探讨子宫动脉栓塞术(UAE)治疗难治性产后出血(PPH)的术后护理策略。
选择2010年9月至2012年10月，本院收治的因难治性PPH经抗休克、扩容及止血等保守治疗无效，转行UAE的患者30例为研究对象，年龄为21～38岁(本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准)。观察其经UAE治疗后的疗效及术后护理的重要性。
本组患者手术时间为(32～87)min，平均为(50±23) min，术后子宫动脉选择性造影提示所有患者均一次性栓塞成功，成功率为100.00%。30例患者中，28例(93.33%)出血停止，2例(6.67%)出血量减少，术后7 d无一例患者发生术后大出血。
使用UAE治疗难治性PPH具有创伤小、疗效确切、安全及可保留生育功能等优点，而UAE治疗术后的积极护理有助于患者康复。
版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅。光盘如有质量问题，请向编辑部调换。
产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是导致孕产妇死亡的首要原因，而导致PPH的4大原因为，子宫收缩乏力(70%～90%)，产道损伤(20%)，胎盘因素(10%)和凝血功能障碍(1%)[1]。目前虽通过保守治疗、子宫切除、结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉等均可对PPH进行有效控制，但仍有部分难治性PPH难以治疗，对育龄妇女身心健康造成不同程度影响[2]。1979年，Brown's首次报道对难治性PPH采用子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)进行治疗。UAE是在医学影像设备监视下，将精细导丝、导管等引入人体，对注射造影剂显影后超选的子宫动脉进行栓塞，对出血部位进行诊断和微创治疗的新方法[3,4,5]。本研究对2010年9月至2012年10月本院收治的30例采用UAE进行治疗的难治性PPH患者的护理措施进行分析，旨在探讨其护理策略。现将研究结果，报道如下。
选择2010年9月至2012年10月，本院收治的因难治性PPH行保守治疗失败，转行双侧UAE的30例产妇为研究对象。年龄为21～38岁，平均为(28±7)岁；分娩时孕龄为37～41孕周，平均为(39±2)孕周；初产妇为26例(96.67%)，经产妇为4例(13.33%)；剖宫产为23例(76.67%)，阴道分娩为7例(23.33%)。产后2 h内出血量<500 mL为15例(50.00%)，(500～1000) mL为7例(23.33%)，(1000～2000)mL为8例(26.67%)。本组30例产妇发生难治性PPH的原因系前置胎盘为23例(76.67%)，胎盘滞留为4例(13.33%)，宫缩乏力为3例(10.00%)。所有患者均经抗休克、扩容、止血等保守治疗无效转行UAE(本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准)。
产妇转入介入室后，立即给予面罩高流量(8.0 L/min)氧气吸入和加强监测生命体征，迅速建立2条可靠静脉通道，并保持其畅通。经1条静脉通道迅速输入生理盐水冲管后快速输入全血，补充血容量，纠正贫血，增加有效循环量。经另1条通道将5%葡萄糖注射液500 mL加入20 U缩宫素快速静脉滴注，促进子宫收缩以控制出血量。同时，使用能量合剂增强机体抵抗力，改善体内代谢，以阻止休克发展。
本组患者均采用局部麻醉，应用Seldinger's技术常规于右侧股动脉处行经皮血管穿刺术，穿刺成功后，在数字减影血管造影(digital sub-traction angiography，DSA)监视下，用子宫动脉导管先行左侧插管至子宫动脉，采用碘造影剂造影确定出血点后，注入明胶海绵颗粒(1 mm×2 mm)进行栓塞，并同样使用DSA行右侧子宫动脉造影后，注入明胶海绵颗粒证实UAE成功。因产妇出血量大，机体免疫力降低，易致病原菌入侵，故在子宫动脉导管插入成功时，适量推注广谱抗菌药物(克林霉素，0.15 g)后再行栓塞。介入治疗结束后，首先确定体内导丝无弯折，使用团状纱布压迫伤口处，轻轻退出导管，再用弹力绷带进行加压包扎。当子宫动脉血流速率明显变慢甚至完全停滞时，视为UAE成功。
①术后患者平卧24 h，监测血压、血氧、心率等生命体征。②记录阴道流血情况及流血停止时间。③观察术后反应及术后并发症，包括术后发热、胀痛、穿刺点出血、皮下血肿等。④术后第1，3，6个月复查超声，观察子宫复旧情况，便于后续治疗。监测足背动脉搏动和子宫复旧情况，每30 min触摸1次足背动脉搏动情况及子宫体软硬程度和有无平脐，连续监测8次后，若生命体征趋于稳定，则改为每4 h监测1次。
