探讨重庆市垫江县2003－2012年孕产妇死亡原因。
选取2003年1月至2012年12月垫江县74 532例孕产妇中，45例死亡孕产妇的临床病历资料为研究对象，回顾性分析孕产妇死亡率、死亡原因、死亡相关因素及专家评审结果(本研究遵循的程序符合重庆市垫江县妇幼保健院制定的伦理学标准，得到该委员会批准)。
2003－2012年全县孕产妇年平均死亡率为60.37/10万，2010－2012年为0/10万。前5年(2003－2007年)年平均死亡率较后5年(2008－2012年)年平均死亡率高，且差异有统计学意义(χ2＝20.01，P<0.05)。孕产妇主要死亡原因顺位为产科出血(55.56%)、羊水栓塞(13.33%)及妊娠期高血压疾病(13.33%)；孕产妇死亡可能与文化层次低、产前保健意识差、经济困难、多胎多产及交通不方便等因素有关。经专家评审，可避免和创造条件可避免死亡共39例(86.67%)。
2003－2012年，垫江县采取一系列干预措施保障母婴安全，使全县保持2010－2012年孕产妇死亡率为0。
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孕产妇死亡率是反映1个国家和地区政治、经济、文化教育和健康状况的综合指标之一，已被列为《中国妇女发展纲要》的重要指标，并成为"民生工程"重要指标之一[1]。本研究回顾性分析重庆市垫江县2003年1月至2012年12月孕产妇死亡率和死亡原因变化趋势，旨在为有效预防和控制孕产妇死亡，进一步降低孕产妇死亡率提供科学依据。现将研究结果报道如下。
选取2003年1月至2012年12月重庆市垫江县的74 532例孕产妇中，45例死亡孕产妇的临床病历资料为研究对象。纳入标准：为居住在全县的所有孕产妇，从妊娠开始至产后42 d内(包括流动人口和计划外妊娠)，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因造成的死亡病例。排除标准：妊娠期意外死亡(本研究遵循的程序符合重庆市垫江县妇幼保健院制定的伦理学标准，得到该委员会批准)。
所有孕产妇病例资料由本院保健科提供全县的《妇幼卫生年报表》、《孕产妇死亡报告卡》和《死亡情况调查表》等。
每1例死亡病例均由本院组织专职人员2人及以上，到死者家里或联系接生员、接产单位调查核实死亡时间、地点、死亡原因，填写死亡报告卡，记录死亡病例摘要和调查小结。经全县召开孕产妇死亡监测评审会进行评审，以明确死亡原因，找出问题，提出对策。
本研究数据资料采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学处理，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05示差异有统计学意义。
2003年1月至2012年12月垫江县孕产妇总数及孕产妇死亡率情况，如表1所示。前5年(2003－2007年)年平均死亡率为109.64/10万，后5年(2008－2012年)年平均死亡率为17.55/10万，二者比较，差异有统计学意义(χ2＝20.01，P<0.05)。
2003－2012年垫江县孕产妇总数及孕产妇死亡率[n(×10－5)]
Total pregnant women numbers and maternal mortality rate from 2003 to 2012 in Dianjiang County[n(×10－5)]
2003－2012年垫江县孕产妇总数及孕产妇死亡率[n(×10－5)]
Total pregnant women numbers and maternal mortality rate from 2003 to 2012 in Dianjiang County[n(×10－5)]
| 年份(年) | 孕产妇总数(n) | 孕产妇死亡率 |
|---|---|---|
| 2003 | 6 040 | 8(123.45) |
| 2004 | 6 405 | 7(109.28) |
| 2005 | 7 088 | 8(112.86) |
| 2006 | 6 801 | 10(147.03) |
| 2007 | 8 324 | 5 (60.06) |
| 2008 | 8 414 | 4 (47.53) |
| 2009 | 8 467 | 3 (35.43) |
| 2010 | 8 136 | 0(0.00) |
| 2011 | 7 225 | 0(0.00) |
| 2012 | 7 632 | 0(0.00) |
| 合计 | 74 532 | 45 (60.37) |
2003－2012年，45例孕产妇死亡中，直接产科原因死亡为39例，占86.67%；间接产科原因死亡为6例，占13.33%。主要死亡原因为产科出血、羊水栓塞及妊娠期高血压疾病等。产科出血占孕产妇死亡的55.56%，其中，宫缩乏力为15例(60.00%)、子宫破裂及胎盘因素各为4例(16.00%)、软产道裂伤为2例(8.00%)。2003－2012年垫江县孕产妇死亡原因顺位及其构成比，如表2所示。
2003－2012年垫江县孕产妇死亡原因及其构成比[n(%)]
