分析重度产后出血(PPH)发生的相关因素，探讨对其预防及治疗的有效措施。
选择2009年1月至2012年12月在北京军区总医院妇产科住院分娩的重度PPH患者60例为研究对象。对其高危因素进行单因素分析，包括年龄、孕次、产次、子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘因素、胎儿数、胎儿出生体重、分娩方式、软产道损伤、宫缩乏力、疤痕子宫、会阴侧切(本研究遵循的程序符合北京军区总医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书)。
①重度PPH的主要原因是子宫收缩乏力和胎盘因素。60例患者中，子宫收缩乏力为34例(57%)，胎盘因素为7例(12%)，腹腔内血肿为1例(2%)，软产道损伤为4例(7%)，单因素分析显示，年龄、子痫前期、前置胎盘、胎盘因素、胎儿出生体重、软产道损伤、疤痕子宫是重度PPH的高危因素。②39例经行人工按摩子宫、应用促宫缩药物、输血治疗及缝扎止血等常规治疗有效，21例经常规治疗效果不佳，其中8例行B-Lynch缝合术，1例行全子宫切除术，9例行子宫动脉栓塞术，2例行子宫动脉栓塞术＋B-Lynch缝合术，1例行子宫动脉栓塞术＋右侧卵巢动脉栓塞术＋全子宫切除术，均有效止血，无一例死亡。
对具有重度PPH高危因素者，应积极预防，这对降低重度PPH的发生具有重大意义。
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产后出血 (postpartum hemorrhage, PPH)是指胎儿娩出后24 h内，阴道出血量>500 mL[1]，是产科常见的分娩期严重并发症，也是导致孕产妇死亡最常见的原因，若阴道总出血量≥1000 mL或合并失血性休克，即为重度PPH[2]。在我国，PPH居孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%～3%[3]。全球范围内，约25%的孕产妇死亡与PPH有直接关系。为进一步了解重度PPH的病因、相关因素及防治措施，本研究分析2009年1月至2012年12月在北京军区总医院妇产科住院的60例重度PPH患者(阴道出血量≥1000 mL)的临床病历资料，为预防和治疗重度PPH提供临床依据。现将研究结果，报道如下。
2009年1月至2012年12月在北京军区总医院妇产科住院分娩孕妇共计8013例，351例发生PPH，发生率为4.38%，其中，重度PPH为60例。剖宫产分娩为35例，自然分娩为25例。剖宫产分娩孕妇中出血量最多为4800 mL，自然分娩中为3500 mL。初产妇为45例，经产妇为15例，年龄为25～41岁，高龄(≥35岁)初产妇为13例，孕龄最小为30孕周，最大为41＋4孕周，巨大胎儿为10例，出生体重最重为4575 g，最轻为1200 g，双胎妊娠为2例，合并子宫肌瘤为2例，合并妊娠期高血压疾病为4例，合并妊娠期糖尿病为2例，合并甲状腺功能低下为1例，子宫完全纵隔为1例，疤痕子宫为10例(本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书)。
胎儿娩出后24 h内阴道总出血量≥1000 mL或合并早期失血性休克，即可诊断为重度PPH[2]。
阴道出血量的测量以容积法为主，面积法、称重法及目测法为辅。自然分娩者在胎儿娩出后放置接血容器于产妇臀部进行测量，剖宫产分娩者用负压瓶收集(弃羊水)，血染的敷料或床单用面积法计算(10 cm×10 cm为10 mL)，会阴垫用称重法计算阴道出血量。
对重度PPH患者的高危因素进行单因素分析，包括年龄、孕次、产次、子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘因素(胎盘植入、粘连及残留、胎儿数、胎儿出生体重、分娩方式、软产道损伤、子宫收缩乏力、疤痕子宫、会阴侧切。
本研究所得数据采用Microsoft Office Excel软件制作表格，并采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料采用
