探讨菱形皮瓣和股前外侧皮瓣在外阴癌术后缺损修复中的临床效果。
选择2007年7月至2012年6月于汕头大学医学院附属肿瘤医院妇瘤科行外阴癌手术的9例女性患者为研究对象（本研究遵循的程序符合汕头大学医学院附属肿瘤医院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并征得受试对象本人的知情同意，与之签署临床研究知情同意书）。对其外阴癌术后缺损个体化选用菱形皮瓣和股前外侧皮瓣修复。观察其切口愈合、外阴形态、排尿和性生活情况。
本组9例患者中，采用菱形皮瓣修复为7例（77.8%），采用股前外侧皮瓣修复为2例（22.2%），术后半年复查均示外阴丰满、有弹性，尿道口无移位，无排尿时尿线偏歪，阴道口无狭窄，可容2指通过，皮瓣均完全存活（100%）。中位随访25个月后，除1例患者（11.1%）恶性黑色素瘤局部控制不良外，其余患者未见肿瘤复发或转移（88.9%）。4例患者恢复正常性生活（44.4%）。
根据外阴缺损范围合理应用单侧／双侧菱形皮瓣或股前外侧皮瓣修复外阴，可较好地重建患者的外阴解剖学外观，提高患者生活质量，具有临床应用价值。
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外阴癌多来源于上皮组织，好发于围绝经期女性，其病理学类型以鳞癌、腺癌和恶性黑色素瘤为主[1]。由于会阴部对放射线的耐受量限制使放疗仅可作为外阴癌的辅助治疗或姑息治疗手段，而化疗则常用于姑息治疗[2,3,4]，故手术是外阴癌最主要的治疗手段[5,6]。外阴癌的外科手术治疗经历了从标准外阴广泛切除+双侧腹股沟清扫术到外阴局部扩大切除+选择性腹股沟清扫术的演变，这一改进降低外阴癌手术并发症发生率，提高了患者生活质量，而其肿瘤控制率和生存率却并不受影响[3,7]。尽管如此，外阴癌根治性切除术造成的组织缺损往往面积较大，甚至是复合组织缺损，如果将创面直接拉拢缝合往往可导致切口张力大、愈合延迟、瘢痕化严重、局部畸形、尿道口移位、阴道口狭窄等，严重影响患者生活质量[8,9,10,11]。目前外阴缺损的修复多采取菱形皮瓣或轴型皮瓣，包括股前外侧皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、股薄肌皮瓣等[12,13,14]。本研究根据外阴癌术后缺损面积大小个体化选择菱形皮瓣和股前外侧皮瓣修复外阴癌术后缺损，取得良好的临床效果。现将研究结果，报道如下。
选择2007年7月至2012年6月于汕头大学医学院附属肿瘤医院妇瘤科行外阴癌手术9例女性患者为研究对象（本研究遵循的程序符合汕头大学医学院附属肿瘤医院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并征得受试对象本人的知情同意，与之签署临床研究知情同意书），其年龄为34~ 83岁，中位年龄为63岁。9例患者临床资料，如表1所示。
9例患者的临床资料
Clinical data of 9 patients
9例患者的临床资料
Clinical data of 9 patients
| 序号 | 年龄(岁) | 病理学检查结果 | FIGO分期 | 外阴缺损面积(cm) | 是否复发 | 累及部位 | 修复方法 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 65 | 子宫内膜腺癌转移 | － | 7 × 5 | 否 | 阴道口 | 双侧菱形皮瓣 |
| 2 | 69 | 鳞癌 | Ⅰ | 9× 6 | 否 | 尿道口 | 单侧菱形皮瓣 |
| 3 | 83 | 鳞癌 | Ⅰ | 7 × 5 | 否 | 无 | 单侧菱形皮瓣 |
| 4 | 36 | 鳞癌 | Ⅰ | 8× 5 | 否 | 阴道口 | 双侧菱形皮瓣 |
| 5 | 63 | 鳞癌 | Ⅱ | 9× 5 | 否 | 无 | 单侧菱形皮瓣 |
| 6 | 55 | 恶性黑色素瘤 | Ⅱ | 16 × 10 | 是 | 尿道/阴道 | 股前外侧皮瓣 |
| 7 | 34 | 腺癌 | Ⅱ | 9× 6 | 是 | 阴道口 | 双侧菱形皮瓣 |
| 8 | 67 | 鳞癌 | Ⅲ | 14 × 9 | 是 | 阴道 | 股前外侧皮瓣 |
| 9 | 82 | 鳞癌 | Ⅱ | 8 × 6 | 否 | 无 | 单侧菱形皮瓣 |
