探讨子宫内膜癌（EC）的临床病理学特征及淋巴结转移的预测因素。
回顾性分析2007年3月至2010年4月四川大学华西第二医院妇科收治，并经术后组织病理学结果确诊为EC的358例患者的完整临床病历资料。其初治为系统分期手术，并进行盆腔及腹主动脉旁各组淋巴结计数。对本组EC患者进行临床病理特点分析，并进行随访，对EC盆腔淋巴结转移的可能相关因素进行统计学分析(本研究遵循的程序符合四川大学华西第二医院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象本人的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书）。
本组358例EC患者的中位发病年龄为52岁（20~78岁）。对本组患者的中位随访时间为18个月，其中位生存期为18个月（7~43个月），3年总体生存（OS）率为90.1%(323/358)。本组盆腔淋巴结病理学检查结果呈阳性和呈阴性患者的3年OS率分别为76.2% (16/21) ,97.3% (327/336),二者比较，差异有统计学意义（χ2 = 23.423,P<0.01）。子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌患者的3年OS率分别为：96.2%(306/318)与95.0%(38/40)，差异无统计学意义（P = 0.478)。国际妇产科联盟（FIGO）分期不同患者的3年OS率分别为：Ⅰ期为97.1%(304/ 313)，而Ⅱ期为91.7%(11/12); Ⅲ期为85.2%(23/27)。本组患者随访期内EC的相关复发率为3.9% (14/358)，死亡率为3.1%(11/358),盆腔淋巴结转移率为5．(21/357)。对导致21例患者盆腔淋巴结转移的可能相关因素进行单因素logistic回归分析结果显示，FIGO分期[OR=4.169,95%CI(2.693~ 6.454)，P=0.000]，肿瘤体积（肿瘤直径>2 cm)[OR = 7.175，95%CI(2.590~19.876)，P=0.000]，淋巴脉管间隙浸润（LVSI)[OR=6.277,95%CI(2.410~16.348)，P = 0.000]，宫体肌层浸润深度[OR = 3.598，95%CI(1.651~7.841), P = 0.001]和宫旁浸润[OR= 9.382 ,95%CI(3.349~26.284)，P = 0.000]是导致EC患者盆腔淋巴结转移的高危因素；对以上单因素logical回归分析结果显示，对盆腔淋巴转移有影响的因素（P< 0.05），进行多因素非条件logistic回归分析结果显示，FIGO分期[OR=3.787，95% CI (2.113~6.786)，P = 0.00]是盆腔淋巴结转移的独立危险因素。
FIGO分期晚、肿瘤体积大（直径> 2 cm)、LVSI呈阳性、宫体深肌层浸润及宫旁浸润是导致EC患者发生盆腔淋巴结转移的高危因素。其中，FIGO分期，是盆腔淋巴结转移的独立危险因素。
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子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）又称为子宫体癌，是原发于子宫内膜的一种上皮性恶性肿瘤，其中多为起源于子宫内膜腺体的腺癌，占女性生殖道恶性肿瘤的20% ～30%[1]。该病患者的5年总体生存（overall survival，OS）率为80%～85%，5年特异性生存率为90%～95%[2]，该病患者的总体预后较好，尤其是在发达国家。在发展中国家，EC发病率相对较低，但是导致的患者死亡率仍然相对较高[3]。目前，EC的治疗主要是以手术为主，晚期则采取放疗、化疗及激素治疗等综合治疗模式。近年来腹膜后淋巴切除已经成为EC治疗的重要组成部分。研究发现，对EC包块进行系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术治疗，同时术后辅助化疗，可改善腹主动脉旁淋巴结转移EC患者的长期生存率[4]。本研究对2007年3月至2010年4月四川大学华西第二医院妇科收治的358例EC患者的临床病理学特征及淋巴结转移的相关因素进行回顾性分析，旨在进一步发现盆腔淋巴结转移的预测因素，从而有利于制定该病患者的个体化手术治疗方案，以期进一步改善患者预后。现将研究结果，报道如下。