①生命体征监测。根据患者病情变化，(15～30) min监测1次生命体征，连续监测4次，之后每小时监测1次，连续2次，4 h后改为(2～3) h监测1次。同时给予氧气持续吸入，注意保暖，严密观察并记录产妇意识状态、口唇及四肢皮肤颜色。②观察病情。将产妇安置于环境安静的病房，限制陪伴，谢绝探视。主动倾听产妇诉求及观察其意识状态，检查肤色有无苍白，肢体感觉有无麻木，有无运动障碍及局部是否肿胀，警惕在子宫动脉导管操作过程中由于血管损伤造成的血管内膜受损或血管壁破裂而引起血管内血栓形成或局部血肿形成。严密观察子宫复旧情况，阴道恶露情况(量、颜色及气味)，注意外阴清洁，防止感染及再次出血的发生。③绝对卧床休息。术后回病房后，用手持续压迫股动脉穿刺处2 h，如无出血，则改用1 kg沙袋持续压迫股动脉穿刺处(6～8)h，同时绝对卧床12 h，穿刺侧下肢伸直12 h禁止移动，并向产妇及其家属告知制动的重要性。术后72 h内禁止下蹲及剧烈运动，以避免因止血不彻底或穿刺处血痂脱落引起的皮下血肿或大出血。④饮食护理：术后产妇开始进食后，鼓励进食营养丰富且易消化的高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，多食用含铁的食物补血，以促进组织修复。其次，应多食用通乳食物，促进乳汁分泌。同时注意休息，积极改善产妇一般状况。⑤心理护理：主动给予产妇关心及安慰，增加其安全感，使其放松。⑥出院指导：积极给予产妇心理安慰，观察月经恢复及乳汁分泌情况。术后3个月内禁止性生活，如发现腹痛、阴道流血不止，应立即到医院就诊。
本研究所得数据采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析，计量资料采用
±s表示，计数资料采用百分率(%)表示。
本组患者手术时间为(32～87)min，平均为(50±23)min。术后子宫动脉选择性造影提示所有患者均一次性栓塞成功，UAF成功率为100.00%。30例患者中，28例(93.33%)出血停止，2例(6.67%)出血量减少，术后7 d无一例患者发生术后大出血，且均成功保留子宫。
本组所有患者术后血压、心率均恢复正常，生命体征平稳(100%)；腹部膨胀感逐步减轻，下腹部疼痛均于术后24 h内消失。术后7 d发现，4例患者(13.3%)出现轻度发热，体温最高为38.1℃，最长持续为3 d。无一例患者发生术后感染、异位栓塞、血管内膜损伤及相关并发症。本组患者均于术后7 d痊愈出院，对其门诊或电话随访3个月显示，无一例出现严重并发症，月经恢复正常。
难治性PPH是产科的急性危重并发症，居我国产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%～3%，80%以上发生于产后2 h内。该病最常见的原因有胎盘滞留、子宫收缩乏力、软产道损伤和凝血功能障碍。产后出血时间过长、出血量过多可引起失血性休克，继发感染、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、败血症、急性肾功能不全及垂体前叶功能减退等，休克时间过长甚至可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退－席汉综合征(Shechan's syndrome)。产后2 h内应密切观察产妇子宫复旧及阴道流血情况，若补液促宫缩、止血及输血等保守治疗效果不佳，为保留产妇子宫，应采取UAE治疗，以阻断出血，达到挽救生命的目的。UAE具有操作相对简单、创伤小、易恢复、术后并发症少及止血快等优点，最重要的是，能在挽救患者生命的同时，保留其子宫及生育能力，是难治性PPH替代子宫切除术的首选治疗方法[3,4,5,6,7,8]。但UAE对护理人员要求相对较高，需要其具备专业技能及高度责任心，熟悉UAE术前、术中及术后常规护理方法及常见不良反应。护理人员应做到，术前对产妇进行心理指导及疏通，解除其顾虑；术中熟悉操作步骤，加强监护，保证手术顺利进行；术后密切关注患者生命体征及足背动脉搏动情况，及时准确遵医嘱给予药物治疗，同时观察药物作用及不良反应，并告知产妇及其家属用药目的，共同参与医疗安全。此外，应注意观察产妇有无腹胀、腹痛及腰骶部坠胀感[6,7,8,9,10,11,12,13]。UAE后，栓塞部位因缺血、坏死组织脱落易引起疼痛，可通过评估患者疼痛程度及其个体情况给予不同心理指导和心理护理，转移其注意力，消除紧张及焦虑情绪。必要时可遵医嘱肌肉注射止痛剂[如盐酸哌替啶(杜冷丁)]或使用镇痛泵。术后疼痛可于2 d内缓解，(3～5)d后消失。患者应保持会阴清洁，留置尿管24 h以观察尿液颜色及尿量，积极预防泌尿道的逆行感染，避免各种术后并发症发生。饮食方面应荤素搭配，可进食高纤维的蔬菜、水果，以促进肠道蠕动，预防便秘。本研究结果显示，本组患者UAE成功率为100%，术后护理观察无一例患者发生术后感染、异位栓塞、血管内膜损伤等相关并发症，表明UAE治疗难治性PPH疗效确切，手术护理措施积极有效。
总之，UAE治疗PPH，尤其是难治性PPH效果好，且属微创治疗手段，患者易接受。UAE术后的临床护理极为重要，熟练掌握术后护理常规，有利于患者及时康复。