注：FIGO：国际妇产科协会（International Federation of Gyncology and Obstetrics）；－：示未进行分期
外阴癌原发灶治疗原则：对原发灶均行局部扩大切除术，安全切缘≥2 cm，必要时切除部分尿道、阴道，术中常规行手术切缘冰冻组织病理学检查，以切缘组织病理学检查结果呈阴性作为原发灶切除的最低标准。腹股沟淋巴结处理原则：对于腹股沟淋巴结cN0患者，若原发灶直径<2 cm、浸润深度≤ 1 mm，则不行腹股沟淋巴结清扫术；若原发灶直径<2 cm、浸润深度>1 mm，侧位型则行同侧腹股沟淋巴结清扫术；对中央型或侧位型（原发灶≥2 cm、浸润深度>5 mm），伴低分化及脉管有癌栓者，行双侧腹股沟淋巴结清扫术；对于腹股沟淋巴结cN+患者，术中腹股沟淋巴结取样病理学结果呈阴性则行双侧腹股沟淋巴结清扫术，呈阳性则行双侧腹股沟肿大淋巴结切除术，并将原发灶切口和腹股沟淋巴结清扫切口分开。辅助治疗原则：对术后国际妇产科联盟分期系Ⅲ、Ⅳ期患者术后行放疗，对恶性黑色素瘤患者术后行干扰素治疗，对复发患者术后行化疗。
外阴缺损修复主要由妇科医师和重建外科医师根据术中外阴缺损面积大小、位置和累及部位进行个体化选择。对创面最小径线≤ 8 cm者，采用单侧或双侧菱形皮瓣修复，对创面最小径线>8 cm或合并尿道、阴道缺损而菱形皮瓣无法修复创面者，则采用股前外侧皮瓣修复。
菱形皮瓣以会阴后联合为蒂，在缺损区一侧或两侧会阴及股内后侧各设计一菱形筋膜皮瓣，皮瓣长宽比极限为1︰4，皮瓣面积略小于缺损面积。于皮瓣远端深筋膜下翻起皮瓣，完全翻起后根据缺损区深度决定是否切除部分筋膜组织，以保证皮瓣厚度与缺损相近。皮瓣蒂部松解后转至缺损区，在无张力情况下缝合。供区两侧作深筋膜下游离后直接拉拢缝合，创面放置闭式引流管（图1, 图2）。若需修复阴道缺损，则皮瓣远端纵行切开后分别修复外阴和阴道缺损，皮瓣面积应略大于缺损面积。股前外侧皮瓣的制备技术参见文献[15,16]。其皮瓣以髂前上棘和髌骨外侧缘连线中点为中心，设计为梭形，于皮瓣内侧缘切开，在阔筋膜深面分离寻找穿支。对股直肌和股外侧肌间隙穿支则逆行解剖穿支血管的来源血管，即旋股外侧动脉降支或横支，或直接打开肌间隙解剖显露旋股外侧动脉降支或横支，顺行解剖其皮穿支或肌皮穿支，术中解剖并游离股神经肌支，对肌间穿支采用超声刀切断其周围肌肉，保留少许肌袖于血管蒂中，后切开皮瓣外侧缘皮肤，深至阔筋膜，于阔筋膜下掀起皮瓣，直至皮瓣完全游离，继续游离血管蒂至其汇入股动脉处，完成皮瓣制备。皮瓣经皮下隧道送至缺损区，与缺损边缘皮肤缝合（图3），术中注意血管蒂部是否扭曲或受压，应在供区皮肤无张力下直接拉拢缝合。
Vulvar defects after cancer ablative surgery
Vulvar defects after cancer ablative surgery
Reconstruction of vulvar defects with rhomboid flap
Reconstruction of vulvar defects with rhomboid flap
Reconstruction of vulvar defects with anterolateral thigh flap
Reconstruction of vulvar defects with anterolateral thigh flap
术后使用静脉滴注低分子右旋糖酐（500 mL/ d × 5 d）+复方丹参注射液（20 mL/ d×5 d），并密切观察皮瓣血运、切口愈合情况。术后半年由非手术医师评估外阴形态，调查患者排尿和性生活情况。常规随访，观察肿瘤控制情况。
本研究数据采用确切概率法（％）进行统计学处理。
本组9例患者中，采用菱形皮瓣修复为7例（77.8%），其中，双侧菱形皮瓣为3例，单侧菱形皮瓣4例，1例（11.1%）术后发生切口裂开并发症，裂开长度约为3 cm，经保守治疗后20 d愈合，无其它并发症发生；采用股前外侧皮瓣修复为2例（22.2%），1例术后4 h发现皮瓣淤血，考虑为静脉危象，进行手术探查发现血管蒂经皮下隧道骑跨股直肌处受压，造成静脉回流不畅，切断部分股直肌后静脉回流障碍解除，皮瓣完全存活。本组9例患者术后半年复查均示外阴丰满、有弹性，尿道口无移位，无排尿时尿线偏歪，阴道口无狭窄，可容2指通过，外阴皮瓣均存活（100%）。
