产后出血迄今仍是导致孕产妇死亡的重要原因之一。笔者拟就产后出血的定义、病因、诊断和治疗，以及对《产后出血预防与处理指南(草案)(2009)及《产后出血预防与处理指南(2014年版)》进行详细解读，旨在指导妇产科临床医师对产后出血早期识别、早期诊断及积极处理产后出血，降低孕产妇死亡率。
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产后出血(postpartum hemorrhage)一直是导致全球孕产妇死亡的首要原因，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡，是由于诊断和处理延误所致。2014年《全国妇幼卫生监测报告》显示：我国孕产妇主要死因构成情况，见表1。虽然十多年产科出血(超过80%系产后出血)所致孕产妇死亡呈下降趋势，但产科出血仍然一直在孕产妇死因排位中高居榜首。鉴于此，我国产科学界历时2年，于2009年制定了我国首部产后出血指南，即《产后出血预防与处理指南(草案)》(2009)(以下简称为《2009草案》)[1]，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理，从而降低产后出血发生率，并降低产后出血相关的急诊输血、子宫切除等孕产妇发病率和产后出血所导致的孕产妇死亡。
2000－2012年我国孕产妇主要死因构成比(%)
Proportional mortality rates of maternal death from 2000 to 2012 in China (%)
2000－2012年我国孕产妇主要死因构成比(%)
Proportional mortality rates of maternal death from 2000 to 2012 in China (%)
| 年份(年) | 产科出血 | 妊娠期高血压疾病 | 羊水栓塞 | 产褥感染 | 心脏病 | 肝病 | 血栓栓塞症 | 其他 | 不详 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2000 | 40.5 | 14.9 | 10.8 | 5.1 | 8.5 | 5.1 | 0.0 | 14.8 | 0.3 | 100.0 |
| 2002 | 49.0 | 12.0 | 9.5 | 3.7 | 6.7 | 2.5 | 0.5 | 15.8 | 0.8 | 100.0 |
| 2004 | 45.2 | 11.3 | 10.0 | 1.3 | 9.6 | 2.2 | 2.0 | 17.8 | 2.6 | 100.0 |
| 2006 | 37.0 | 11.0 | 13.0 | 0.8 | 7.5 | 3.5 | 1.6 | 27.2 | － | 100.0 |
| 2008 | 34.2 | 8.7 | 13.2 | 0.8 | 10.1 | 3.8 | 4.9 | 24.3 | － | 100.0 |
| 2009 | 28.1 | 10.3 | 14.7 | 1.5 | 8.1 | 4.4 | 5.1 | 29.3 | － | 100.0 |
| 2010 | 27.8 | 12.3 | 9.2 | 1.2 | 10.9 | 3.1 | 3.1 | 32.4 | － | 100.0 |
| 2011 | 28.6 | 11.1 | 11.4 | 0.6 | 10.2 | 5.1 | 7.5 | 25.5 | － | 100.0 |
| 2012 | 27.0 | 8.0 | 12.0 | 1.4 | 10.9 | 3.2 | 5.2 | 32.3 | 0.0 | 100.0 |
注：其他：是指除前述7项原因之外的导致孕产妇死亡原因；不详：是指导致孕产妇死亡原因不明；－：表示未统计。本组数据均来源于2014年《全国妇幼卫生监测报告》
回顾我国临床对产后出血指南的制定历程如下：2007年，《现代妇产科进展》详细介绍了当时加拿大产科临床使用的产后出血指南，即《产后出血的预防和处理指南》[2]。该指南对我国产科医师具有很大启发作用，于是开始着手制定我国有关产后出血指南。2008年初，中华医学会妇产科学分会产科学组经过集体讨论，将产后出血指南制定执笔的任务交予四川大学华西第二医院产科刘兴会教授/主任。2008年4～12月，刘兴会教授等在查阅几百篇关于产后出血文献的基础上，进行了大量前期准备工作，于2009年2月初，参考加拿大、美国和英国等关于产后出血指南及最新循证医学证据，并结合国内外有关诊治产后出血的临床经验，完成我国首部产后出血指南初稿。2009年3月，该指南初稿经由国内资深产科专家董悦教授、黄醒华教授和盖明英教授进行逐字逐句斟酌、修改，并提出相关修改建议；刘兴会教授等根据其建议，对原稿进行再次修改，2009年3月底，完成修订稿；2009年4月初，该修订稿再由杨慧霞教授审阅，并提出相关修改建议，刘兴会教授等对该稿再次进行修订，于2009年4月底，最终完稿。2009年5月初，《中华妇产科杂志》编委会在黄山召开会议，杨慧霞、段涛、刘兴会、胡娅莉、贺晶、陈敦金等专家与《中华妇产科杂志》编辑部主任潘伟、侯存明就此指南进行专题讨论。刘兴会教授等根据讨论结果，再次对该指南内容条款进行完善，于2009年5月底，完成《2009草案》，并发表于《中华妇产科杂志》2009年7期[1]。
2009年制定的《2009草案》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低产后出血所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。该指南发表5年来，虽然产科出血导致的孕产妇死亡率由2007年的13.5/10万降为2013年的6.6/10万，由产后出血导致的孕产妇死亡在西部地区也大幅下降，但产科出血在导致孕产妇死因中的构成比仍约占28%。近年由于临床对产后出血的防治有不少新的研究进展，因此中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年再次对《2009草案》进行修订，制定了《产后出血预防与处理指南(2014年版)》(以下简称为《2014指南》)。《2014指南》在《2009草案》基础上，参考世界卫生组织(World Health Organization，WHO)，国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)及加拿大，美国和英国关于产后出血的诊断与治疗最新指南与最新循证医学证据[3,4,5]，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。笔者拟就《2009草案》及《2014指南》进行解读，并增加一些成功和失败的案例分析，期望对妇产科临床医师有所帮助，使其对产后出血的诊治有一个更广泛、更深入的理解。
