总结前置胎盘伴胎盘植入的危险因素、诊断和治疗经验，为胎盘植入的早期诊断及规范治疗提供指导。
回顾性分析2010年1月至2012年12月广州医学院第三附属医院前置胎盘伴胎盘植入并行子宫切除的27例患者临床特点及母婴结局（本研究遵循的程序符合广州医学院第三附属医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象知情同意，并与之签署临床研究知情同意书）。
研究结果提示：27例中，81.5%（22/ 27）有人工终止妊娠术史及刮宫史，有1次剖宫产史者为85.2%（23/ 27），≥2次剖宫产者为14.8%（4/ 27）；中央性前置胎盘为92.6%（25/ 27），部分性和边缘性前置胎盘各为3.7%（1/ 27）；11.1%（3/ 27）在本院产前检查，88.9%（24/ 27）由外院转诊至本院。本组患者的诊断方式100.0%（27/ 27）行彩色多普勒超声检查，88.9%（24/ 27）行MRI检查，前置胎盘并胎盘植入彩色多普勒超声诊断的灵敏度为48.1 %（13/ 27），MRI诊断的灵敏度为87.5%（21/ 24）。本组患者剖宫产终止妊娠的平均孕周为（35.53 ± 2.55）孕周。胎盘植入直径≥8 cm为77.8%（21/ 27），穿透性植入为48.1% （13/ 27）。手术出血量为800~ 9 300 mL，其中，择期手术17例，术中平均出血量为（1 796.7 ± 560.89）mL；急诊手术10例，术中平均出血量为（2 538.9 ± 600.90）mL，择期手术患者比急诊手术患者的术中出血量明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。输RBC （8.07 ± 5.24）U、血浆（622.22 ± 569.3）mL。本组患者40.0%（4/ 10）急诊手术术后入ICU监护，100.0%（27/ 27）痊愈出院。
剖宫产术史、人工终止妊娠术史及刮宫史是前置胎盘伴胎盘植入的高危因素；胎盘植入直径≥8 cm或穿透性植入，或伴失血性休克，应果断及时切除子宫挽救患者生命；规范术前准备，可减少严重产后出血发生。
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剖宫产后再次怀孕，其前置胎盘发生率随着剖宫产次数增加而增加，前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增，1次剖宫产后前置胎盘伴胎盘植入的发生率为11%～27%；大于4次剖宫产，则其发生率高达67%[1]。据统计，因严重出血需行子宫切除术的该病患者占所有围生期子宫切除术患者的40%～60 %[2]，也是目前产后出血致孕产妇死亡的第2大原因。本研究对本院因疤痕子宫致前置胎盘伴胎盘植入，并引起严重产后出血而行子宫切除的27例患者进行回顾性分析，旨在为胎盘植入的早期诊断及规范治疗提供指导。现将研究结果，报道如下。
选择2010年1月至2012年12月于本院因疤痕子宫致前置胎盘伴胎盘植入，而需行子宫切除术治疗的患者共计27例为研究对象。采取回顾性分析方法分析前置胎盘伴胎盘植入的危险因素、诊断和治疗经验（本研究遵循的程序符合广州医学院第三附属医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象知情同意，并与之签署临床研究知情同意书）。
观察患者一般情况、前置胎盘伴胎盘植入的影像学检查结果符合率及术中情况（胎盘附着部位、胎盘植入深度及面积、剖宫产术式、术中出血量及输血量）、母婴结局。
采用GE VolusonE8彩色多普勒超声仪（北京博瑞泰恒科技有限公司），腹部探头频率为5 Hz，通过经腹部或经会阴超声检查，以胎盘覆盖宫颈内口诊断为前置胎盘，胎盘植入的超声声像特点参照Chou等[3]的标准。MRI采用Achieva 3.0T TX（飞利浦公司，美国），以胎盘覆盖宫颈内口诊断为前置胎盘；胎盘植入的MRI诊断参照Dwyer等[4]的标准：若子宫内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有明显侵入、胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断，则可诊断胎盘植入。
对其采取临床和病理学相结合的诊断标准：胎儿娩出后，检查胎盘覆盖宫颈内口且与子宫壁间无明显间隙，徒手剥离胎盘困难，胎盘部分剥离后子宫出血无法控制。对切除的部分子宫肌层或全子宫送病理切片镜检的结果提示：胎盘覆盖子宫内口，子宫肌层见绒毛组织。胎盘植入严重度根据《威廉姆斯产科学》[5]分为：胎盘黏连、胎盘植入和胎盘穿透。
本研究数据资料采用SPSS 11.0统计学软件包进行统计学处理，计数资料以率（％）表示；对呈正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验。以P<0.05示差异有统计学意义。
