近年来，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术得到飞速发展，然而IVF-ET周期临床妊娠率却约为40%，故如何提高IVF-ET成功率成为辅助生殖工作(ART)研究的难点。卵巢储备功能及其反应性、妇科疾病(如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日孕酮(P)水平等因素均可影响IVF-ET周期临床妊娠率。笔者拟就IVF-ET周期临床妊娠影响因素的研究进展，进行综述如下。
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1978年，世界首例"试管婴儿"诞生，此后体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)得到迅速发展，其内容和形式也越来越丰富，然而IVF-ET周期临床妊娠率仅约为40%。笔者拟就IVF-ET周期临床妊娠常见影响因素的研究进展，综述如下。
卵巢储备功能指卵巢内存留卵泡的数量和质量，可反应女性生育潜力。卵巢产生卵子数量下降、质量降低，表示卵巢储备功能降低。卵巢储备功能与卵巢反应性直接相关，而辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)成功与否和卵巢反应性密切相关，故评估卵巢储备功能对IVF-ET有重要意义。卵巢储备功能影响因素包括女性年龄、窦卵泡计数(antral follicle count, AFC)和基础抗苗勒管激素 (anti-müllerian hormone, AMH)水平等。
女性年龄与IVF-ET周期临床妊娠率的关系较为密切。目前一致认为，女性年龄与其获卵数、受精率、妊娠率呈负相关关系，而与IVF-ET周期取消率呈正相关关系。随患者年龄增加，IVF-ET周期促性腺激素用量逐渐增加，获卵数却相应减少，胚胎着床率及临床妊娠率下降，自然流产率升高，尤其对年龄>35岁女性，生育能力显著下降。Goto等[1] 对1488个IVF-ET周期研究显示，22～23岁组优质胚胎率为62.3%，34～37岁组为56.3%，38～45岁组则仅为41.1%，表明女性年龄超过38岁后其IVF周期临床妊娠率下降超过60%，究其原因，可能是由于随着女性年龄增长，优质胚胎率相应下降所致。Bradley等[2]研究显示，对年龄≤34岁女性不孕者，每个胚胎移植后的活产率为40%～49%，且年龄每增长1岁，活产率降低2%～6%，至年龄为43岁时，活产率仅为5%，其流产率则明显增高，半数女性妊娠结局为流产。Flemin等[3]对365个IVF-ET周期研究结果发现，25～30岁组女性获卵数随年龄增加而减少，而30～40岁组女性获卵数与年龄无相关性。
窦卵泡是成熟卵泡的前体，可通过超声检查进行观察。基础AFC为早卵泡期阴道超声监测下直径为(2～9)mm的小卵泡数量，其结果能间接反映卵泡池中剩余原始卵泡数量。Muttukrisnla等[4]关于AFC与临床妊娠率关系的研究发现，当AFC<4个时，临床妊娠率为18.2%，当AFC为(5～9)个时，临床妊娠率为32%，当AFC>10个时，临床妊娠率为48%，故认为AFC不仅与最后获卵数明显相关，而且可预测IVF后患者临床妊娠率。Lamarche等[5]研究提出超声AFC可精确评估妊娠率及活产率。Verhagenl等[6]利用Meta分析对多因素与AFC对卵巢反应、临床妊娠预测作用的优劣进行评价结果显示，11篇符合纳入标准的文献均含有对卵巢反应预测的精确数据，而无一篇文献中包含对临床妊娠率的精确预测数据，表明多因素或AFC不能对临床妊娠率、活产率进行精确预测。
AMH是转化生长因子β超家族成员之一，由窦前、小窦卵泡期的颗粒细胞产生，参与卵母细胞成熟和卵泡发育调节，直至上述卵泡对卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)敏感，不再受促性腺激素(gonadotropin，Gn)调控。目前认为，AMH是卵泡募集的调节因子，能防止窦前卵泡池的损耗，但过高水平的AMH对卵泡的生长和发育有抑制作用。AMH水平随女性年龄增加而逐渐下降，至围绝经期常无法测定，因此，AMH是预测卵巢储备的标志物，也与临床妊娠密切相关。另外，AMH在月经周期中保持较恒定水平，既可在卵泡期又可在黄体期进行测定，临床实践应用较为方便。Kwee等[7]对29例卵巢低反应和81例卵巢正常反应女性的AMH水平进行测定，结果显示AMH分别为(1.48±2.59)μg/L和(3.53±2.46)μg/L，表明前者卵泡数、获卵数和继续妊娠率均显著低于后者，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Gnoth等[8]却认为AMH≤1.26 μg/L时高度提示卵巢储备功能低下、卵巢反应低下，其灵敏度可达97%，而只有当AMH≤0.5 μg/L时，才对临床妊娠有预测作用，若AMH>0.5 μg/L，则不适用于预测临床妊娠。