Cause of maternal death and the constituent ratio from 2003 to 2012 in Dianjiang County[n(%)]
2003－2012年垫江县孕产妇死亡原因及其构成比[n(%)]
Cause of maternal death and the constituent ratio from 2003 to 2012 in Dianjiang County[n(%)]
| 死亡原因 | 2003年 | 2004年 | 2005年 | 2006年 | 2007年 | 2008年 | 2009年 | 2010年 | 2011年 | 2012年 | 合计 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 直接产科原因 | ||||||||||||
| 产科出血 | 3 (37.50) | 5 (71.43) | 7 (87.50) | 5 (50.00) | 2 (40.00) | 2 (50.00) | 1 (33.33) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 25 (55.56) | |
| 羊水栓塞 | 1 (12.50) | 1 (14.28) | 1 (12.50) | 2 (20.00) | 1 (20.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 6 (13.33) | |
| 妊娠期高血压疾病 | 1 (12.50) | 0(0.00) | 0(0.00) | 2 (20.00) | 1 (20.00) | 1 (25.00) | 1 (33.34) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 6 (13.33) | |
| 产褥感染 | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1 (33.33) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1(2.22) | |
| 其他产科原因 | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1 (25.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1(2.22) | |
| 间接产科原因 | ||||||||||||
| 心脏疾病 | 2 (25.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 2(4.44) | |
| 病毒性脑炎 | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1 (10.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1(2.22) | |
| 其他疾病 | 1 (12.50) | 1 (14.29) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1 (20.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 3(6.67) | |
| 合计 | 8(100.00) | 7(100.00) | 8(100.00) | 10(100.00) | 5(100.00) | 4(100.00) | 3(100.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 0(0.00) | 45(100.00) | |
垫江县孕产妇死亡相关因素构成比，如表3所示。
垫江县孕产妇死亡相关因素构成比[n(%)]
Constituent ratio of maternal death related factors in Dianjiang County[n(%)]
垫江县孕产妇死亡相关因素构成比[n(%)]
Constituent ratio of maternal death related factors in Dianjiang County[n(%)]
| 相关因素 | 构成比 | 相关因素 | 构成比 | 相关因素 | 构成比 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄(岁) | 计划生育 | 产前保健(次) | ||||||
| 20～34 | 9(20.00) | 计划内 | 5(11.11) | ≥3 | 10(22.22) | |||
| 35～45 | 36(80.00) | 计划外 | 40(88.89) | 1～2 | 14(31.11) | |||
| 文化程度 | 居住地 | 0 | 21(46.67) | |||||
| 初中 | 8(17.78) | 城市 | 9(20.00) | |||||
