观察高载量慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染孕妇晚孕期应用替比夫定(LdT)抗病毒治疗的疗效、安全性及其阻断母婴垂直传播的作用。
选取2012年3月至2013年2月于江苏省常州市第三人民医院妇产科门诊进行产前检查的60例慢性HBV感染孕妇为研究对象，并按照不同用药方式，将其分为LdT组(n=30)和对照组(n=30)(本研究遵循的程序符合江苏省常州市第三人民医院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试对象本人的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书)。两组患者年龄、体质量、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。LdT组孕妇自孕龄为28~32孕周开始口服LdT(600 mg/d)，对照组孕妇未接受抗HBV感染治疗。检测两组孕妇孕龄为28~32孕周前及分娩时血清HBV DNA载量，LdT组服药期间肝、肾功能水平，新生儿娩出时脐静脉血HBV DNA载量，所生婴儿月龄为7个月时血清HBV表面抗原(HBsAg)情况。观察LdT组孕妇的药物不良反应。
①两组孕妇孕龄为28~32孕周前血清HBV DNA载量比较[(1.12±1.46) × 108拷贝/mL vs. (9.01±6.65)× 108拷贝/mL]，差异无统计学意义(t=0.73，P=0.24)；②LdT组孕妇分娩时(治疗后)HBV DNA载量下降均> 102拷贝/mL，其抗病毒治疗有效率达100%，且两组分娩时HBV DNA载量<5.6×103拷贝/mL孕妇数比较，差异有统计学意义(χ2 = 12.00，P<0.01)；③LdT组出现丙氨转氨酶(ALT)轻度升高孕妇为7例(23.3%),无一例孕妇出现肾功能异常，治疗期均未出现药物不良反应。④LdT组脐静脉HBV DNA载量< 5.6×103拷贝/mL新生儿为30例(100%)，对照组为26例(86.6%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2 = 4.29,P<0.05)。⑤LdT组月龄为7个月婴儿血清HBsAg均呈阴性(100%)，对照组呈阴性婴儿为28例(93.3%),两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.52，P>0.05)。
HBV高病毒载量孕妇晚孕期应用LdT抗病毒治疗可显著降低分娩时血清HBV DNA载量水平，可有效阻断HBV垂直传播。
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慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是严重的全球性公共卫生问题。40%～50% HBV感染通过母婴传播[1]。HBV表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)、HBV E抗原(hepatitis B E antigen, HBeAg)呈双阳性表达的孕妇可通过母婴传播致使婴儿感染HBV，其发生率可达90%[2]。即使通过使用乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白进行主动和被动免疫，仍有5%～15%婴儿发生HBV感染。杨越波等[3]的研究结果显示，HBV宫内感染发生率与母体分娩前HBV DNA呈载量具有显著相关关系。近年来，陆续出现将核苷(酸)类似物应用于HBV感染孕妇以观察其阻断效果的研究[4,5,6,7]。本研究对HBsAg和HBeAg呈双阳性、肝功能正常且HBV DNA高载量的晚孕期孕妇应用替比夫定(telbivudine, LdT)进行抗病毒治疗，观察LdT在抗病毒及阻断母婴传播方面的疗效。现将研究结果报道如下。
选取2012年3月至2013年2月于江苏省常州市第三人民医院妇产科门诊进行产前检查的60例慢性HBV感染孕妇为研究对象，并按照不同用药方式，将其分为LdT组(n = 30)和对照组(n = 30)。纳入标准：①血清HBsAg和HBeAg呈双阳性，肝功能正常，HBV DNA≥106 IU/mL(l IU/mL≈5.6拷贝/mL)；②孕期无其他抗病毒药物、免疫抑制剂、细胞毒性药物及皮质激素类药物使用史；③足月分娩。排除标准：孕期合并其他感染、肝功能异常、多胎妊娠、超声检查提示胎儿畸形、早产、过期产及娩出新生儿合并低出生体质量等情况(本研究遵循的程序符合江苏省常州市第三人民医院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试对象本人的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书)。两组患者年龄、体质量、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
