探讨高危型人类乳头瘤病毒(HR-HPV)检测对于细胞学诊断为不明意义的非典型鳞状细胞(ASC-US)患者的分流作用及临床价值。
选择2003年1月至2012年11月于北京市海淀区妇幼保健院行液基薄层细胞学检测(TCT)提示为ASC-US的患者，行HR-HPV检测并同时于阴道镜检查下行宫颈活检的患者1741例为研究对象，回顾性分析其临床病历资料并进行分析总结（本研究遵循的程序符合北京市海淀区妇幼保健院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并征得受试对象的知情同意）。
1741例ASC-US患者中，宫颈浸润癌为0. 1% (2/1741)，宫颈上皮内瘤变(CIN)为26. 8%(466/1741)。1741例ASC-US患者中，HR-HPV呈阳性者和呈阴性者分别为69. 67% (1213/1741)和30. 33% (528/1741)。HR-HPV呈阳性者和呈阴性者对于CIN及以上病变（包括CIN I，CIN Ⅱ～Ⅲ和宫颈浸润癌）检出率分别为35.0%(423/1213),8. 3%(43/528)。HR-HPV检测对于病理学检查诊断为CIN及以上病变的检出率比较，差异有统计学意义(χ2 = 132.641，P=0.000)。HR-HPV检测对ASC-US患者中CIN及以上病变的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90. 6%，38. 0%，35. 0%和91. 7%。
ASC-US存在CIN的危险，而HR-HPV检测对ASC-US患者的分流管理具有重要的临床意义。
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目前，全球近5. 3× 105例新增宫颈癌患者及2. 75 × 105例死亡宫颈癌患者中，发展中国家约占85%。近年来，我国每年新增宫颈癌患者约为1.3× 105例[1]，故我国制定规范有效的宫颈癌筛查方案，早诊断、早治疗并最大程度地降低宫颈癌发病率及死亡率是目前亟待解决的问题。新柏液基薄层细胞学检查(Thinprep cytologic test, TCT)呈阳性的诊断中以不明意义的非典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US)所占比例最大，而宫颈细胞学Bethesda分级系统(the Bethesda system,TBS)报告显示，由于ASC-US的诊断重复性低、特异性差，已成为公认的诊断难点。本研究分析1741例ASC-US患者的一般临床资料，并结合其高危型人乳头瘤状病毒(high risk-human papilloma virus，HR-HPV)检测结果及组织病理学检查这一金标准的诊断结果进行总结，以期进一步理解并规范ASC-US的诊断标准，明确HR-HPV检测对ASC-US患者分流管理的重要意义，同时为临床医师对该类患者的进一步处理及随访提供一定依据。现将研究结果，报道如下。
选择2003年1月至2012年11月于北京市海淀区妇幼保健院行TCT提示为ASC-US的患者，筛选出其中有完整HR-HPV检测结果及同时于阴道镜检查下行活体组织病理学检查者1741例为研究对象。年龄为19～72岁，平均为(34. 3±8. 5)岁（本研究遵循的程序符合北京市海淀区妇幼保健院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并征得受试对象的知情同意）。
对本组受试者采集标本均行TCT。受试者于检查前3 d内禁止性生活、阴道冲洗及阴道内用药，并确保检查前24 h内无任何性行为。采用薄层液基细胞制片机（新柏氏公司，美国），经漩涡震荡，收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，并置于液基细胞保存液中，经系统程序化处理后制成直径为13 mm的超薄涂片，经95%酒精固定、人工巴氏染色及封片后于光学显微镜下检查。采用2001年国际癌症协会推出的TBS诊断标准进行细胞病理学诊断。
采用第二代杂交捕获实验(hybrid capture 2 ，HC-2)对宫颈脱落细胞进行HPV DNA半定量检测。该法是唯一被美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准的用于宫颈癌筛查的HPV检测方法。HC-2可同时检测目前已知的13种致癌基因型HR-HPV DNA,包括HR-HPV-16,-18,-31,-33,-35, -39,-45,-51,-52,-56,-58,-59和-68的DNA含量。以HR-HPV DNA≥1. 0 pg/L为标本检测呈阳性。