《2009草案》中描述：产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量>500 mL。该指南沿用的是WHO对产后出血的传统定义。根据目前研究，产科界对该传统定义尚存争议，需重新修改。我国产后出血防治组的统计结果表明：对于阴道分娩24 h失血量为(398±238) mL，以及剖宫产24 h失血量为(475.3±263.2) mL应定义为产后出血。因此，按照传统的产后出血定义，产后出血的发生率应该是较高的。2014年发表的一项来自法国的多中心研究从2010年1月1日至2011年1月31日纳入5个医疗中心的4 058例阴道分娩受试者中，产后出血(>500 mL)的发生率为10.02%(402/4 058)。国内临床上诊断产后出血的比例较低，这应归咎于目前临床对于失血量存在低估的缘故。
《2014指南》中描述：产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL；严重产后出血(severe postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24 h内分娩者出血量>1 000 mL；难治性产后出血(intractable postpartum hemorrhage)是指采取子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后出血。由于阴道分娩和剖宫产分娩导致的出血量存在差异，结合国外文献报道，《2014指南》对产后出血定义，按照阴道分娩和剖宫产进行了划分。人民卫生出版社出版的《妇产科学》(第8版)，也已经将产后出血定义为：阴道分娩24 h内失血量>500 mL，剖宫产分娩时失血量>1 000 mL[6]。此外，笔者对采取常规处理方法(子宫按摩或压迫＋应用宫缩剂)无法有效止血，需要保守性手术或介入治疗，甚至切除子宫的严重产后出血，称为难治性产后出血。这样，更利于引起临床对该类患者的重视，同时利于医师与医师、医师与护士、医师与麻醉医师、医师与患者及其家属之间更好地进行沟通及交流。因此，《2014指南》中增加了对严重产后出血及难治性产后出血的定义。
《2009草案》中描述：导致产后出血的4大原因是宫缩乏力(占70%～90%)、产道损伤(占20%)、胎盘因素(占10%)和凝血功能障碍(占l%)。这4大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。该指南详细列举了导致产后出血的4大原因及高危因素。在这4大原因中，宫缩乏力最为常见，但临床切不可仅专注于宫缩乏力，因为宫缩乏力可与胎盘因素和产道损伤并存，因此要特别注意理解"4大原因可以合并存在，也可以互为因果"的含义。该指南将产道损伤列为导致产后出血的第2大原因，但根据最新《全国妇幼卫生信息分析报告》显示，胎盘因素已经由以前导致产后出血原因的第3位上升至现在的第2位，特别是前置胎盘及胎盘植入，更是导致产后出血的高危因素，值得临床重视。
《2009草案》中描述：所有产妇均有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也可能会出现严重的病理、生理改变，如合并妊娠期高血压疾病，妊娠合并贫血、脱水或身材矮小等血容量储备不足的产妇。对有产后出血高危因素的产妇临床上一般均高度重视，在其分娩时，严密观察、注意及时应用宫缩剂及充分备血等，因此结局大多良好；但是临床常忽视看似很正常的产妇，忽略其因进入产程后疼痛影响，而导致数小时未进食、未睡眠及无小便等，而导致严重产后出血发生。因此，临床应将所有产妇当作可能发生产后出血的高危产妇对待。对合并妊娠期高血压疾病，妊娠合并贫血、脱水或身材矮小等血容量储备不足的产妇，其对失血耐受极差，极易发生失血性休克，而且一旦发生大出血，因其不能耐受快速输血、输液，临床处理极为棘手。因此，对产后出血一定要树立预防为主的思想。
《2014指南》中对产后出血原因及其高危因素阐述与《2009草案》无显著性差异。
《2009草案》中描述：诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。20世纪60年代，WHO产后出血技术小组提出，产后出血量仅靠临床估计和测量，可能对实际失血量低估30%～50%。由此可见，临床对产后出血量估计非常不足。临床实际中，低估失血量非常常见。笔者所在医院曾遇到1例夜间自然分娩产妇出血较多，医师估计的出血量仅为600 mL，但次日复查血常规结果显示，血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平仅为76 g/L，而分娩前其Hb水平为118 g/L，据此推算失血量应为1 600～2 000 mL。类似对失血量明显低估的事件，在各家医院均时有发生，值得同行予以重视。
《2009草案》中描述：突然大量的产后出血，容易引起临床重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿却容易被忽视。临床上有不少因缓慢持续少量出血未引起重视，而延误诊断和抢救的例子。要避免此种情况发生，唯有加强监护，尤其是产后2 h内是产后出血高发期，应该密切观察子宫收缩情况，定时按压子宫，避免出血聚集在宫腔内；并且应该对产妇的会阴垫进行定时称重计算失血量，而不是靠目测估计失血量。临床对各类血肿更易忽视，如产道裂伤形成的会阴深部血肿、剖宫产切口撕裂或缝合不良形成的阔韧带血肿等。因是内出血，检查时不易被发现，当产妇出现休克症状时，往往为时已晚。在国内某大医院曾因为对剖宫产分娩切口两端缝合不良，而发生后腹膜血肿导致产妇死亡的事件，临床应引以为戒。
《2009草案》中描述：失血量的绝对值对不同体质量者意义不同。因此，对于产后出血的诊断，最好能计算出失血量占总血容量的百分率，妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法为：非孕期体质量(kg)×7%×(1＋40%)，或非孕期体质量(kg)×10%。正常非孕期成年女性的血容量约为体质量的7%，由于从孕龄为6孕周起血容量逐渐增加，至32～34孕周时达到高峰，并且一直持续到分娩，血容量共计增加30%～50%。因此，对血容量增加量取中间值，即血容量增加40%，孕末期个体的总血容量＝非孕期体质量(kg)×7%×(1＋40%)，将该公式化简，即为非孕期体质量(kg)×10%。该计算公式仅适用于孕期体质量增加正常的孕妇，而有些孕妇孕期体质量增加不足，则血容量增加不足30%～50%，故不适合用此公式进行血容量估算。如果不知道个体非孕期体质量，可以采用孕末期体质量×7%代替。