收集2007年3月至2010年4月四川大学华西第二医院妇科收治，并经术后组织病理学检查确诊的358例EC患者的临床病历资料为研究对象（本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象本人的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书）。
选择与EC患者盆腔淋巴结转移可能相关的因素，包括患者年龄、组织病理学类型、组织分化程度与肿瘤体积与淋巴脉管间隙浸润（lymph vascular space invasion，LVSI）及宫体肌层浸润深度，宫旁浸润及对EC的临床分析，按照国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO）的标准执行等，分析导致EC患者盆腔淋巴结转移的危险因素。
本研究纳入标准为： ①2007年3月至2010年4月四川大学华西第二医院妇科收治并经术后组织病理学检查确诊的EC患者。②临床病历资料及随访资料完整。③初始治疗为手术治疗，且手术方式为系统分期手术。④盆腔及腹主动脉旁各组淋巴结计数明确。⑤根据患者术后组织病理学检查结果，所有纳入本组研究EC患者中，若术后组织病理类型为内膜样腺癌，则为子宫内膜样癌；除外内膜样腺癌的其他病理学类型EC，包括浆液性腺癌、透明细胞癌及腺癌伴鳞状上皮分化等，则为非子宫内膜样癌。本研究排除标准：①手术方式为未进行盆腔淋巴结切除者。②术后病理学检查结果不完整者。③失访者。
本研究按照2009年FIGO标准对358例EC患者进行临床病理分期。对本组358例EC患者行筋膜外全子宫／次广泛子宫切除术+双附件切除术与盆腔淋巴结取样或清扫术或腹主动脉旁淋巴结取样或清扫术。术后根据患者综合情况，给予辅助治疗，包括内分泌治疗、化疗、放疗或联合辅助治疗。
对本组EC患者采用定期门诊复诊、电话沟通等方式进行术后随访。随访内容包括病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X射线摄片、血清CA125检测等，必要时进行CT及MRI检查。
本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件包进行统计学分析。对计数资料进行χ2检验；对与EC患者盆腔淋巴结转移可能相关的因素进行单因素及多因素非条件logistic回归分析，以α＝0.05为检验标准。以P<0.05示差异有统计学意义。
2007年3月至2010年4月四川大学华西第二医院妇科收治并经术后组织病理学确诊的EC患者为558例，其中466例患者随访资料完整，92例患者失访（予以剔除），失访率为16.5%（92/ 558）。在466例接受随访的患者中，358例行淋巴结切除术，且盆腔及腹主动脉旁各组淋巴结计数明确，108例为FIGOⅠa期患者，未行淋巴结切除术（予以剔除）。本组358例EC患者的中位发病年龄为52岁（20~ 78岁）。其中，子宫内膜样癌为318例（88.8%），非子宫内膜样癌为40例（11.2%）。本组EC患者的FIGO分期：Ⅰ期患者占87.4%（313/ 358），Ⅱ期占3.3%（12/ 358），Ⅲ期占7.6%（27/ 358），Ⅳ期占1.7%（6/ 358）。
本组358例接受筋膜外全子宫／次广泛子宫切除术+双附件切除术的患者中，357例（99.72%）同时接受盆腔淋巴结取样或清扫术，144例（40.22%）同时接受腹主动脉旁淋巴结取样或清扫术。1例（0.28%）未接受盆腔淋巴结切除，但术中探查发现腹主动脉旁肠系膜下动脉至横膈下多个淋巴结增大、质硬，融合成片约为3 cm × 5 cm，对其行腹主动脉旁淋巴结取样术，术后组织病理学检查结果证实为FIGOⅢC2期。
本组358例EC患者的盆腔淋巴结转移率为5.9%（21/ 357）。其中，左、右侧盆腔淋巴结转移率分别为3.9%（14/ 357）与3.1%（11／ 357）；单站与多站盆腔淋巴结转移率分别为4.2% （15/ 357）与1.7%（6/ 357）。左侧盆腔淋巴结转移主要发生在髂内外、闭孔淋巴结；右侧则主要发生在闭孔、髂内外淋巴结；总体盆腔淋巴结转移主要发生在髂内外、闭孔淋巴结。
对导致本组患者盆腔淋巴结转移的可能相关因素进行单因素logistic回归分析（α＝0.05）结果，如表1所示。将单因素logistic回归分析中对盆腔淋巴结转移有影响的因素（P<0.01），纳入多因素非条件logistic回归方程进行分析（α＝0.05）的结果，如表2所示。而其余各项因素，包括肿瘤体积（直径>2 cm）、宫体肌层浸润深度、脉管癌栓及宫旁浸润等，均非导致EC患者淋巴结转移的独立危险因素（P>0.05）。