±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布时采用非参数的秩和检验。以P<0.05示差异有统计学意义。
本组60例患者中，22例出现失血性休克，20例阴道出血量与失血性休克的临床表现不符，4例发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)，1例发生子宫卒中，1例发生急性肺损伤＋急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。上述所有患者均给予大量补液、输血、止血等积极对症治疗，无一例发生死亡。
本组60例患者中，出血量为(1000～2000)mL者为47例，(2000～3000)mL为6例，(3000～4000)mL为3例，(4000～5000)mL为4例，出血量最多为4800 mL。重度PPH发生在产后2 h内为40例(40/60，66.6%)，产后(2～24)h为20例(20/60，33.3%)，其中最晚的1例重度PPH发生于产后16 h，表现为腹腔内积血。
对影响重度PPH相关因素的单因素分析(表1)。
重度产后出血相关因素的单因素分析
Single-factor analysis of related factors of severe postpartum hemorrhage
重度产后出血相关因素的单因素分析
Single-factor analysis of related factors of severe postpartum hemorrhage
| 相关因素 | n | U | P | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄(岁) | ||||
| ≥35 | 13 | 2.368 | 0.018 | |
| <35 | 47 | |||
| 孕次(次) | ||||
| ≥2 | 20 | 1.550 | 0.121 | |
| 1 | 40 | |||
| 产次(次) | ||||
| ≥2 | 20 | 1.791 | 0.073 | |
| 1 | 40 | |||
| 子痫前期 | ||||
| 轻度或重度 | 4 | 2.474 | 0.013 | |
| 无 | 56 | |||
| 妊娠期糖尿病 | ||||
| 有 | 6 | 1.867 | 0.062 | |
| 无 | 54 | |||
| 前置胎盘 | ||||
| 有 | 4 | 3.241 | 0.001 | |
| 无 | 56 | |||
| 胎盘因素 | ||||
| 有 | 7 | 2.038 | 0.042 | |
| 无 | 53 | |||
| 胎儿数 | ||||
| 双胎 | 2 | 0.101 | 0.919 | |
| 单胎 | 58 | |||
| 胎儿出生体重(g) | ||||
| ≥4000 | 10 | 1.994 | 0.046 | |
| <4000 | 50 | |||
| 分娩方式 | ||||
| 剖宫产 | 35 | 1.475 | 0.140 | |
| 自然分娩 | 25 | |||
| 软产道损伤 | ||||
| 有 | 4 | 2.205 | 0.025 | |
| 无 | 56 | |||
| 子宫收缩乏力 | ||||
| 有 | 34 | 2.435 | 0.015 | |
| 无 | 26 | |||
| 疤痕子宫 | ||||
| 有 | 10 | 2.137 | 0.033 | |
| 无 | 50 | |||
| 会阴侧切 | ||||
| 有 | 18 | 1.040 | 0.298 | |
| 无 | 7 | |||
60例重度PPH患者中，39例(65.00%)经行人工按摩子宫、应用子宫收缩药物、输血治疗、输凝血因子治疗等常规治疗有效，21例(35.00%)经常规治疗效果不佳，其中9例行子宫动脉栓塞术，8例行B-Lynch缝合术，2例行B-Lynch缝合术＋子宫动脉栓塞术，1例行全子宫切除术，1例行子宫动脉栓塞术＋右侧卵巢动脉栓塞术＋全子宫切除术，重度PPH均得到有效控制，无一例发生死亡。