《2009草案》中描述：常用估计失血量的估算方法包括以下4种方法。①称重法或容积法；②监测生命体征、尿量和个体精神状态，见表2；③休克指数法：休克指数＝心率/收缩压(mmHg) (1 mmHg＝0.133 kPa)；④Hb水平测定法：Hb水平每下降10 g/L，则失血量为400～500 mL。在产后出血早期，由于血液浓缩，Hb水平常不能准确反映实际出血量。由此提供4种估算失血量的方法，但临床上过低估计失血量仍然是突出的问题。国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%，若采用客观的出血量测量方法，其发生率将达14.2% [7]。国内妇产科专著引用的我国产后出血发生率仅为1.6%～6.4%。由此可见，我国临床上产后出血量的估计存在严重不足，常导致临床对产后出血诊断和处理延迟，最终造成难治性产后出血的发生，甚至导致孕产妇围生期子宫切除和死亡。因此，准确估算和测量产后出血量，是诊断和治疗产后出血的重要前提。
《2009草案》详细列举通过监测个体生命体征、尿量和精神状态估算失血量的方法。由于孕期个体血容量可增加30%～50%，其好处是有助于孕妇耐受母儿代谢需求量的增加和分娩时的失血，但坏处是与非孕妇相比，孕妇丢失更多的血液才会出现低血容量客观指标改变，这可能导致临床对产后出血延误诊断和处理。由表2可见，当孕产妇出血在总血容量的20%以内，即1 000 mL以内时，个体生命体征往往并无明显改变；仅当出血量达到总血容量的20%～30%时，才开始出现生命体征窘迫表现，而且往往是脉搏先增快，而血压可能尚在正常范围，很容易被临床忽视；但实际上，此时个体因产后出血已相当危险，一旦出血量超过总血容量的40%，其全身情况将迅速恶化。孕产妇的失血性休克，从代偿到失代偿往往很突然，需要临床予以高度警惕。
《2009草案》中描述：失血速率也是反映个体病情轻重的重要指标。产后出血重症情况包括：失血速率>150 mL/min；3 h内出血量超过总血容量的50%；24 h内出血量超过全身血容量。以上3种情况是国外文献中关于大量出血(massive blood loss)的定义(1994年Fakhry与Shedon、1997年Mollison所推荐)，尤其是第2种出血情况，非常危急，可谓出血凶猛，"就像打开了消防水龙头"，必须立即有效止血，处理稍有延误，就可威胁产妇生命[8]。
《2014指南》中对产后出血的诊断与《2009草案》内容阐述无显著性差异。
《2009草案》中描述：加强个体产前保健，产前积极治疗基础疾病，临床充分认识产后出血高危因素。对高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。基层医院缺乏处理产后出血的药物和熟练掌握止血技能的医务人员，因此应严格执行高危孕妇三级转诊制度。一些基层医院及私立医院，对采取剖宫产分娩患者，并未于术前常规备血，这是非常危险的。建议对所有采取剖宫产手术分娩患者，必须于术前常规预备红细胞悬液2 U，对产后出血高危孕妇，应根据病情增加备血量；对阴道试产患者，如果合并产后出血高危因素，也应备血。
《2009草案》中描述：对分娩患者应积极处理第三产程。循证医学研究表明，第三产程积极干预，可有效降低产后出血和发生产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要的干预措施：①对于头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后及多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，应预防性采用缩宫素(Ⅰa级证据)处理，使用方法为缩宫素10 U肌内注射或5 U稀释后静脉滴注，也可将10 U缩宫素加入500 mL 5%葡萄糖液中，以(100～150) mL/h速率静脉滴注；②胎儿娩出后(45～90 s)，及时钳夹并剪断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；③胎盘娩出后按摩子宫。在积极处理第三产程的以上3项主要措施干预下，预防性应用缩宫素为Ⅰa级证据。Cochrane系统评价表明：与应用安慰剂相比，预防性应用缩宫素，可显著降低产后出血的发生率与需要治疗性应用缩宫素的比率，因此强烈建议在第三产程预防性应用缩宫素。2012年WHO《产后出血防治指南》也明确指出，对所有产妇应在第三产程预防性使用宫缩剂。短效缩宫素的半衰期短，需持续静脉泵入才能有效促进子宫收缩。因此，《2014指南》新增预防剖宫产产后出血药物卡贝缩宫素，其半衰期长(40～50 min)、起效快(2 min)、给药简便，将100 μg(1 mL)单剂静脉推注，可减少治疗性子宫收缩药的使用，安全性与短效缩宫素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。
现有随机对照试验(randomized controlled trial，RTC)并不支持另外2项干预措施。近年循证医学证据表明，及时断脐并不能减少产后出血的发生，反而可能增加新生儿贫血等风险[9]。因此，2007年后WHO《产后出血防治指南》中已偏向于延迟钳夹和剪断脐带，但临床对于"延迟"的定义理解，迄今尚不统一，2012年，WHO在该项指南中将其界定为胎儿娩出后1～3 min。来自WHO孕产妇健康研究协作组(2012年)和2013年Deneux等的2项多中心RTC均显示，控制性牵拉脐带，并不能降低产后出血的发生率。同时，2012年WHO《产后出血防治指南》并不推荐常规预防性按摩子宫，因其认为该项措施并不能预防产后出血发生，反而增加患者的不适。由四川大学华西第二医院组织的全国多中心前瞻性临床RTC(作为Ⅰ级证据推荐)亦表明，胎盘娩出后常规子宫按摩30 min并不能减少产后出血量。因此，《2014指南》推荐：延迟钳夹脐带(胎儿娩出后1～3 min)，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下，才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出，并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法，并且认为确有必要时才选择性使用。在预防性使用子宫收缩药后，不推荐常规进行预防性的子宫按摩以预防产后出血，但是接生者应在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。值得注意的是，当确定胎盘已经剥离后，以正确的手法助娩胎盘非常重要，而且助娩胎盘后，顺势触摸子宫收缩情况也非常重要。一旦子宫收缩欠佳，及时给予按摩非常奏效，而且往往不需太多时间，几分钟即可刺激子宫良好收缩。另外需要提醒的是：剖宫产胎儿娩出后，勿急于徒手剥离胎盘，应待其自行剥离后牵引娩出，这样可减少约30%出血量。如超过5 min胎盘尚未剥离，应警惕胎盘黏连。
《2009草案》中描述：产后2 h是发生产后出血的高危时期，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。在《2014指南》中，还强调对于有产后出血高危因素者，其产后出血高危时期应扩展至产后4 h。在产后出血高危时期，应该密切观察子宫收缩情况，定时按压子宫，避免出血在宫腔内聚积；并且应对产妇会阴垫进行定时称重估算失血量，而不是靠目测估算。