对导致本组21例患者盆腔淋巴结转移的影响因素进行单因素logistic回归分析
Univariate logistic regression analysis on the risk factors for pelvic lymph node metastasis in uterine endometrioid cancer
对导致本组21例患者盆腔淋巴结转移的影响因素进行单因素logistic回归分析
Univariate logistic regression analysis on the risk factors for pelvic lymph node metastasis in uterine endometrioid cancer
| 变量 | P | OR | 95% CI | |
|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | |||
| 年龄：≤45岁/>45岁 | 0.338 | 1.725 | 0.566 | 5.257 |
| 肿瘤体积：≤2 cm/>2 cm | 0.000 | 7.175 | 2.590 | 19.876 |
| 病理学类型：子宫内膜样癌/非子宫内膜样癌 | 0.646 | 1.347 | 0.379 | 4.792 |
| 组织分化程度：高/中/低 | 0.237 | 0.778 | 0.513 | 1.180 |
| 宫体肌层浸润深度：无/<1/2/≥1/2 | 0.001 | 3.598 | 1.651 | 7.841 |
| 脉管癌栓：有/无 | 0.000 | 6.277 | 2.410 | 16.348 |
| 宫旁浸润：有/无 | 0.000 | 9.382 | 3.349 | 26.284 |
| FIGO分期：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ ～Ⅳ | 0.000 | 4.169 | 2.693 | 6.454 |
对单因素logistic回归分析结果中有统计学意义的影响因素进行多因素非条件logistic回归分析结果
Multivariate non-conditional logistic regression analysis on the risk factors for pelvic lymph node metastasis in uterine endometrioid cancer
对单因素logistic回归分析结果中有统计学意义的影响因素进行多因素非条件logistic回归分析结果
Multivariate non-conditional logistic regression analysis on the risk factors for pelvic lymph node metastasis in uterine endometrioid cancer
| 变量名称 | P | OR | 95% CI | |
|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | |||
| FIGO分期：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ~Ⅳ | 0.000 | 3.787 | 2.113 | 6.786 |
术后对本组患者的中位随访时间为18个月（1～ 43个月），其中位OS为18个月（7~ 43个月），中位无进展生存期为8个月（1~ 27个月）。不同FIGO分期患者的3年总体生存率分别为：Ⅰ期为97.1%（304／ 313），Ⅱ期为91.7%（11/ 12）；Ⅲ期为85.2%（23/ 27）。盆腔淋巴结病理学检查结果呈阳性和呈阴性患者的3年OS率分别为76.2%（16/ 21），97.3%（327/ 336），二者比较，差异有统计学意义（χ2 ＝23.423，P<0.01）。子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌患者的3年总体生存率分别为：96.2%（306/ 318）与95.0% （38/ 40），差异无统计学意义（P＝0.478）。本组EC患者的相关复发率为3.9%（14/ 358），相关死亡率为3.1%（11/ 358），盆腔（局部）复发率为1.4%（5/ 358），远处复发率为2.5%（9/ 358）。