本组9例患者随访时间为6~ 62个月，中位随访时间为25个月。随访结果示，1例恶性黑色素瘤患者（11.1%）术后多次局部复发，20个月后死于局部复发和肺转移。其余病例随访至今均肿瘤控制良好，无复发及转移（88.9%）。
本组9例患者中，4例（44.4%）术后恢复正常性生活，包括3例年龄<60岁患者和1例年龄>60岁患者，其余5例（63.3%）年龄>60岁患者术前、术后均无性生活。
外阴癌常为上皮源性癌，对放疗、化疗不敏感，而且外阴组织对放疗的耐受量低，因而手术成为外阴癌的首选治疗方法[3,17]。经典的外阴根治术，即外阴广泛切除+双侧腹股沟清扫术并发症较多，如外阴切口愈合延迟（发生率>60%）、腹股沟区淋巴瘘、下肢水肿、外阴塌陷畸形、疤痕形成影响下肢活动、阴道口狭窄致性生活障碍等[18]。另外，术后部分患者由于局部牵拉发生尿道口移位，使排尿时尿线偏歪，可给日常生活造成较多不便。
近年来，由于对外阴癌生物学行为认识的提高及修复重建外科技术的成熟和广泛应用，外阴癌切除术式已由标准外阴广泛切除转变为局部扩大切除，腹股沟淋巴结清扫方式也有选择性，而外阴缺损修复也越来越受重视。上述治疗模式的转变可在不降低肿瘤控制率的前提下大幅度提高患者生活质量[3,7]。
外阴缺损修复目前主要采用菱形皮瓣和轴型皮瓣（包括股前外侧皮瓣、股薄肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣）等修复。上述皮瓣各有优点，其供区的选择应根据缺损大小、部位以及病人具体情况决定，同时也与修复重建外科医师的喜好和技术经验有关。当然，外阴修复的目的在于保证外阴形态和功能，加快病人术后恢复，提高患者生活质量。
菱形皮瓣是邻位皮瓣的一种，无需解剖知名血管蒂，只需保证皮瓣有足够血运即可，具有简单易学的优势。该方法可根据外阴缺损的大小、深度及组织量多少决定皮瓣大小和携带皮下组织量，而皮瓣转移的结果可使外阴软组织重新分布，从而获得良好的外阴形态，甚至可以行远端皮瓣切开，形成双皮岛皮瓣，既满足外阴修复又满足尿道、阴道修复。该方法主要缺陷在于皮瓣面积、组织量有限，仅能修复中、小型缺损。本研究采用菱形皮瓣修复患者为7例（77.8%），共计10块菱形皮瓣均用于修复最小横径<8 cm的外阴缺损，术后仅1例（11.1%）患者发生切口裂开（3 cm）、延迟愈合并发症，其余患者无任何并发症发生，而且修复效果达到预期目标。上述结果表明该皮瓣应用于中、小型外阴缺损安全可靠。外阴修复采用的轴型皮瓣均在外阴周围，可以带蒂转移，无需吻合血管。股前外侧皮瓣作为头颈外科最常用皮瓣之一，具有皮瓣面积大、组织量丰富、供区损伤小的优点，血管蒂长度可达14 cm以上，适合外阴缺损修复[19]。本研究采用股前外侧皮瓣修复患者为2例（22.2%），其外阴缺损最小横径>8 cm且伴阴道和（或）尿道受累，修复效果满意。其中1例患者发生血管危象并发症，究其原因，是皮瓣通过皮下隧道送入缺损区，血管蒂相对较短，骑跨于股直肌表面位置受压而致静脉回流障碍所致。因此，术中应根据血管蒂长度决定皮瓣转移的路径，若血管蒂相对较短，宜通过股直肌深面隧道送至缺损区。对接受该类皮瓣修复的外阴癌患者，术后观察尤为重要，若发现皮瓣血运不良应及时探查处理。当然，股薄肌皮瓣位于股内侧，转移更为方便[14]，而腹壁下动脉穿支皮瓣则能符合更大面积和组织量要求，适合更大面积缺损修复[8,20]，上述两者均是外阴缺损可选择的皮瓣供区。本研究结果表明，外阴缺损修复的个体化供区选择可获得良好的修复效果。
本研究9例患者均采用外阴癌局部扩大切除，安全切缘≥2 cm，以切缘病理学呈阴性为标准。腹股沟清扫选择性应用于原发灶≥2 cm、原发灶<2 cm而浸润深度>1 mm及腹股沟淋巴结cN+患者。本研究结果显示，9例患者中，除1例（11.1%）恶性黑色素瘤局部控制不良外，其余患者在随访期内均未见肿瘤复发或转移（88.9%）。本研究结果还显示，本组所有患者均行外阴缺损Ⅰ期皮瓣修复，术后半年复查示外阴丰满，无尿线偏歪，无阴道口狭窄，皮瓣均完全存活（100.0%），且本研究无因手术而导致性生活障碍患者出现。上述结果表明，采取外阴局部扩大切除+皮瓣修复及选择性腹股沟清扫能获得良好的肿瘤控制效果和满意的生活质量。
综上所述，根据外阴缺损范围合理应用单侧／双侧菱形皮瓣或股前外侧皮瓣修复外阴，可较好重建患者的外阴解剖学外观，提高患者生活质量，具有较高临床应用价值。但由于本研究样本量较小，故对该方法疗效的进一步研究，尚需多中心、大样本量的随机对照研究进一步证实。