《2009草案》中描述：对产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一、二和三级急救方案，见图1。产后2 h出血量>400 mL为预警线，应迅速启动一级急救方案，包括迅速建立2条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理。如果继续出血，应启动相应的二级与三级急救方案。病因治疗是对产后出血最重要的治疗措施，应同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科，重症监护室(intensive care unit，ICU)及血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。
《2009草案》中详细列出了产后出血的处理流程，在所有急救处理中，特别强调预警期一级急救处理中的"求助"和二级与三级急救处理中的"团队协作"。因为严重产后出血是产科的危急重症，绝不是产科医师凭一己之力便能处理应对的，需要麻醉科、检验科(血库)、ICU等医护人员组成的团队，进行紧密有序协作，必要时需要资深妇科肿瘤医师上台协助有效止血。另一方面，临床应及时与患者家属沟通，及时有效的医患沟通是抢救产后出血，特别是严重产后出血的必需环节。在英国皇家妇产科医师协会发布的最新《产后出血诊治指南》中，对产后出血的处理流程将沟通列为第1位，包括沟通、复苏、监测和检查及止血4步，此处的沟通，包括抢救团队的沟通、协作和及时与家属沟通病情。
《2009草案》中描述：应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好备血准备；建立双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和牛命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础实验室检查(血常规、凝血功能与肝、肾功能检查等)，并进行动态监测。
既往临床上普遍认为，产科失血性休克的液体复苏为尽早、尽快大量补充液体，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常水平，保证组织器官的血液灌注。但近年研究表明：在活动性出血尚未得到有效控制前，大量补液可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，从而引起酸中毒。同时，大量快速补液可影响患者血管收缩反应，造成血栓移位，致使出血重新开始，增加出血量。另外，大量液体输入可造成肺水肿，不利于氧弥散，而且血液过度稀释，不利于氧的携带和运送，影响组织血供及氧供，扰乱机体本身代偿机制和内环境稳定。因此，及时有效控制出血及输血(成分输血)是复苏的关键。
综上所述，对产后出血患者补充血容量提出如下建议：①在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时输注，二者比例为(2～3)：1；②注意对患者保温，液体和血液加温后输注。
宫缩乏力的处理原则是：先简单、后复杂；先无创，后有创。其流程如下：子宫按摩(uterine massage)或压迫法＋宫缩剂→宫腔填塞或(和)B-Lynch缝合或(和)子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除[10]。其中"宫缩剂＋子宫按摩或压迫法"是最基本的处理措施，如不能奏效，应当机立断迅速实施宫腔填塞、B-Lynch缝合和子宫动脉结扎等保守性手术。这3种手术对于宫缩乏力的处理不分优劣，根据患者病情和施术者熟练程度选择，亦可联合应用。如保守性手术仍不能奏效，产妇病情尚稳定，在有条件的医院则可考虑介入治疗，否则应果断、及时切除子宫以挽救患者生命。
《2009草案》中描述：子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹、经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。子宫按摩或压迫法是处理产后出血最简单的应急方法，无需任何器械，只需产科医师的一双手，可分为经腹部按摩法和经腹、经阴道联合压迫法。这2种方法适用于产后子宫收缩乏力或前置胎盘产后子宫下段不收缩所致产后出血者[11]。①经腹部按摩法：一手在耻骨联合上方上推子宫，另一手拇指在子宫底部前方，其余4指在子宫底部后方，均匀有力地按摩子宫底刺激宫缩，并压迫宫体迫使宫腔内积血排出(图1)。若是子宫下段收缩乏力出血，则采用一手拇指和4指放在子宫下段两侧，抓住子宫下段进行按摩(图2)。经腹部按摩法对腹壁肥胖的产妇效果较差。②经腹、经阴道联合压迫法：一手带消毒手套并涂抹聚维酮碘(碘伏)后，伸进阴道并向上挤压子宫，另一只手放在腹部宫底部，与阴道内的手相对应压迫子宫，可分为下述2种手法。经腹、经阴道联合压迫法方法1：将一手伸入阴道内握紧子宫颈部，或置于后穹隆，另一手在腹壁将宫底向下推压，使宫颈和宫体重迭压紧(图3)。该法对子宫下段的压迫作用明显，更适用于前置胎盘所致的产后出血。经腹、经阴道联合压迫法方法2：一手伸入阴道，做握拳状置于前穹隆顶住子宫前壁，另一手自腹壁推压宫体后壁并使宫底前屈，2只手相对紧压宫体(图4)。该法主要着力点在子宫体，更适用于宫缩乏力所致产后出血。③子宫按摩或联合压迫法止血。
注意事项：医师的责任心非常重要，按摩或压迫止血一定要有效，过轻的压力会导致宫腔积血而掩盖病情。笔者长期的临床经验表明，1个人用力按压最多可坚持5～10 min，因此需多人轮换；经腹、经阴道联合压迫法如果1个人操作困难，可2个人配合，一人负责经阴道内压迫，另一人负责经腹壁压迫。国外最新研究也支持上述观点，认为1个人能有效按压的时间上限为150 s，2个人组合的有效按压上限为5 min，并认为最好是组成一个抢救小组。经腹部按摩法和经腹、经阴道联合压迫法止血可以配合序贯应用，出血紧急汹涌时，可迅速实施经腹、经阴道联合压迫法止血，出血控制后改为经腹部按摩法。按摩或压迫中要反复评价患者情况，定时测量阴道出血量。按摩或压迫时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时。按摩或压迫时要配合应用宫缩剂以达到止血目的。
《2009草案》中描述，缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：采用缩宫素10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，此后将10～20 U缩宫素加入500 mL晶体液中静脉滴注，给药速率根据患者的反应调整，常规速率为250 mL/h，约为80 mU/min。静脉滴注缩宫素可立即起效，但半衰期短(1～6 min)，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压，水、钠潴留和心血管系统不良反应。快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。因缩宫素存在受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现不良反应，故24 h总量应控制在60～80 U。