本组27例患者年龄为25～42岁，平均为（31.74 ± 4.29）岁，年龄≥35岁患者为7例（25.9%）；孕次为1~ 10次，平均为（3.44 ± 1.09）次；产次为1～4次，平均为（1.15 ± 0.46）次，人工终止妊娠术史或刮宫史为1~ 4次，平均为（2.45 ± 1.09）次。本组27例（100.0%）均有剖宫产史，出现阴道流血或超声检查提示异常的平均孕周时间为（34.07 ± 3.22）孕周，终止妊娠的平均孕周为（35.53 ± 2.55）孕周。本组患者中，产前出血为10例（37.0%），出血量为100~ 350 mL；有4例（14.8%）术前Hb低于85 g／L，术前输RBC为2 U; 3例（11.1%）为本院产前检查者，23例（85.2%）为外院转诊患者。
本组27例均行彩色多普勒超声检查，检查结果示中央型前置胎盘为25例（92.6%），部分型和边缘型前置胎盘各为1例（3.7%），产后临床符合率为100.0%。彩色多普勒超声对本组患者的胎盘植入检出率为48.1%，诊断胎盘植入的灵敏度为48.1%（13／27），漏诊率为51.9%（14/ 27）。本组患者中，3例因产前出血未行MRI检查，其余24例行MRI检查，其检查结果提示胎盘植入为21例，MRI诊断胎盘植入的灵敏度为87.5%（21/ 24），漏诊率为12.5%（3/ 24）。
为预防子宫切除术导致大出血，术前均配备RBC 10 U、新鲜冰冻血浆1 000 mL、冷沉淀10 U。对其中17例择期手术者采取预防性措施，于术前行膀胱镜检查+输尿管逆行插管，2例术前行髂内动脉置管术。10例因产前出血量为100～350 mL而行急诊手术。27例切除子宫前均予各种保留子宫的保守性治疗，如子宫动脉结扎、局部缝扎、宫腔填纱等，因效果差而改行子宫切除术。本组27例患者的手术出血量为800～9 300 mL，出血量大于2 000 mL者共计10例。其中1例胎盘穿透子宫并植入膀胱者，术中出血量为9 000 mL，给予输RBC 23 U、血浆1 200 mL、冷沉淀10 U、纤维蛋白原6 g和血小板1个治疗量治疗。1例在二级医院因疤痕子宫临产急诊剖宫产者，术中发现腹直肌与膀胱、腹膜严重黏连，腹直肌表面呈紫蓝色，腹膜表面血管怒张，考虑穿透性胎盘植入，术中请本院会诊后，考虑手术难度大，当地条件不完善，关闭腹腔后转诊入本院行剖宫产加子宫切除术，手术时间长达5 h，出血量为7 000 mL。本组27例剖宫产术式和子宫切除方式，如表1所示；胎盘植入深度、植入面积（直径），如表2所示；术中出血量、24 h出血量、手术时间、输血成分及量，如表3所示。
27例子宫切除方式及剖宫产术式等构成比[n（％）]
The constituent ratio of 27 cases with hysterectomy methods and cesarean delivery way[n（%）]
27例子宫切除方式及剖宫产术式等构成比[n（％）]
The constituent ratio of 27 cases with hysterectomy methods and cesarean delivery way[n（%）]
| 项目 | 构成比 | 项目 | 构成比 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 子宫切除方式 | 经后路子宫切除术 | 20(74.1) | 剖宫产术式 | 子宫下段剖宫产术 | 5(18.5) |
| 经前路子宫切除术 | 7(25.9) | 子宫体部横切口剖宫产术 | 19(70.4) | ||
| 手术时机 | 择期手术 | 17(63.0) | S型、L行切口剖宫产 | 3(11.1) | |
| 急诊手术 | 10(37.0) |
27例胎盘植入深度、植入面积构成比[n（%）]
The constituent ratio of 27 cases with placental accrete depth and area[n（%）]
27例胎盘植入深度、植入面积构成比[n（%）]
The constituent ratio of 27 cases with placental accrete depth and area[n（%）]
| 项目 | 构成比 | 项目 | 构成比 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 胎盘植入深度 | 穿透性胎盘植入 | 13(48.1) | 胎盘植入面积(直径) | <8 cm | 6(22.2) |
| 非穿透性胎盘植入 | 14(51.9) | ≥8 cm | 21(77.8) |
27例术中出血量、24 h出血量、手术时间、输血成份及数量（
±s）
Intraoperative blood loss、24 hours blood loss、operation time、the components and quantity of blood transfusion of 27 cases（
±s）
27例术中出血量、24 h出血量、手术时间、输血成份及数量（±s）
Intraoperative blood loss、24 hours blood loss、operation time、the components and quantity of blood transfusion of 27 cases（±s）