慢性HBV感染诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》，以抗病毒治疗后HBV DNA载量下降≥102拷贝/mL作为病毒学应答指标[8]。
LdT组孕妇自孕龄为28～32孕周至分娩后6孕周接受口服LdT治疗(600 mg/d)，对照组孕妇未接受抗HBV感染治疗。两组孕妇均按规律进行产前检查，并随访至分娩后6孕周。两组孕妇娩出婴儿均接受常规重组酵母乙型肝炎疫苗联合高效价乙型肝炎免疫球蛋白的人工主动和被动免疫。LdT组孕妇分娩6周后转肝病门诊进一步治疗。
HBV标志物使用1235全自动时间分辨荧光免疫分析仪(珀金埃尔默仪器有限公司，芬兰)采用微粒子法进行检测，以HBsAg<0.5 ng/mL和HBeAg<0.5 PEIU/mL作为正常参考值范围。HBV DNA载量检测采用实时荧光定量PCR法(试剂盒购自上海复星长征医学科学有限公司)，其正常参考值范围系HBV DNA载量<5.6×103拷贝/mL。肝、肾功能检测采用酶学和动力学化学法检测，其正常参考值范围包括：丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)为7～40 U/L，天冬氨酸转氨酸(aspartate aminotransferase, AST)为13～35 U/L，肌酸激酶(creatine kinase，CK)为37～174 U/L，尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)为2.5～7.5 mmol/L，肌酐(creatinine，Cr)为36～144 μmol/L。
观察指标包括：①两组孕妇孕龄为28～32孕周前(LdT组孕妇治疗前)以及分娩时(LdT组孕妇治疗后)的血清HBV DNA载量；②LdT组孕妇肝、肾功能变化及药物不良反应情况；③两组孕妇新生儿娩出时脐静脉血HBV DNA载量及月龄为7个月时血清HBsAg水平。
本研究采用Epidata 3.1软件建立数据库，所得数据采用SPSS 18.0统计学软件包进行统计学分析，呈正态分布的计量资料采用
±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P<0.05示差异有统计学意义。
LdT组孕妇孕龄为28～32孕周前(治疗前)血清HBV DNA载量均值为(1.12±1.46) × 108拷贝/mL (7.25×106～6.40 × 108拷贝/mL，中位数为5.93 × 107拷贝/mL)；对照组孕妇为(9.01±6.65)×108拷贝/mL (7.45×106～2.38 × 108拷贝/mL，中位数为7.73 × 107拷贝/mL)，两组比较，差异无统计学意义(t=0.73，P= 0.24)。孕龄为28～32孕周前两组不同血清HBV DNA载量水平孕妇数比较，如表1所示。
孕龄为28～32孕周前两组不同血清HBV DNA载量水平孕妇数比较[拷贝/mL，n(%)]
Comparison of numbers of pregnant women at different HBV DNA levels between two groups [copies/mL,n(%)]
孕龄为28～32孕周前两组不同血清HBV DNA载量水平孕妇数比较[拷贝/mL，n(%)]
Comparison of numbers of pregnant women at different HBV DNA levels between two groups [copies/mL,n(%)]
| 组别 | HBV DNA | |||
|---|---|---|---|---|
| 106～107 | >107～108 | >108 | ||
| LdT组 | 30 | 1(3.33) | 19(63.33) | 10(33.33) |
| 对照组 | 30 | 1(3.33) | 17(56.67) | 12(40.00) |
| χ2 | 0.29 | |||
| P | >0.05 | |||
LdT组孕妇分娩时(治疗后)HBV DNA载量下降均>102拷贝/mL，抗病毒治疗有效率达100%。LdT组分娩时HBV DNA载量<5.6 × 103拷贝/mL孕妇为10例(33.3%)，而对照组无一例孕妇HBV DNA载量<5.6×103拷贝/mL，两组比较，差异有统计学意义(χ2 = 12.00，P<0.01)。
LdT组出现ALT水平轻度升高孕妇为7例(23.3%),均未实施干预措施自行好转，至分娩时ALT均降至正常参考值范围。LdT组无一例孕妇出现肾功能异常，治疗期均未出现头痛、恶心、皮疹、肌肉及关节疼痛等药物不良反应，未发现CK水平升高者，无出生缺陷儿娩出。
LdT组新生儿的脐静脉HBV DNA载量< 5.6×103拷贝/mL新生儿为30例(100%)，对照组为26例(86.6%),两组比较，差异有统计学意义(χ2 = 4.29,P<0.05)。