缩宫素是最常用的子宫收缩药物，是预防和治疗产后出血的一线药物(一线药物还有麦角新碱，但目前国内已停产)。缩宫素作用机制是选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有引发及加强宫缩的作用。缩宫素通过与缩宫素受体结合而发挥作用，随着孕周增大，缩宫素受体增多，子宫对缩宫素越敏感；受体浓度按照宫体、子宫下段、宫颈递减，故缩宫素主要对宫体起作用。小剂量缩宫素可使子宫平滑肌张力增高、收缩力加强、收缩频率增加，但仍然保持节律性、对称性和极性，临床上主要用于引产；缩宫素剂量增大，将引起子宫肌张力持续增高，乃至舒张不完全，最后发生强直性收缩，临床上用于产后止血。但总体而言，缩宫素的作用比较温和。缩宫素用于预防和治疗产后出血时，可肌内注射，也可静脉给药。缩宫素静脉滴注可立即起效，但半衰期很短，滴注完毕后其效应逐渐减退，故需持续静脉滴注；肌内注射开始起作用比较慢，但是维持时间比较长。
缩宫素在应用过程中的注意事项包括：冷藏保存；24 h总剂量控制在60～80 U。缩宫素应用相对安全，无明显禁忌证，不良反应较少。要特别注意的是：快速静脉注射未经稀释的缩宫素，可导致产妇显著短暂低血压、心动过速或心律失常。这种影响对多数产妇不会导致严重后果，但对于高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓及伴大出血的剖宫产患者，可能造成严重低血压，甚至心跳骤停。缩宫素的心血管不良反应与剂量具有相关关系。多数学者认为，每次该药以<5 U缓慢静脉滴注，或稀释后静脉滴注，对血流动力学影响较小。临床上还有相当数量产科医师习惯于一次性大剂量应用缩宫素，如20 U宫壁注射，再加20 U静脉注射，这种用法完全不符合用药原则。对于治疗宫缩乏力应用缩宫素的最低有效剂量尚在探索中，目前仍无定论。
《2009草案》中建议治疗宫缩乏力时，将缩宫素10～20 U加入500 mL晶体液中静脉滴注，常规给药速率为250 mL/h。按照该速率静脉输注，液体用量较多，一般患者可耐受，但合并心脏病、重度子痫前期者却不能耐受。笔者的经验是可采用40 U缩宫素加入500 mL晶体液中，采用静脉泵以50～100 mL/h泵入，这样液体用量少、维持时间长，效果理想。
《2014指南》中推荐的用于治疗宫缩乏力的新型药物为缩宫素的长效制剂卡贝缩宫素。该药半衰期为40 min，临床和药理特性与缩宫素类似，也是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合发挥作用。国内外多中心RTC均表明：该药在控制择期剖宫产术后个体出血时与缩宫素同样有效。与应用传统缩宫素相比，应用长效缩宫素可使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩的患者比例降低。卡贝缩宫素的优势是单次给药、维持时间长、使用便捷；缺点是价格较昂贵。应用卡贝缩宫素的指征是：用于硬膜外麻醉或腰椎麻醉下的选择性剖宫产术后，以预防子宫收缩乏力和产后出血。其用法是：剖宫产胎儿娩出后，在1 min内单剂量缓慢静脉注射100 μg (1支×1 mL)。应用该药的注意事项包括：需在2～8 ℃冷藏保存。对于急诊剖宫产、全身麻醉下剖宫产或产妇有明显心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病，经阴道分娩后采用卡贝缩宫素治疗宫缩乏力，均尚无相关研究文献报道，剂量亦尚未确定。单剂量注射卡贝缩宫素后，对于未产生足够子宫收缩的患者不能重复给予卡贝缩宫素，但可以考虑给予其他子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂等。
《2009草案》中描述，卡前列素氨丁三醇(欣母沛)为前列腺素F2 a衍生物(15-甲基FGF2a)，可引起全子宫协调有力收缩；用法为250 μg (1支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持宫缩2 h；必要时可重复使用，总剂量不得超过2 000 μg (8支)。该药对于哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；不良反应较轻微，偶尔有暂时性恶心、呕吐等。该药作为治疗宫缩乏力的二线药物，适用于常规处理方法无效的子宫收缩乏力引起的产后出血(常规处理方法包括静脉滴注缩宫素和子宫按摩)。
该药在国外于20世纪80年代用于临床，2002年引进中国。Oleen报道迄今最大的产后出血多中心RCT(12个医疗机构，纳入237例产后出血患者)，使用该药后，患者总有效率为94.9%，绝大多数患者的用量为250～500 μg，最大剂量为1 250 μg(5支)。笔者认为，卡前列素氨丁三醇能有效控制产后出血，若该药无效，则通常存在其他原因，如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎及胎盘残留和产道损伤等。
临床经验表明，卡前列素氨丁三醇治疗产后出血，用药越早效果才越好。Mercier等建议若应用缩宫素15～30 min无效后，应立即换用该药。Biswas等的RTC比较了阴道分娩者第三产程预防性静脉输注卡前列腺素(125 μg)和静脉输注麦角新碱(0.2 mg)的效果显示，两组胎盘排出时间分别为4 min和16.5 min，两组产后出血量分别为95.6 mL和249.6 mL [12]。由北京协和医院组织全国16家医院进行的有关该药的多中心前瞻性RTC发现，择期剖宫产患者应用该药的术后出血量，较单纯使用缩宫素者显著减少，分别为(499±292) mL与(622±319) mL。因此，《2014指南》建议对产后出血高危患者，该药可直接作为第三产程的预防性应用。综上所述，对于具有明显高危因素的产妇(前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多及中重度贫血等)，一旦发现治疗产后出血的一线药物效果欠佳，应尽快、尽早启用卡前列素氨丁三醇，若用药过晚，患者已经休克，包括子宫也已经缺血休克，则使用再强的宫缩剂也无济于事。部分临床医师对于启用卡前列素氨丁三醇等二线药物较为保守，易于造成延误治疗时机，而导致难治性产后出血发生，应引以为戒。
与米索前列醇相比，卡前列素氨丁三醇的不良反应较轻微，多与其他系统平滑肌收缩有关，如暂时性的恶心、呕吐及腹泻等。该药最大的缺点是价格贵。经过近10年的临床应用发现，对前置胎盘患者预防性应用卡前列素氨丁三醇，不但效果较好，而且可减少后续治疗，如持续子宫按压等。目前该药在四川省是作为县级及以上医院的必备产后出血抢救药品。