本研究中1741例TCT提示为ASC-US的患者均行醋酸染色后肉眼观察(visual inspection with acetic acid，VIA)以及碘染色后肉眼观察(visual inspection with Lugol's iodine,VILI),并进行光电一体阴道镜（莱卡，MZ6，LEICA公司，德国）检查，对其中任何一项检查发现的宫颈可疑病变，即在可疑病变处取活检。若上述检查均未发现可疑病变，则常规取4点活检(3，6，9及12点），全部标本送活组织病理学检查。组织标本均常规病理制片及HE染色。所有组织病理学切片均由至少2位高年资的病理科医师在未知TCT和HPV结果的情况下盲法阅片做出诊断结果。组织病理学结果的报告形式为：慢性宫颈炎，宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN) I,CIN Ⅱ ～Ⅲ ,宫颈浸润癌。因为湿疣改变常合并CIN I，故本研究将二者合并诊断为CIN I。CIN Ⅱ ，Ⅲ同属于高级别CIN，其临床处理相似，故本研究将CIN Ⅱ及CIN Ⅲ级合并为CIN Ⅱ～Ⅲ。以组织病理学诊断结果作为金标准。
以灵敏度、特异性、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值评价HR-HPV检测在细胞学诊断为ASC-US患者中的价值及意义。
本研究所得数据采用Microsoft Office Excel录入数据，并采用SPSS 19. 0统计学软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，以α = 0. 05为检验标准。以P<0. 05示差异有统计学意义。
ASC-US的组织病理学诊断结果与HR-HPV的关系（表1)。1741例ASC-US患者中，CIN病变占26. 8% (466/1741)。1741例ASC-US患者中，HR-HPV呈阳性的CIN及以上病变（包括CIN I、CIN Ⅱ～Ⅲ ,宫颈浸润癌）检出率为35. 0% (423/1213)；而ASC-US患者中，HR-HPV呈阴性的CIN及以上病变的检出率为8. 3% (43/528)。HR-HPV检测对于组织病理学检查诊断为CIN及以上病变的检出率比较，差异有统计学意义(χ2 = 132. 641，P = 0. 000)。
1741例ASC-US的组织病理学诊断结果与HR-HPV的关系[n(%)]
1741例ASC-US的组织病理学诊断结果与HR-HPV的关系[n(%)]
| HR-HPV | 组织病理学诊断 | 合计 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 宫颈浸润癌 | CIN Ⅱ~Ⅲ | CINⅠ | 慢性宫颈炎 | ||
| 呈阳性 | 1(0. 08) | 90(7.42) | 333(27. 45) | 789(65.05) | 1213(69. 67) |
| 呈阴性 | 1(0. 19) | 4(0.76) | 39 (7.69) | 484(91. 67) | 528(30. 33) |
| 合计 | 2(0.11) | 94(5.40) | 372(21. 37) | 1273(73. 12) | 1741(100. 00) |
| χ2 | 132.641 | ||||
| P | 0. 000 | ||||
HR-HPV检测对1741例ASC-US患者中CIN及以上病变的灵敏度、特异性、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值分别为90. 6%，38. 0%，62. 0%，9. 4%,35. 0%，91. 7%。
ASC-US存在一定的异型性，但是在数量和质量上又不足以诊断鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion, SIL),是介于正常与异常宫颈鳞状上皮细胞之间的诊断。此类诊断是对存在病变的危险提示，而不是对异常细胞的明确诊断[2]。其细胞核在通常情况下增大至正常中层细胞核的2. 5倍至3倍，同时出现细胞核的核质比轻度增高及核染色质的轻度加深，分布尚均匀，细胞核膜光滑且规则，不规则的核轮廓较少见[3]，常伴细胞核异常或伴有细胞质的强嗜橘黄色改变。
文献报道，ASC-US患者中约含10 %～60 %的SIL[4],其中有潜在的高级别鳞状上皮内病变(highgrade squamous intraepithelial lesion, HSIL)患者为5%～10%,约1/1000的ASC-US患者可进一步发展为宫颈浸润癌[5]。本研究结果显示，1741例ASC-US患者中，经组织病理学检查确诊，SIL为26. 8%(466/ 1741),其中HSIL病变为5. 4%(94/1741)，宫颈浸润癌为0. 1%(2/1741)。因此，ASC-US诊断意义在于该类诊断中可能包括炎症刺激、宫内节育环、制片不良、HPV感染、修复、角化不良及萎缩性改变的细胞有关，也可能与CIN或宫颈癌相关[6]。所以，应根据患者具体情况给予针对性的检查和干预，以免延误SIL的诊断与治疗[7]。对于ASC-US患者进行正确分析及诊断，已成为临床妇科医师应重视的问题[8]。如何管理ASC-US患者，正确处理及指导该类患者有非常重要的意义。
