多囊卵巢综合征(PCOS)是女性最常见的内分泌疾病，与肥胖、胰岛素抵抗(IR)和代谢综合征(MS)密切相关，而中心性肥胖和IR是MS的2个主要特点，因此PCOS和MS之间相互联系、相互影响。PCOS患者的MS发病率相对较高，而MS女性患者通常又表现为PCOS的生殖/内分泌特征，因此PCOS和MS在预防和治疗方面具有相似性，可通过对纠正个体肥胖及改善IR的治疗，以达到预防心血管疾病、2型糖尿病及改善PCOS年轻患者生殖功能障碍等目的。目前，对PCOS与MS二者的治疗主要涉及调整生活方式、药物治疗、减肥手术及针对PCOS为主的腹腔镜手术。
版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅。光盘如有质量问题，请向编辑部调换。
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常见的内分泌疾病，占生育期妇女的5%～10%[1]。PCOS患者不仅存在生殖障碍，还存在代谢异常。代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致2型糖尿病和心血管疾病的危险因素。Cornier等[2]研究结果显示，MS患病率约为40%。中心型肥胖和胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是PCOS和MS的连接纽带。笔者拟就PCOS和MS二者的关系及其预防与治疗进展进行综述如下。
目前，临床对PCOS的诊断标准常采用2003年的鹿特丹共识[3]，即须具备以下3项中的2项才能确诊：①无排卵或稀发排卵；②高雄激素临床表现，如多毛、痤疮和(或)血清高雄激素水平；③卵巢多囊样改变：一侧或双侧卵巢中，直径为2～9 mm的卵泡数≥12个和(或)卵巢体积≥10 mL。排除其他导致高雄激素的病因，如先天性肾上腺皮质增殖症、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤；引起排卵障碍的疾病，如高泌乳素血症、卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经及甲状腺功能异常。肥胖及IR与PCOS关系密切。IR是PCOS患者的主要病理生理改变[4]，50%～70%PCOS患者存在IR；且50%～70%PCOS患者亦存在超重或肥胖，并以中心性肥胖为主[5]。肥胖是导致IR的主要因素，IR所致的高胰岛素血症造成血清雄激素水平过高。因此，肥胖与PCOS发生的病理生理机制关系密切，超重和肥胖女性发生PCOS的可能性有所增加。
对MS的诊断，临床常采用2005年国际糖尿病联盟颁布的诊断依据[6]：中心性肥胖(采用同一种族个体的腰围值界定)同时具备下列4项因素中的任意2项可确诊为MS。①三酰甘油(triglyceride，TG)≥1.7 mmol/L，或已接受针对此脂质异常的治疗。②血清高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平<1.3 mmol/L(对于女性)，或已接受针对此脂质异常的治疗。③血压≥130/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或已被确诊为高血压并接受治疗者。④空腹血糖值≥5.6 mmol/L，或已被确诊为糖尿病者。中心性肥胖及IR是MS的2个主要特点[7]。
PCOS与MS具有以下共同特点：二者之间关系是相互的，PCOS患者的MS发病率相对较高，而MS女性患者通常又表现为PCOS患者的生殖/内分泌特征。PCOS与MS均是导致2型糖尿病和心血管疾病的高危因素，是育龄期女性最常见的内分泌疾病。目前在临床上对二者有多种诊断标准，国际上迄今对其尚无统一的单一诊断标准[8]。
存在MS危险因素但尚未诊断为MS的PCOS患者，常表现为动脉粥样硬化性血脂谱，即总胆固醇(total cholesterol，TC)和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高，HDL-C降低及高密度脂蛋白微粒体积减小[8,9]。此外，无MS危险因素存在的PCOS患者，亦可存在发生心血管疾病的危险因素，如纤溶酶原激活物抑制因子-1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)水平较高[10]，单核细胞反应氧(reactive oxygen species，ROS)生成增加[11]，糖基化终末产物水平增加[12]和慢性低度炎症[13]等。
PCOS与MS常共存，但二者既不互为因果，也不独立存在。肥胖和IR/高胰岛素血症既不是PCOS形成的充分条件，也非必要条件，因此，肥胖女性可表现为月经规律和雄激素水平正常。PCOS患者雄激素过多是由于卵巢卵泡膜细胞类固醇激素生成缺陷所致，而非卵巢外的其他因素；若不存在这种缺陷的卵巢外因素，则不能诱导卵泡膜细胞产生过多雄激素[7,8]。内脏脂肪组织过多与脂肪组织产生雄激素增加有关。由于17β-羟基类固醇脱氢酶过度活化，将雄烯二酮转化为睾酮，睾酮在5α-还原酶作用下转化为双氢睾酮。高雄激素血症可加重中心性肥胖和外周的IR，导致内分泌调节紊乱而形成MS[8]。