重度PPH对孕产妇具有潜在致命性。文献报道，目前PPH的估计方法最常用的仍是目测法，但由于受医师经验影响等常导致结果不可信，出血量估测误差可达30%～50%[4,5,6]。由于对阴道出血量的主观性判断可影响医师对PPH临床结局的判断，故有文献将血红蛋白(hemoglobin，Hb)含量和红细胞压积(hematocrit，HCT)改变作为评估PPH出血量的金标准[7]，即产后HCT下降10%可定义为PPH[8]。比较分娩前、后Hb和/或HCT差值能更准确地反应PPH的实际情况，且数据更易获得，还可作为选择是否输血的参考指标。本研究主要依据容积法、目测法、复查Hb、HCT综合评估出血量，并根据PPH量、检测指标作为治疗或输血的参考指标。但临床上有时发现Hb，HCT与PPH量可能不一致，这可能与大量输液后稀释、仪器检测误差或人为因素等有关。
本研究结果发现，年龄、子痫前期、前置胎盘、胎盘因素胎儿出生体重、软产道损伤、疤痕子宫是重度PPH的高危因素。本研究纳入的60例重度PPH患者并非完全由单一因素所致，为上述多种因素综合导致，同时存在≥2项高危因素者为15例，≥3项者为10例。实际上，部分患者在分娩前已存在各种导致PPH的高危因素，且该因素是可预知的，包括子宫张力过大如巨大儿、破膜时间过长、子宫肌瘤、前次剖宫产史、产程延长、子痫前期、妊娠期糖尿病等。因此，加强产前检查，对已存在各种导致PPH的高危因素早发现并给予合理有效的处理，对避免或降低重度PPH的发生非常重要。研究表明，导致重度PPH的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等，而子宫收缩乏力是导致重度PPH的首要原因。本研究中，34例(57%)患者因子宫收缩乏力致重度PPH。此外，近年来胎盘因素导致重度PPH的发生率呈上升趋势[9]，胎盘因素也是影响第3产程进展的因素之一，若第3产程>18 min，发生重度PPH的风险开始增加；>30 min，发生重度PPH的风险可增加6倍[10]。文献报道，行人工终止妊娠术≥2次将增加胎盘粘连或胎盘植入的发生[11]。多次人工终止妊娠术、分娩使子宫内膜有不同程度损伤，并继发感染，易引起子宫内膜炎，再次妊娠时易发生胎盘粘连、胎盘滞留，分娩时需行人工剥离胎盘、清宫术，致重度PPH发生几率增加。近年来，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病发生率呈逐渐升高趋势，致重度PPH的产前高危因素增加。巨大胎儿、双胎或多胎妊娠、羊水过多等使子宫肌纤维过度伸展，影响子宫体肌肉的正常收缩及缩复功能，亦致重度PPH发生率明显升高。上述因素导致经阴道分娩的困难度增加，以致剖宫产率上升，而剖宫产术本身即是重度PPH的危险因素[12]。因此，正确掌握剖宫产术的指征、降低剖宫产率，尤其是降低社会因素的剖宫产率，是预防剖宫产导致重度PPH的根本措施。
重度PPH易对产妇的生命安全造成严重威胁，因此应积极采取干预措施。重度PPH仍以常规治疗为主，如人工按摩子宫、应用促宫缩药物、缝扎出血部位等，出血量较多者给予补充血容量，必要时输血治疗，若有凝血功能障碍者则补充相应的凝血因子，积极处理原发病。本研究中，39例(65.00%)患者经人工按摩子宫、给予促宫缩药物、输血治疗、输凝血因子等治疗及缝扎出血部位等常规治疗有效；21例(35.00%)患者因常规治疗效果不佳，其中9例行子宫动脉栓塞术，8例行B-Lynch缝合术，2例行子宫动脉栓塞术＋B-Lynch缝合术，1例行全子宫切除术，1例行子宫动脉栓塞术＋右侧卵巢动脉栓塞术＋全子宫切除术，重度PPH均得到有效控制。重度PPH可导致严重并发症，如席汉综合征(Sheehan's syndrome)、严重贫血、输血后感染某些疾病等。重度PPH所致全子宫切除术，患者不仅不能再次妊娠，亦影响到其今后的生活质量，后果严重。目前，针对重度PPH的救治方案多种多样，应根据患者实际情况选择最合适的治疗方法，做到先无创，后有创，尽可能保留患者生育功能，提高未来的生活质量。因本研究样本量较小，结果显示分娩方式及孕、产次与重度PPH无明显直接关系，故对有上述重度PPH高危因素的孕产妇，应正规、按时产检，给予其准确评估并积极处理，尽可能避免严重情况的发生。必要时应及时转诊至上级医院就诊。