目前，HR-HPV感染已被证实是CIN和宫颈癌发生的必要条件[9]。HR-HPV检测在ASC-US的诊断中的作用至关重要，本研究结果显示，HR-HPV呈阳性患者CIN及以上病变检出率明显高于HR-HPV呈阴性者。HR-HPV的检测对于组织病理学诊断为CIN及以上病变的检出率比较，差异有统计学意义。HR-HPV检测对ASC-US患者中CIN及以上病变的灵敏度、特异性、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值的结果中发现，灵敏度及阴性预测值在CIN及以上病变中均分别达90. 6%和91. 7%，证明在ASC-US的诊断中，应用HR-HPV检测是对宫颈CIN及以上病变的敏感有效的再分类手段，即应用HR-HPV检测可进一步有效地分流ASC-US患者。HR-HPV检测结果呈阳性的患者中，患CIN及以上病变的风险较高，应立即行阴道镜检查并取活体行组织病理学检查。而HR-HPV检测结果呈阴性患者中，患CIN及以上病变的风险非常低，即HR-HPV检测结果呈阴性是CIN及以上病变呈阴性的一个预测指标。此外，应用HR-HPV检测能够提高CIN的检测特异性，尤其明显降低了宫颈CIN Ⅱ级以上病变的误诊率[10]。
美国的HPV检测费用明显低于阴道镜检查，而国内的HPV检测费用较高，导致多数患者选择行阴道镜检查，使得ASC-US患者过度的宫颈活检明显增加宫颈出血和感染的机会[11]。马爱国等[12]认为，对于ASC-US患者的处理应以随访为主，避免因过度检查及过度治疗带给患者的痛苦。亦有研究认为，对于ASC-US患者实行HR-HPV分流管理，可减少不必要的阴道镜检查，避免重复检查所带给患者的焦虑与不安。多数研究支持将HR-HPV检测呈阳性作为ASC-US患者行阴道镜检查的指征[13]。依据美国阴道镜宫颈病理学会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,ASCCP)及美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的宫颈癌筛查指南中关于ASC-US的处理原则,结合本院的实际情况，本研究对于ASC-US的处理为，①首选以HPV检测分流ASC-US患者。由于HR-HPV检测能从ASC-US人群中快速分离出宫颈癌前病变和宫颈癌的高危人群，故对于HR-HPV呈阳性的ASC-US患者应立即行阴道镜检查，必要时于阴道镜下取宫颈活体行组织病理学检查；而HR-HPV呈阴性的ASC-US患者则不需行阴道镜检查，随访即可。②对于伴有明显炎症的ASC-US患者应以随访为主，严格抗炎治疗待炎症消退后，每4～6个月重复一次宫颈细胞学检查，若细胞学检查结果≥ASC-US，则需行阴道镜检查；若细胞学检查结果正常，则4～6个月后重复行细胞学检查。③对于细胞学检查倾向SIL的患者，直接行阴道镜检查，必要时于阴道镜下取宫颈活检。由于HR-HPV检测对于ASC-US患者中CIN及以上病变有较高的灵敏度及阴性预测值，所以细胞学联合HR-HPV检测可有效随访并分流ASC-US患者，将CIN及以上病变有效筛查出来。从而在保证高风险患者得到及时、准确诊治的同时，能最大程度地降低对患者的过度诊断。
ASC-US的诊断易与微生物感染、炎症刺激、修复改变、退变、化生细胞、激素水平改变及宫内节育器引起的细胞学改变的细胞等病变混淆，应注意区别。如何提高ASC-US的诊断准确率，降低误诊率成为ASC-US诊断中的重点。应不断提高细胞病理学诊断水平及疾病鉴别诊断水平，可在规范诊断的同时，拓宽疑难病例的诊断思路，同时应加强病理细胞学对诊断及技术制片的质量控制管理，包括细胞学阳性涂片与HR-HPV呈阳性的一致性比较，若HR-HPV的阳性检出率和细胞学诊断偏差较大时，提示对TBS分级标准的掌握存在一定问题，应及时予以调整并改进。阴道镜检查是早期诊断宫颈癌的重要辅助手段，阴道镜检查可将观察部位放大10至30倍，以观察宫颈形态、宫颈血管及宫颈上皮的改变，从而判断宫颈病变程度及性质，明确活检部位，保证准确性，取材部位应在宫颈鳞柱交界处。阴道镜、细胞学及病理学联合检查，在宫颈癌及癌前病变的形态学研究等方面，具有广阔前景[14,15]。我国一项随机、双盲试验显示，电子阴道镜检查的灵敏度和特异性明显高于光学阴道镜，阴道镜操作人员的技术水平、经验与阴道镜检查的准确性直接相关。Belinson等[16]研究表明，阴道镜检查对≥CIN Ⅱ宫颈病变的灵敏性为81%，特异性为77%。
总之，细胞学诊断为ASC-US的患者存在CIN的危险，HR-HPV检测对细胞学诊断为ASC-US患者的分流管理具有重要的临床意义，能早期并及时地发现宫颈CIN及以上病变，阻断宫颈浸润癌的发生，从而提高患者的生存质量。