LdT组月龄为7个月婴儿血清HBsAg均呈阴性(100%),对照组呈阴性婴儿为28例(93.3%)，两组比较，差异无统计学意义(χ2 =0.52，P>0.05)。
据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)报道，全球曾感染HBV患者约为2.0 × 1010例，其中慢性HBV感染者为3.5×109例，而每年由HBV感染引起肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌导致死亡患者数约为1.0 × 106例[9,10]。刘克洲等[11]的研究结果显示，亚洲HBV感染者中女性患者约占41.7%～47.6%。由于妊娠期雌激素等需在肝脏内代谢和灭活的内源性激素分泌增加，及依靠母体肝脏进行的胎儿营养物质代谢的加强，故HBV感染孕妇肝脏负担较非妊娠期明显加重，易导致HBV复制活跃，损害患者肝功能或加重原有肝功能损害，甚至发生重症肝炎。慢性HBV感染可影响妊娠的正常发展，致使母体发生肝炎活动、产前和产后出血、感染、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、流产等疾病及胎儿发生胎儿宫内窘迫、死胎、早产、低体质量儿、新生儿窒息、HBV垂直传播等[1,11,12]。此外，慢性HBV感染孕妇孕期普遍存在担心HBV感染加重、HBV垂直传播等问题的紧张情绪。因此，慢性HBV感染孕妇的抗病毒治疗需考虑不断增加的传染源，HBV感染疾病的转归，与妊娠的相互影响及可能的妊娠结局等多方面因素。刘玉芳等[13]的研究结果显示，早孕期是HBV感染致畸高危期，晚孕期HBV感染孕妇易发生慢性活动性肝炎，而Ruiz-Sancho等[14]的研究结果表明，胎儿HBV宫内感染发生率与母体分娩前HBV DNA载量显著相关，且随母体分娩前HBV DNA载量的增加呈升高趋势。因此，晚孕期是进行抗HBV病毒治疗较为适宜的治疗时机。
抗HBV药物主要包括干扰素和核苷(酸)类似物，而适用于妊娠期抗HBV治疗药物为核苷(酸)类似物，如拉米夫定、LdT和替诺福韦等。LdT在美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)药物妊娠安全分类中为B类药物[14]。LdT药物作用机制为：HBV多聚酶将LdT作为一种天然脱氧核苷而错误识别，然后整合入HBV DNA中,从而引起链终止反应以抑制HBV复制。人体内其他更具选择性的多聚酶无法识别或与LdT相互作用，因此可保护正常细胞免受伤害。LdT安全性研究显示，其无遗传毒性、致癌性和生殖毒性，且其抗病毒作用对人体核酸无影响，并可采取单纯扩散方式透过胎盘，因此胎儿暴露于LdT具有相对安全性[15]。LdT的原发治疗无效率和治疗第1年后的病毒耐药率均显著低于拉米夫定，而其HBeAg血清转换率高于拉米夫定[16,17]。近几年研究显示，LdT应用于晚孕期HBV感染孕妇进行抗病毒治疗可获得较好疗效[5,7,18,19]。本研究结果显示：①LdT组孕妇28～32孕周前血清HBV DNA载量均值虽高于对照组，但两组比较[(1.12±1.46) × 108拷贝/mL vs. (9.01±6.65)× 108拷贝/mL]，差异无统计学意义(t = 0.73,P = 0.24);②LdT组孕妇分娩时(治疗后)HBV DNA载量下降均>102拷贝/mL，其抗病毒治疗有效率达100%，且两组分娩时HBV DNA载量< 5.6×103拷贝/mL孕妇数比较，差异有统计学意义(χ2 = 12.00, P<0.01);③LdT组出现ALT轻度升高孕妇为7例(23.3%)，均未实施干预措施自行好转，无一例孕妇出现肾功能异常，治疗期均未出现头痛、恶心、皮疹、肌肉痛、关节痛等药物不良反应，未发现CK升高者，无出生缺陷患儿娩出。本研究结果与上述文献结果相符，表明LdT应用于晚孕期HBV感染孕妇的抗病毒治疗，疗效显著，药物不良反应小。
LdT可安全、有效降低围生期HBV母婴垂直传播率[5,7]。罗丹等[20]的研究结果显示，虽然脐静脉血中混有胎盘血，但分别采集脐静脉血与新生儿股静脉血检测HBV DNA载量和HBV标志物，以判断HBV母婴垂直传播率，二者比较，差异均无统计学意义(P>0.05),表明以脐静脉血结果初步判断HBV母婴垂直传播基本可行。本研究结果显示，LdT组脐静脉HBV DNA载量<5.6×103拷贝/mL新生儿为30例(100%)，对照组为26例(86.6%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2 =4.29，P<0.05)，而LdT组月龄为7个月婴儿血清HBsAg均呈阴性(100%)。该结果表明，对HBV高病毒载量孕妇晚孕期应用LdT进行抗病毒治疗，可降低HBV母婴垂直传播率和子代HBV感染率。
综上所述，LdT能有效抑制孕妇HBV复制，降低分娩时HBV DNA载量，降低HBV母婴垂直传播率和最终感染率。但因本研究样本量较小，且未考虑孕妇配偶及新生儿看护家属的HBV感染情况，因此，HBV高病毒载量孕妇晚孕期应用LdT进行抗病毒治疗的安全性和有效性，仍需多中心、大样本量的随机对照实验进一步证实。