子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是育龄期妇女的常见、多发疾病，不孕是其临床表现之一。子宫腺肌症和EMs常合并存在。Stephansson[9]认为，EMs不仅可较大程度增加IVF-ET概率，而且对IVF临床妊娠有不良影响。但Pouly等[10]研究认为EMs主要导致IVF-ET周期中卵巢对超排卵的反应性降低，使得获卵数减少，一旦卵母细胞被取出，脱离原来环境，在体外正常环境下受精、卵裂后，其临床妊娠率与输卵管性不孕患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，故EMs或子宫腺肌瘤的存在并不影响IVF结局。Mijatovic等[11]研究EMs合并子宫腺肌症与单纯EMs不孕患者行IVF/ICSI后临床妊娠情况，结果显示，两组患者持续妊娠率比较，差异无统计学差异(P>0.05)，且两组患者受精率、植入率、流产率及异位妊娠率比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。Falconer等[12]报告，IVF过程中，虽然EMs组受精率明显下降，但其临床妊娠率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
Shokeir等[13]研究黏膜下子宫肌瘤对IVF临床妊娠的影响，实验组接受宫腔镜下子宫肌瘤剔除术干预，对照组未接受干预，结果显示，对0型及Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤患者，宫腔镜手术干预后其临床妊娠率较对照组明显提高，而对Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤患者，宫腔镜手术干预后其妊娠率与对照组比较无明显差异。Bromer等[14]研究认为，直径>7 cm的巨大肌瘤及影响宫腔形态的肌瘤对IVF妊娠结局影响较大，而直径≤7 cm的浆膜下肌瘤或直径≤5 cm的肌壁间肌瘤对IVF临床妊娠结局影响较小。Somigliana等[15]报道，对未侵犯子宫内膜的子宫肌瘤不孕患者，无论肌瘤直径大小、数量多寡，均对IVF临床妊娠无明显影响。
孕酮(progesterone, P) 常不在卵泡期分泌。排卵前，成熟卵泡的颗粒细胞在黄体生成素排卵峰的作用下黄素化，并开始分泌极少量P，排卵后，P主要由颗粒黄体细胞和卵泡膜黄体细胞分泌，通过血液运输至靶细胞，并与相应受体结合发挥作用。其主要作用包括：①使增殖期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床及其后的胚胎发育作好准备；②降低子宫平滑肌的兴奋性及其对缩宫素的灵敏性，从而抑制子宫收缩，有利于胚胎发育和胎儿宫内生长发育[16]。
IVF-ET周期中人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)注射日血清P水平与临床妊娠的关系一直是研究热点。一些学者认为两者之间无明显相关性。Venetis等[17]复习文献并进行Meta分析，共纳入符合纳入标准的文献12篇，研究对象均为初次行IVF女性，10篇文献未发现升高的P水平与临床妊娠有明显相关性，其中，对提供确切数据的5篇文献进行Meta分析结果显示未发现hCG注射日血清P水平与临床妊娠有显著相关性，故现有证据不能证明hCG注射日血清P水平与IVF-ET周期临床妊娠相关。Melo等[18] 对120名赠卵妇女的研究显示，高、低P水平组临床妊娠率分别为54.4%和55.7%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Check等[19]研究认为，hCG注射日高水平P对临床妊娠无不良影响。奚秋萍等[20]和张胜坤等[21]研究结果亦支持上述结论。但Foad等[22]研究也发现，高、低P水平组临床妊娠率分别为16.4%和27.6%，表明高水平P虽然对胚胎质量无有害影响，但却可使临床妊娠率下降。Kilicdag[23]等研究1045个IVF/ICSI周期结果显示，hCG注射日P>1.1 ng/mL时，高P水平组植入率、活产率分别为18.1%和27.4%，而低P水平组却分别为24.4%，40.0%，故认为hCG注射日血清P水平升高会降低IVF植入率、活产率。因此，目前hCG注射日血清P水平与临床妊娠的关系尚无统一结论，是否与不同研究纳入人群的卵巢反应性不同有关，尚待进一步研究明确。
Sneed等[24]纳入2167个IVF-ET周期关于体重指数(body mass index, BMI)与IVF-ET临床妊娠关系的研究结果显示，BMI对临床妊娠的影响与女性年龄有关，年轻不孕症患者高BMI可降低临床妊娠率，但BMI对临床妊娠的不利影响随年龄增长而逐渐减弱，BMI对年龄>36岁女性临床妊娠率几乎无影响。朱静静等[25]研究却认为，随着BMI增加，Gn用量增加，但IVF-ET周期临床妊娠率无明显变化。
Kojli等[26]报道输卵管积水影响IVF后妊娠结局，降低胚胎种植率及临床妊娠率。近年，Richter等[27]研究表明，输卵管积水可影响同源框基因 (homobox，HOX) A10及白血病抑制因子的表达，这可能是其造成临床妊娠不良影响的分子机制。
Richter等[28]对1294例不孕症患者进行研究发现，随着子宫内膜厚度增加，临床妊娠率及活产率相应升高，而既往有人工终止妊娠术史等各种宫腔内操作的患者早期流产率升高。究其原因，可能是由于宫腔内操作损伤子宫内膜，使其容受性降低，影响胚胎着床。
总之，IVF-ET周期中，临床妊娠影响因素较多，应对可影响IVF结局的各种因素有足够认识，并应积极处理可造成不良影响的因素，以不断提高IVF-ET临床妊娠率，造福更多不孕症夫妇。