| 项目 | 平均值 | 最小值〜最大值 | 项目 |  ±s | 最小值〜最大值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 出血量(mL) | 术中 | 2 459.26 ± 1 521.20 | 800〜9 000 | Hb(g/L) | 术前 | 99.70± 11.12 | 78〜123 |
| 24 h | 2 628.70±1 500.65 | 900〜9 300 | 术后 | 86.56± 12.39 | 62〜121 | ||
| 择期手术 | 1 796.70± 560.89a | 300〜5 000 | 输血成份及数量 | RBC(U) | 8.07± 5.24 | 0〜 23 | |
| 急诊手术 | 2 538.90± 600.90b | 1 800〜9 000 | 新鲜冰冻血浆(mL) | 622.22±569.30 | 0〜2 000 | ||
| 冷沉淀(U) | 1.78± 5.47 | 0〜20 |
注：avs．b：t＝4.69，P＝0.001
本组27例患者中，4例（14.8%）行急诊手术进行子宫切除者，术后因失血性休克转入ICU予生命支持治疗2 d，均痊愈出院。本组27例患者分娩27例新生儿，存活为26例（96.3%），其平均出生体质量为2 621 g，其中轻度窒息为3例（11.5%），重度窒息为1例（3.8%），转入新生儿科为11例（42.3%）；1例新生儿因并发肺出血及急性呼吸窘迫综合征，家属放弃抢救，于出生后1 d死亡，本组围生儿死亡率为3.7% （1/ 27）。
胎盘植入的高危因素和产前诊断：研究指出，前置胎盘、流产及刮宫史≥2次、多产史、剖宫产史和年龄≥35岁是胎盘植入的高危因素[6]。本组27例前置胎盘伴植入患者中，≥35岁患者为7例，占25.9%，有流产及刮宫史为81.5%，有剖宫产史为100.0%；前置胎盘为100.0%，与文献研究结果一致[6]。超声检查是产前诊断胎盘植入的主要手段，灵敏度为24.1%～87.5%[7,8]，本院彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的灵敏度为48.1 % （13/ 27），MRI的灵敏度为87.5%（21/ 24）。MRI在产前诊断胎盘植入较彩色多普勒超声检查更灵敏，这与国内外研究结果均相符。
前置胎盘伴胎盘植入终止妊娠时机及术前准备：因在凶险性前置胎盘病例中，产前、产后出血量>2 000 mL者为66.0%，>5 000 mL者为15.0%，>10 000 mL者为6.5%。前置胎盘患者无阴道流血及先兆早产，若怀疑合并胎盘植入，则建议在35~ 37孕周时终止妊娠。术前充分与患者及家属沟通，详细告知可能发生的风险，同时签署剖宫产和子宫切除知情同意书，必要时予输尿管逆行插管预防泌尿系统损伤；预留介入血管阻断措施以预防产时、产后出血，方法包括髂内动脉预留并放置气囊、血管套管、栓塞管之一。对产前拟诊前置胎盘伴胎盘植入者，建议及时转诊至医疗监护设备较好的三级医院产前检查和分娩。本组患者终止妊娠的平均孕龄为（35.53 ± 2.55）孕周，出血和输血情况与国外研究结果类似，手术出血量为800～9 300 mL，平均为2 628.7 mL，这与张力等[8]研究的前置胎盘并发胎盘植入产前、产后出血达2 494 mL近似。由于术前血制品准备充分，17例择期手术者行膀胱镜检查+输尿管逆行插管，2例术前行髂内动脉置管，使择期手术者平均出血量为1 796.7 mL，而急诊手术者平均出血量则为2 538.9 mL，择期手术比急诊手术出血量明显减少（t＝4.69，P<0.05），提示充分术前准备，可减少严重出血的发生。另外，本组4例术前Hb低于85 g／L者，术前预先输注RBC 2 U，将Hb提升至100 g／L，手术相对较安全，避免发生术中大出血，产妇迅速发生休克等不可逆状况。
前置胎盘并胎盘植入术中处理：患者的手术体位可采用膀胱截石位或平卧位，腹部切口取纵切口或腹旁正中切口，必要时可达脐上2 cm，若胎盘位于子宫前壁并有胎盘植入，可行子宫体部横切口、纵切口或自由曲线，避免切口经过胎盘，以减少出血[9]。本组采用子宫体部横切口者为70.4%。日本学者认为，联合行剖宫产、子宫动脉栓塞及全子宫切除是使孕妇出血最少的方法[10]。但此方法仅对无生育要求的孕妇为最有效。切除子宫方式包括：单纯性全子宫切除术、单纯性次全子宫切除术以及全子宫切除+部分膀胱切除术。术中尽量锐性下推膀胱腹膜反折，常规打开阔韧带前叶，下推膀胱有困难者，可选择打开阔韧带后叶，先切断主韧带及宫骶韧带，打开隧道（可防止输尿管损伤），从子宫切口下缘膀胱颈处开始上推膀胱，锐性贴子宫切开分离，若有膀胱植入可保留部分宫壁与膀胱缝合，若分离过程中膀胱破裂，可从破裂口迅速切除子宫后再缝合膀胱。本组20例（74.1%）患者经后路切除子宫，效果良好，无输尿管或膀胱损伤。本组患者胎盘植入直径≥8 cm的患者占77.8%，为穿透性植入者占48.1%（13/ 27），其余伴多处活动性出血灶、失血性休克，故27例患者均果断及时切除子宫止血，并痊愈出院。
综上所述，前置胎盘并胎盘植入为产科医师的最大挑战，处置流程需规范化，治疗需个体化、多学科合作及各种方法联合治疗。