《2009草案》中描述，米索前列醇系前列腺素El衍生物，可引起全子宫有力收缩。该药应用方法为200～600 μg单次顿服或舌下给药。但该药不良反应较大，导致的恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压及活动性心、肝、肾脏病与肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。WHO投入大量经费对米索前列醇进行研究，原因为很多非洲国家，根本不能生产缩宫素，因缩宫素是针剂，而应用受限。米索前列醇具有不需冷藏、口服用药方便、吸收迅速、半衰期较长及费用低廉等优点，适合产后出血和孕产妇死亡发生率最高而且卫生条件最差的非洲和南亚国家[13]。
循证医学的系统评价表明，与安慰剂相比，米索前列醇600 μg口服(RR＝0.31, 95%CI: 0.10～0.94)或舌下含化(RR＝0.66, 95%CI: 0.45～0.98)对减少严重产后出血的发生可能有益，但不推荐重复使用。与注射缩宫素者相比，口服米索前列醇者发生严重产后出血的风险增加(RR＝1.32, 95%CI：1.16～1.51)；且应用米索前列醇可显著增加患者发生寒战和体温升高(38 ℃)风险[14]。
综合目前文献对该药的研究结果，《2014指南》建议应用米索前列醇的指征为：当缺乏缩宫素，或应用缩宫素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇时，可以考虑应用米索前列醇预防和治疗产后出血。该指南中，米索前列醇的用法为200～600 μg单次顿服或舌下给药，对于处于麻醉下的患者，可以采用直肠给药途径。
需要特别注意的是：国内药物说明书上米索前列醇的适应证仅为与米非司酮序贯合并使用，用于终止停经49 d内的早期妊娠。在美国，米索前列醇用于产后出血一直未通过美国食品药品监督管理局(Food and Drugs Administration, FDA)认证。
《2009草案》中描述，其他治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓及麦角新碱等。卡前列甲酯栓在治疗宫缩乏力所引起的产后出血时，可将卡前列甲酯栓2枚(1 mg)置入阴道内，贴附于阴道前壁下1/3处，约2 min。该药可引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛及面部潮红等不良反应，停药后上述反应均可消失。卡前列甲酯栓对于合并心血管疾病、哮喘及严重过敏体质、青光眼孕产妇禁用。我国目前暂无麦角新碱生产。
《2014指南》中描述：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸。该药具有抗纤维蛋白溶解作用，1 g/次静脉滴注或静脉注射，0.75～2.00 g/d。如果患者发生产后出血，临床检查发现其子宫质硬，收缩佳，但仍有阴道大量出血，在排除胎盘因素及软产道损伤后，可考虑静脉滴注氨甲环酸治疗产后出血。杨慧霞等曾在10多年前进行有关该药的多中心前瞻性RTC研究结果表明，该药治疗产后出血有效。国外产后出血相关指南，也推荐在产后出血患者使用氨甲环酸。该药的常用方法是将1 g氨甲环酸(1支)加入500 mL平衡液中静脉滴注。
《2009草案》中描述：宫腔填塞有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞术2种方法。阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中宜选用纱条填塞。宫腔填塞后，应密切观察患者出血量、子宫底高度及生命体征变化等，动态监测Hb水平、凝血功能，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24～48 h后取出，注意预防感染。
宫腔纱条填塞术是一种古老的止血方法，对技术要求较高，必须压紧宫腔，并不留空隙。有学者认为，纱条填塞术掩盖了出血真相，不符合子宫复旧生理，担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染。近年国内外产科医师经过长期临床实践后对该法进行重新评价表明，只要该法应用得当，仍然是一种快速、安全、有效及可行的急救措施。宫腔纱条填塞术前出血量与填塞效果有关，填塞前出血量越少，填塞效果越好。因此，当产后出血经常规处理(子宫按摩或按压加宫缩剂)无效时，应果断采取保守性手术止血。
宫腔纱条填塞术适用于宫缩乏力或前置胎盘所致产后出血，经宫缩剂无效者。此法在剖宫产术中(尤其宫口未开者)应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显；而经阴道分娩者，因操作不便而效果较差。填塞前应先确定宫腔内无胎盘胎膜残留和无产道裂伤。需要几条纱条填塞时，应在纱条间行牢固的端端缝合。剖宫产术中填塞纱条，在缝合子宫切口时，应避免缝到纱条导致取出困难。因纱条有很强的吸血作用，可能发生隐匿性积血，因此纱条填塞速率要快，填塞应紧而均匀，不留空隙才能达到有效止血的目的。填塞术中和术后均需配合应用宫缩剂，术毕监测生命体征，密切观察宫底高度和阴道流血量，定期观察尿量，应用抗菌药物预防感染。子宫腔内填塞纱条后，若仍存在宫腔内出血，常表现为实际出血量与阴道流血量不一致；需根据阴道出血量、宫底高度改变及低血容量表现等综合分析，必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性积血；一旦确定出血继续存在，需要再次手术或采取其他处理产后出血的措施。纱条放置24～48 h取出。取出纱条前要备血和准备宫缩剂，建立静脉通道。抽取纱条要在手术室进行，动作缓慢、轻柔，同时，应用宫缩剂或按摩宫底等方法促进宫缩。若取出纱条后应用各种方法仍有活动性出血，需再次手术或采取其他处理产后出血的措施。
宫腔球囊填塞是近年用于处理产后出血的新方法，较纱条填塞更简单而快速[15]。其推广应用可减少介入治疗及其他保守性手术的实施必要。宫腔球囊填塞适用于阴道分娩后，由于宫缩乏力引起的产后出血应用宫缩剂无效，并且在放射介入或者手术干预，如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前；剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩后出现产后出血也适用[16]。《2014指南》中，剖宫产术中也可选用球囊填塞。可供填塞的球囊有专为宫腔填塞而设计的Bakri紧急填塞球囊，原用于其他部位止血的球囊，如Rusch泌尿外科静压球囊导管和三腔带囊胃管，以及Foley导尿管；当无其他合适物品可用时，甚至可采用尿管和避孕套自制[17]。在球囊填充期间需要预防性使用抗菌药物和应用宫缩剂。球囊在放置24～48 h后移去。取出球囊前要备血和准备宫缩剂，建立静脉通道，在手术室进行。首先缓慢放出球囊内液体，每15 min放100 mL，待完全放空后缓慢牵出球囊，切忌强行牵扯。对于宫颈口非常松弛者，填塞球囊容易滑脱，可以配合施行宫颈环扎术以加强球囊填塞效果[18]。即使应用了Blynch缝合术，也可以再联合应用球囊填塞术治疗难治性产后出血。
