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女性，13岁，因"发热、咽痛、腰痛5 d"于2013-04-19入本院。病史采集：既往史：12岁月经初潮。入院查体：T为38℃，R为18次/min，P为86次/min，体重为87 ㎏，神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，手、足及肛周未见皮疹，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽充血、无疱疹，双侧扁桃体Ⅱ°肿大、可见脓栓，呼吸平稳，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，HR为86次/min，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，生理反射存在，脑膜刺激征阴性，病理反射阴性，四肢肌张力正常，双肾区无压痛及叩击痛，全身无浮肿。辅助检查：胸部X射线摄片示支气管炎；血常规示WBC计数为11.32×109/L，N为82.9%，L为12%，RBC计数为4.23×1012/L，Hb为124 g/L，PLT为293×109/L；尿常规提示尿潜血(＋＋)，蛋白质(＋)；肾功能及血糖正常。入院诊断为：①急性化脓性扁桃体炎，②肾炎待排，将其收入儿科。入院后给予患者抗炎及对症治疗，体温仍波动于37.7℃～39.0℃，泌尿系统超声检查提示无明显异常，盆腔超声检查示多房囊性包块(18.0 cm×8.3 cm)，请妇科会诊后查癌胚抗原为1.467 ng/mL(正常)，CA125Ⅱ为11.86 IU/mL(正常)，甲胎蛋白为1.32 ng/mL(正常)，盆腔MRI示盆腔内见较大、有分隔、不均匀的囊性长T1、长T2异常信号肿块影，边界清晰，大小约为20 cm×15 cm×10 cm，子宫及膀胱受压、未见明显异常信号。盆腔内未见积液及肿大淋巴结影，考虑为盆腔巨大囊腺瘤，遂将其转入妇科。与患者家属沟通后决定选择腹腔镜手术。患者全身麻醉，采取头低臀高位，选择脐上3指处为第一穿刺孔，置镜见：盆腔无黏连，左侧卵巢可见1个20 cm×10 cm×10 cm大小囊肿，表面光滑，子宫及右侧附件外观未见明显异常。后依次选择右下腹相当于麦氏点上方及左下腹耻骨联合上3 cm处穿刺入5 mm套管针(Torcar)及左下腹相当于麦氏点上方穿刺入10 mm Torcar做操作孔，穿刺顺利。在左侧卵巢囊肿表面剪开卵巢皮质，吸出清亮囊液600 mL，囊肿为多房性，逐步钝性分离各个囊壁，完整剥除囊肿，如图1，图2，图3，图4所示。送快速组织病理学检查提示为左侧卵巢黏液性囊腺瘤。手术时间约为60 min。出院确诊为：①左侧卵巢黏液性囊腺瘤；②急性化脓性扁桃体炎。术后患者恢复顺利，腰痛缓解，于术后6 d出院。复查尿常规示正常。
卵巢囊腺瘤属上皮来源肿瘤，是卵巢最常见的肿瘤之一，分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。黏液性囊腺瘤较浆液性囊腺瘤发病率略低[1]，好发于25～40岁的育龄期妇女，占卵巢良性肿瘤的20%，其中，95%为单侧性，表面灰白色，体积较大或巨大，切面常为多房，囊腔大小不一，囊肿间隔由结缔组织组成，囊液呈胶冻样，含黏蛋白或糖蛋白，肿瘤表面光滑，很少有乳头生长，囊腔被覆单层高柱状上皮，能产生黏液。恶变率为5%～10%。一般情况下，由于肿瘤巨大，消耗大量蛋白，大多数患者较为消瘦[2]。
幼、少女及成年人卵巢肿瘤的病理学类型有显著区别。成年人卵巢肿瘤70%～80%为上皮性肿瘤，而20岁以下患者上皮性肿瘤仅占17%，其交界性肿瘤也少见。有文献报道，<9岁者上皮性肿瘤的发生率为6.5%，10～13岁者为16%，14～17岁者为38%。青少年及小儿最常见的卵巢肿瘤是生殖细胞肿瘤，包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌及原发性绒癌等，约占60%，而成年人仅占20%。
良性卵巢肿瘤的临床表现：肿瘤发展慢，早期往往无症状，常在妇科检查时偶然发现。随肿瘤增大会出现腹胀感，通常有下腹不适感及腹围增粗，患者自己可从腹部触及肿物，若肿瘤长大而占满盆腔时可产生压迫症状，如压迫膀胱可引起尿频及尿不畅；压迫输尿管可引起输尿管积水及肾盂积水而出现腰痛；压迫肠管可引起肠胀气及便秘。囊肿可发生扭转，甚至溃破导致腹膜炎，出现严重腹痛腹胀、呼吸困难、食欲降低、恶心及发热等。腹部检查可触及轮廓清楚的肿物。妇科检查时在子宫一侧或双侧触及囊性或实性肿物，其表面光滑并可活动，与子宫不相连。良性肿瘤一般无疼痛，只在发生并发症如扭转、破裂或继发感染时引起腹痛。
从本例中得到的诊疗经验如下：①提醒临床医师对患者的诊疗过程要仔细全面，同时加强卫生知识宣传及对女孩的妇科检查。该患者体重为87 kg，家长及患者本人均未及时发现腹围增粗或触及包块，在出现发热、咽痛、腰痛等症状后，首先到儿科就诊，完善辅助检查过程中发现盆腔巨大包块，术前抗炎治疗效果不佳，患者仍有发热及腰痛，而术后体温逐渐恢复正常，腰痛症状消失，复查尿常规示正常，说明是盆腔包块导致腰痛及尿常规异常，诊断时应全面分析，以防漏诊。②MRI是一种无创性、无放射性损伤，并具有高度软组织分辨率的多方向成像能力的影像学检查方法。MRI软组织分辨率高，可清楚显示其内的分隔、囊结节及囊壁厚薄；而且可对囊内的组织类型作出判断；同时多方位成像清楚地显示病变大小、部位以及与周围脏器的毗邻关系，对手术范围的判断有一定帮助[3,4]。③个性化手术方案。尽管盆腔包块巨大，但考虑到患者年幼，全身麻醉微创手术对其身心创伤小，在术前肿瘤标志物及MRI等辅助检查显示盆腔包块可能是卵巢来源良性肿瘤的情况下，与患者家长充分沟通，顺利施行全身麻醉腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术。故完善的辅助检查、充分的术前医患沟通也是手术顺利的关键。