虽然PCOS和MS发生的病理生理机制迄今尚未明确，但对PCOS与MS的预防及治疗具有相似性，针对脂肪过多和IR的治疗十分必要，二者总的治疗目标是预防2型糖尿病、心血管疾病和改善PCOS年轻患者生殖功能障碍等。PCOS有其自身特点，除上述治疗外，还需针对不孕和高雄激素血症进行治疗。
减轻个体体质量在PCOS和MS治疗中占重要地位。调整生活方式是PCOS和MS的一线治疗方法。Gambineri等[14]和Norman等[15]研究结果显示，体质量下降5%可降低空腹血糖、血清胰岛素(基础及葡萄糖刺激后)及血红蛋白A1C水平，从而改善IR或糖尿病。减轻体质量可减少腹部脂肪，降低血清TG及LDL-C水平，增加HDL-C水平。对于PCOS患者，减轻体质量可达到多种治疗目的：①可增加性激素结合球蛋白(sex hormone binding globulin，SHBG)浓度，从而降低血清雄激素(睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮等)水平，并改善高雄激素血症的症状及体征[14,16]；②可降低黄体生成素(luteinizing hormone，LH)脉冲幅度，从而降低雄激素合成；③可使体内瘦素水平下降，从而抑制神经内分泌系统调控的卵巢类固醇激素分泌；④改善月经周期，促进排卵，增加妊娠几率[14,17]。
有氧运动可通过对与疾病发生相关的生物参数的影响，降低心血管疾病、2型糖尿病、PCOS及MS的发生风险。规律的有氧运动主要作用为改善体内血糖平衡，运动时肌肉收缩可调节非胰岛素介导的葡萄糖摄取，运动后可调节胰岛素介导的葡萄糖摄取[2,18]。对于PCOS患者，有氧运动不仅可改善患者体质指数(body mass index，BMI)，还可以改善其炎性质谱[16]。
对单纯采用调整生活方式治疗疗效欠佳的PCOS及MS患者，还需应用药物及手术治疗。药物治疗是其二线治疗方法，主要作用机制在于改善个体IR和中心性肥胖，二者是PCOS与MS发生的重要病理生理机制。
对IR采用胰岛素增敏剂，如双胍类、噻唑烷二酮类药物进行治疗。Cornier等[2]和Sabatini等[19]研究结果显示，二甲双胍可减少成年人肝糖原合成，降低空腹血糖和减小腰围。对于PCOS患者，二甲双胍还可抑制卵泡膜细胞产生雄激素，从而改善高雄激素症状[20]。罗格列酮可减缓约60%糖耐量受损患者发展成2型糖尿病，该药虽然可增加个体体质量，但却能降低腰臀比，改善血压、TG、HDL-C及肝源性转氨酶水平[2,21]。
美国国立卫生研究院指南[22]指出，患者BMI≥30 kg/m2(肥胖)或BMI≥27 kg/m2(超重)并有相关合并症时，需应用药物治疗。目前只有奥利司他是美国食品药品监督管理局批准可长期使用的减肥药物。
PCOS和MS典型的血脂异常特点为：高TG血症(TG≥1.7 mmol/L)、低HDL-C水平及高LDL-C水平。他汀类药物是目前最有效的降低LDL-C、TC及TG水平的药物。此外，该类药物还具有降低睾酮水平的作用，目前已被用于PCOS治疗[7]。
氯米芬是促排卵治疗的首选用药，起始剂量为50 mg/d×5 d，如果有排卵，但未妊娠，下个月经周期应维持原剂量治疗；如果无排卵，则下个周期应增加剂量至100 mg/d×5 d治疗，采取该方案治疗3个疗程后建议停药。氯米芬治疗促排卵的累积妊娠率约为30%，但20%发生自然流产或胚胎停育，且有卵巢肿大、卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠和胃肠道不适等不良反应[17]。促性腺激素能促使卵泡成熟，但妊娠率<30%，而多胎率则>30%[23]。促排卵药物可影响卵泡细胞的成熟和卵巢正常排卵，并可导致子宫内膜发育障碍而造成子宫容受性缺陷。
目前常用口服避孕药、螺内酯及肾上腺皮质激素类等药物降低PCOS患者高雄激素水平，改善其卵巢排卵功能。其中，常用药物炔雌醇环丙孕酮(达英-35)可降低雄激素生物效应，可使LH/卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)值降低，改善患者多毛、肥胖等症状。
对于肥胖患者，可采用减肥手术治疗。减肥手术可通过调节MS发生的多种危险因素而达到治疗肥胖的目的。有效减轻体质量可缓解和(或)治愈高脂血症、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝疾病、心肺功能衰竭、心血管疾病、高尿酸血症及PCOS[7]。
腹腔镜手术操作简单、方便，对患者损伤小，术后并发症轻微，主要应用于单纯药物治疗疗效不佳的PCOS患者。腹腔镜下卵巢打孔(laparoscopic ovarian drilling，LOD)术后，雄激素、LH、胰岛素水平均明显降低；卵巢对促性腺激素的反应增强，可改善卵巢内优势卵泡发育。LOD术后患者排卵率可达30%～90%，妊娠率可达13%～88%[24]。
综上所述，PCOS与MS二者关系密切，IR和肥胖是导致二者发生、发展的重要病理因素。PCOS与MS患者均存在多种代谢异常，二者远期均有发生糖尿病、心血管疾病的风险。二者在治疗上也具有相似性，如对其进行调整生活方式、减轻体质量、药物治疗均可达到治疗疾病的目的，但PCOS患者因其具有独特的内分泌特征和生殖功能障碍，在治疗上可根据患者具体情况应用降低雄激素治疗、促排卵药物治疗及手术治疗等。临床医师在对PCOS治疗中应同时关注MS，并对MS进行早期干预；在对MS治疗中，一定要预防其发展为PCOS的生殖/内分泌特征。