《2009草案》中描述：B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少，以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症较少，但有感染和组织坏死可能，应掌握手术适应证。若合并凝血功能异常，除手术外，尚需补充凝血因子等。
最新文献报道，各种子宫压迫缝合法用于治疗产后出血的总止血成功率高达97%，后续妊娠率为32%，且操作较简单[19]。其中，最经典的是B-Lynch缝合法(B-Lynch surgical technique)，也被称为背带式子宫缝合法(brace suture)或子宫捆绑术，由英国B-Lynch于1997年首次报道，并用于控制难治性产后出血。B-Lynch缝合目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力，除通过纵向压迫使子宫处于被动收缩状态下以关闭血窦外，还由于两条侧向绑带的压迫作用，阻止部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，所以可以达到迅速止血效果[20,21,22]。在缝合过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样既可减少操作过程的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时还可防止侧向滑脱。该法并非由缝线拽拉后压迫子宫止血，而是手法压迫子宫止血后由缝线固定其体积和位置，也只有靠手法压迫才能达到最佳止血效果。B-Lynch操作方法简便易学，初学者通过图示和模型即可充分理解和掌握，与髂内血管结扎术及子宫切除术相比，该技术要求非常低，对医疗器械和材料亦无特殊要求，即使该方法治疗失败，也可迅速改行其他手术治疗，不会拖延抢救时间，所以便于在各级医院，尤其是基层医院进行推广。
各种其他垂直和水平子宫压迫缝合法，未行子宫下段切口时可替代B-Lynch缝合法，无需打开子宫腔，如Hayman改良缝合法(Haymen modification of the B-Lynch suture technique)，Cho四边形缝合法(Cho square suture)(补丁缝合法、多方块压力缝合法)，Hwu缝合术(子宫下段平行垂直压迫缝合术)。这些方法各有其优点，应根据具体出血情况，选择最佳缝合方法。以上方法的共同缺陷是前、后壁对缝可能导致局部缺血，干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔内形成积血池，增加宫腔黏连和引流不畅及感染的潜在威胁。这些衍生术式相对较新，关于其安全性、有效性和对生育影响的研究资料迄今尚有限，仍需更多实践研究证实。
《2009草案》中描述：盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。其推荐5步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎，双侧子宫动脉上行支结扎，子宫动脉下行支结扎，单侧卵巢子宫血管吻合支结扎，双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需由对盆底手术熟练的妇产科医师操作，适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿及保守治疗无效的产后出血，结扎前、后需准确辨认髂外动脉和股动脉，切勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎，因其简单易行。子宫动脉上行支结扎适用于宫体部出血，在子宫下段的上部处进行结扎，结扎为动、静脉整体结扎，采用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2～3 cm子宫肌层结扎在内非常重要；若已行剖宫产术，则应下推膀胱，在切口下2～3 cm处进行结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第2针，即子宫动脉下行支结扎，选择在第1针下3～5 cm处，这次结扎包括大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。AbdRabbo报道采用《2009草案》推荐的5步血管阻断法，对103例难治性产后出血的治疗成功率为100%，未发现严重不良反应[23]。
髂内动脉结扎止血的原理，是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，由于动脉内压降低，血流明显减缓，局部加压后，易使血液凝成血栓而止血[24]。因此，不是因结扎后动脉血供完全中止而止血，事实上侧支循环45 min即可建立。进行髂内动脉结扎时，需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿过，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜5～8 cm，然后在距髂内外分叉2.5 cm处，采用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹2根10#丝线，间隔为1.5～2.0 cm分别结扎，不剪断血管。结扎前、后，必须准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，切勿损伤髂内静脉。髂内动脉结扎，尤其是妊娠期盆腔充血时，难度远大于子宫动脉结扎术，而且美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)在其产后出血的临床治疗指南中指出，髂内动脉结扎术的止血效果并无想象中好。
《2014指南》中的盆腔血管结扎术推荐3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎，双侧子宫动脉下行支结扎，双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。此种方法较5步法更简单易记，止血效果相近。
《2009草案》中描述：经导管动脉栓塞术的适应证为：经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，患者生命体征稳定；禁忌证为：生命体征不稳定、不宜搬动；合并有其他脏器出血的弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，严重的心、肝、肾和凝血功能障碍及对造影剂过敏者。
