆中升高的Na^＋进入细胞内，水分从细胞内到细胞外，呈等渗性脱水。其他包括：体液减少可刺激抗利尿激素合成，集合管对水的保留能力增加；体液减少可降低肾小球滤过率，促进近端小管对水的重吸收^[13]。肾的代偿能力，也使"腹泻时Na^＋丢失比水丢失相对较少，血浆Na^＋水平处于正常状态"，因而只需补充低张含钠液。补低张含钠液时，血浆Na^＋缓慢降低，细胞内升高的Na^＋又回到血浆，细胞外水分回到细胞内。所以，"腹泻病等渗性脱水应补充1/2张含钠液"。若为烫伤等渗性脱水，渗出液中Na^＋浓度高达140 mmol/L^[4]，则应补充等张含钠液。