本组358例EC患者中，子宫内膜样癌占88.8% （318例），非子宫内膜样癌占11.2%（40例）。非子宫内膜样癌中，透明细胞癌占15.0%，浆液性乳头状腺癌占12.5%。文献报道，浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌分别占总体EC的10％与3%，但其导致的相关死亡率却分别为39％与8%[5]，其导致的子宫外肿瘤转移率和复发率均较高，而且预后差[6]。Hamilton等[5]报道，5年OS率在FIGOⅠ～Ⅱ期、FIGOⅢ～ Ⅳ期浆液性乳头状腺癌患者中分别为74％与33%；在透明细胞癌患者中，则分别为82％与40%，且浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌的病理学类型是EC患者预后不良的独立危险因素[5]。本组研究结果显示：盆腔淋巴结病理学检查结果呈阳性和呈阴性患者的3年OS率分别为76.2%（16/ 21），97.3%（327/ 336），二者比较，差异有统计学意义（χ2 ＝23.423 ，P<0.01）。本组子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌患者的3年OS率分别为96.2％与95.0%，二者比较，差异无统计学意义（P＝0.478）。究其可能原因为：①本组EC患者中透明细胞癌与浆液性乳头状腺癌仅分别为6例与5例，样本量太少。②其FIGO临床分期分别为：Ⅰ期为8例，Ⅲ期为1例，Ⅳ期为2例，其中Ⅰ期患者占72.7%（8/ 11）之故。对浆液性乳头状癌及透明细胞癌EC患者，若重视妇科肿瘤专科医师的手术治疗方案，同时对其制定合理的术后辅助治疗方案，则可提高患者的OS率。
在EC患者中，当肿瘤局限于宫体时，可通过闭孔和髂外淋巴结链途径发生腹主动脉旁淋巴结转移；当宫颈受累时，则通过髂总淋巴结链途径发生腹主动脉旁淋巴结转移[7]，或是从子宫体沿卵巢血管的直接淋巴结途径引流[1]。Hiura等[4]研究结果显示，在FIGO临床分期为Ⅰ～Ⅳ期的EC患者中，总体腹膜后淋巴结转移率为12.0%；盆腔淋巴结转移率为9.2%，腹主动脉旁淋巴结转移率为7.4%，发生盆腔淋巴结转移的患者中，50％发生腹主动脉旁淋巴结转移。本研究结果显示，盆腔淋巴结转移患者为21例（5.9%），其中5例（1.4%）发生腹主动脉旁淋巴结转移。Marilyn等[8]报道，EC患者中最常见的淋巴结转移部位为髂外淋巴结，其次为髂总及闭孔淋巴结，而且通常不是单独淋巴结站点转移。因此，应重视淋巴结转移高危因素患者的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，既可对患者进行FIGO临床分期，又可改善患者预后。
淋巴结状态影响EC患者生存率，尤其腹主动脉旁淋巴结转移，可显著影响患者的预后。在EC患者中，对盆腔及腹主动脉旁淋巴结，均应视为原发区域淋巴结等同处理。Alhilli等[9]研究发现，子宫肌层浸润、肿瘤体积、FIGO临床分期、宫颈间质浸润和LVSI是导致淋巴结转移的预测因素，其中肿瘤体积是淋巴结转移的最强预测因素。Geels等[10]研究发现，与肿瘤浸润1/ 2子宫肌层深度比较，绝对子宫肌层肿瘤浸润深度（absolute depth of invasion, DOI）可更好预测EC患者的预后，并且与EC患者临床病理特征的各项参数显著相关。Mariani等[11]对82例EC患者的术前诊刮标本结合淋巴结转移危险因素P53、bcl-2和组织学亚型的研究结果显示，采用相关预测淋巴结转移数据模型，可预测淋巴结状态，有利于术前评估患者淋巴结转移风险。本研究单因素logistic回归分析结果显示，FIGO临床分期晚伴有肿瘤体积大（肿瘤直径> 2 cm）、术后组织病理学检查发现LVSI呈阳性、宫体深肌层浸润及宫旁浸润是EC患者发生盆腔淋巴结转移的危险因素。将对盆腔淋巴结转移有影响的因素（P<0.05）进一步进行多因素非条件logistic回归分析（α＝0.05）的结果显示，FIGO临床分期是导致EC患者盆腔淋巴结转移的独立危险因素。因此，对EC患者进行术前及术中评估时，若患者伴有肿瘤直径>2 cm、宫体深肌层浸润及宫旁浸润，应考虑盆腔淋巴结转移的风险。术中快速冰冻组织病理学检查，可以准确判断淋巴结状态，从而为患者制定个体化的手术治疗方案，以期进一步改善患者预后，同时降低手术并发症的发生。术中快速冰冻组织病理学检查，还可用于未进行术前FIGO临床分期的患者，有利于其术后临床治疗方案的制定。对EC患者术后2年内定期密切随访至关重要，有利于对其复发症状的早期发现、早期治疗，改善复发患者的生存状况。