| 小学及以下 | 37(82.22) | 农村 | 36(80.00) | |||||
死亡孕产妇分娩方式：未分娩为10例(22.22%)，经阴道分娩为32例(71.11%)，剖宫产为3例(6.67%)。分娩地点：家中及诊所为23例(51.11%)，乡级医院为15例(33.33%)，县级及以上医院为7例(15.56%)。死亡地点：家中为11例(24.44%)，途中为5例(11.11%)，乡级医院为10例(22.22%)，县级医院为15例(33.33%)，市级医院为4例(8.70%)。
专家评审45例死亡孕产妇资料，其中，完全可避免死亡为33例(73.33%)，创造条件可避免死亡为6例(13.33%)，不可避免死亡为6例(13.33%)。
重庆市垫江县孕产妇死亡率2003－2012年呈明显下降趋势。前5年(2003－2007年)年平均死亡率为109.64/10万，后5年(2008－2012年)年平均死亡率为17.55/10万，二者比较，差异有统计学意义(χ2＝20.01，P<0.05)，且2010－2012年孕产妇死亡率为0。提前完成了国家《中国妇女发展纲要(2001－2010年)》规定的：重庆市孕产妇死亡率到2010年目标值为64.5/10万。这与各级领导高度重视和各级职能部门的通力协作密不可分。本县自2006年以来，为降低孕产妇死亡率，围绕"一升一降"两项指标(抓孕产妇住院分娩率上升，促孕产妇死亡率下降)，垫江县政府全额拔款保证乡村级妇幼人员的工资，解决后顾之忧，改家庭接生员为孕产妇住院分娩护送员；不定期开展健康教育，加强母婴保健技术服务的准入制度；实行免费产检；加强保健网络建设及对各医疗机构人员、配套设施的投放与管理；严格执行层层问责制，坚决取缔个体接生，严厉打击无证行医，大力提倡住院分娩，严格实行出生证明统一发放，在新医改形势下，切实控制了可以避免的孕产妇死亡的发生，这是降低垫江县孕产妇死亡率的关键，为到2015年，中国的孕产妇死亡率降至22.20/10万的千年发展目标打下了坚实基础[2]。
本研究结果显示，45例死亡孕产妇中，39例(80.00%)居住于农村偏远山区，经济收入低，多为高龄、文盲、计划外妊娠的妇女，这部分孕产妇及其家庭成员卫生保健意识差，忽视妊娠、分娩的危险性。39例死亡孕产妇中，46.67%未接受产前保健，部分孕产妇以1次超声检查代替产前检查，导致不能及时识别高危因素；51.11%选择家中及诊所分娩，这是造成本县孕产妇死亡的直接原因。文献报道已证明，虽然多数产科异常无法预见和避免，但可以治疗，凡孕期接受过产前保健的孕产妇发生死亡的危险性小于未接受过产前保健的孕产妇[3]。
2003－2012年，本县前3位死亡原因为产科出血、羊水栓塞和妊娠期高血压疾病，与2011年全国孕产妇主要死亡原因前3位[4]一致。产科出血仍是孕产妇死亡的首要原因[5]。本研究结果提示，产科出血占孕产妇死亡的55.56%(25/45)，包括宫缩乏力、子宫破裂、胎盘因素及软产道裂伤。这与接产人员对出血量估计不准而错失救治良机及对宫缩乏力、胎盘异常、软产道裂伤及失血性休克等危险性认识不足、鉴别能力差、采取急救措施不当有关；且边远山区无血源，可导致有产科出血的孕产妇死亡。2006年以前，个体诊所无证行医、非法接生、滥用缩宫素及行高位破膜等现象严重。本研究中10例未分娩孕妇因使用缩宫素过量导致子宫强烈收缩致胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞及产前子痫等，均为接产人员治疗、处理不当。本研究还提示，羊水栓塞、妊娠期高血压疾病及妊娠合并症等也是导致孕产妇死亡的原因。近年来，由于全民文化素质提高，健康教育宣传到位，人们能主动接受产前保健，自觉选择住院分娩。各级部门加强医务人员的理论学习，增加团队合作和操作能力的培训，大大提高产科出血等危、急重症的救治水平，降低了产科出血的死亡率[6]。此外，严格掌握缩宫素和剖宫产指征，及时、规范地诊治羊水栓塞和妊娠合并症，对子痫前期患者进行早期监测以降低子痫的发生等也是降低本县孕产妇死亡的主要措施。技术熟练的接生服务、发生并发症时有效的产科急救服务、有效的转诊系统及为孕产妇提供高质量保健服务是降低孕产妇死亡率的关键因素[7]。
本研究结果亦显示，经专家评审，45例死亡孕产妇可避免和创造条件可避免死亡共39例(86.67%)。改善孕产妇健康的目标(第5个千年目标)在多数发展中国家难以实现[2]，但近几年，由于政府的支持，财政的投入，乡、村级接生员职能转变，妇幼人员队伍稳定；加大健康教育及计划生育的宣传力度，提高了群众自我保健意识，使孕产妇能主动接受围生期保健，及时发现高危因素并接受规范管理；对交通不便的孕产妇，实行免费接送，动员其提前住院待产；对贫困及特殊情况危重孕产妇进行救助；创造条件可避免因交通、经济等原因造成的孕产妇死亡发生。通过以上措施，提高了孕期保健覆盖率、产前检查质量和住院分娩率，减少了垫江县孕产妇死亡率，使垫江县保持连续3年孕产妇死亡率为0；在此基础上，垫江县将进一步建立健全保健网络及产科急救体系，实现信息共享，畅通危、急重孕产妇抢救绿色通道，加强孕产妇系统管理，针对孕产妇死亡的主要原因开展相关培训和规范化建设，切实将孕产妇死亡率降到最低水平。