经导管动脉栓塞术(介入治疗)近年应用越来越广泛，治疗难治性产后出血已取得不错疗效，文献报道，该法总的止血成功率超过90%[25,26,27]。笔者回顾性分析四川大学华西第二医院2007－2011年使用动脉栓塞术治疗的9例难治性产后出血患者的结果显示，止血成功率为100%，所有患者均成功保留子宫，且无严重并发症发生[28]。
经导管动脉栓塞术前需确定患者病情稳定，可耐受搬动和手术，由于施行介入需要启动设备等费时，故需及早考虑。临床上若对病情不稳定患者采用经导管动脉栓塞术，可能导致产妇死亡的事件发生，应引以为戒。
施行该术式时，操作者需具备丰富的插管经验和娴熟的技能。该法采用经股动脉穿刺插管，由于治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，在患者情况允许的条件下，可超选择栓塞双侧子宫动脉。动脉插管到位后，需推注抗菌药物预防感染。
《2009草案》中描述：子宫切除术适用于各种保守性治疗方法无效者，一般为次全子宫切除术。如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时，则行子宫全切除术。子宫切除术的注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速率"钳夹、切断、下移"，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。
保守性手术和介入治疗可以治疗大部分难治性产后出血，但仍有极少数患者需及时行子宫切除术以挽救生命。围生期急症子宫切除术的发生率为(2.3～50.9)/10 000，常见原因为胎盘因素(前置胎盘、胎盘植入、严重胎盘早剥)，顽固性子宫收缩乏力，其他包括子宫破裂、剖宫产术中子宫切口严重延裂、阴道助产后严重的产道撕裂及绒毛膜羊膜炎等[29]。子宫切除术导致的患者死亡率为0.6%～4.2%子宫切除术，远高于非产科相关的子宫切除术(0.04%)，其主要并发症还包括术后出血、膀胱或输尿管损伤、生殖道瘘及需再次手术等。
围生期急症子宫切除术不失为一种行之有效的抢救严重产后出血的重要手段，但切除子宫会给产妇带来生理和心理上的许多问题，使产妇永远丧失生育能力，因此不能滥用。临床上也有因犹豫未抓住最佳子宫切除时机，而未能挽救产妇生命的事件发生，因为一旦错失良机，很可能遇到解剖不清、组织水肿及创面弥漫性渗血等困难，增加手术难度，延长手术时间，增加DIC、感染及多器官功能衰竭等的发生率。因此，正确掌握子宫切除的手术时机，对成功抢救产后出血患者至关重要。目前对出血量达到多少应考虑切除子宫尚无指南规范，也尚无统一标准。北京协和医院报道1969－1998年26例产科急症子宫切除术，术中平均出血量为(2 150 ± 1 929) mL，输血病例为23例(88.4%)，但未描述子宫切除前的出血量。笔者研究四川大学华西第二医院18例急症子宫切除者，行子宫切除术前的平均出血量为( 2 969.7±1 644.9) mL，因本院系西南地区最大的妇女儿童专科医院及危急重症救治中心，术前血源准备充足，子宫切除组平均输注红细胞悬液达14. 5 U，这在很多基层医院是很难达到的[30]。因此，子宫切除的时机应根据实际情况决定，既不要滥用子宫切除术，使产妇永远丧失生育能力，也不可因犹豫未抓住最佳子宫切除时机，而未能挽救产妇生命。目前多数学者认为，子宫切除的时机应根据具体情况综合考虑，当保守治疗可能无效或已经失败，在无充足血源或不能急症子宫动脉栓塞时，应当机立断实施子宫切除，任何拖延均可能导致失血量增加，手术时间延长，DIC发病率升高及术后需要重症监护的可能[31]。
虽然子宫切除术是妇产科一个常规手术，但孕期子宫切除与非孕期是不同的。由于妊娠后子宫及盆腔内相邻脏器的组织结构和解剖形态均发生了变化，使围生期急症子宫切除术较妇科子宫切除术更复杂，且由于正在出血，操作也更困难。因此，多数学者认为，凡可子宫次全切除术解决产后出血，而留下宫颈不会有危险者，宜选择子宫次全切除术。因为子宫全切术可因妊娠使子宫颈和子宫下段肥大增宽，输尿管紧贴子宫颈，如果处理主韧带时不能紧贴宫颈，易致输尿管损伤。子宫次全切除术不必位置较低，可在子宫下段横切口水平或横切口水平以上，可保留小部分子宫内膜，产后尚有少量月经来潮。但子宫下段或宫颈有明显异常者，如前置胎盘或胎盘植入宫颈时，宜行子宫全切术。
《2009草案》指出，应以最快的速率"钳夹、切断、下移"直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。临床上尚可采用血浆管捆绑子宫下段，以暂时阻断子宫动脉，这样在处理圆韧带、附件等时较从容，直到处理子宫动脉时再放开血浆管，同时为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。临床需要子宫切除的患者多为凶险型前置胎盘，其膀胱与子宫下段往往黏连严重，且血管极度怒张，在下推膀胱及处理主、骶韧带时，常出血汹涌、止血困难，此时若有手术技巧娴熟的妇科肿瘤医师的协助，对于减少出血量和缩短手术时间非常重要[32,33]。
《2009草案》中描述：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5 cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或聚维酮碘纱条填塞血肿压迫止血，24～48 h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。发生子宫内翻，若产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，则可立即将内翻子宫体还纳(必要时可在麻醉后还纳)。子宫体还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好。若经阴道还纳失败，则可改为经腹子宫还纳术，若患者血压不稳定，则可在抗休克治疗的同时行子宫体还纳术。对于子宫破裂者，应立即开腹行手术修补或子宫切除术。
对已局限或出血已停止的外阴阴道小血肿，应保守治疗，予以局部冷敷、预防性使用抗菌药物，待血肿自行吸收。若外阴阴道血肿较大，保守治疗困难，局部胀痛明显，系会阴切开伤口，可拆除伤口缝线，清除血块，暴露出血部位，找到出血点，缝扎止血，闭合血肿腔，缝合宜用可吸收线。若无会阴伤口，则于血肿侧，阴道与皮肤交界处切开至血肿，清除血肿后闭合血肿腔。若血肿腔暴露后找不到出血部位，则应用2-0#可吸收线间断缝合血肿腔后加压止血，或在血肿腔内填塞止血纱布压迫止血，24～48 h后取出纱布，并在外阴部冷敷。
子宫内翻是指分娩后子宫底部向宫腔内陷入，使子宫内膜面向外翻出，是产科罕见而最严重的并发症，严重威胁产妇生命。其发生率因第三产程的处理方法正确与否不尽相同，为1/5 000～1/2 000。20世纪上半叶，因临床对子宫内翻的诊治不及时，休克、出血和感染等导致的患者死亡率高达12%～40%。规范处理第三产程，子宫内翻是可以避免的。第三产程中胎儿前肩娩出后，及时使用缩宫素维持子宫张力，避免过度牵拉脐带、用力宫底加压或强行分离滞留胎盘，对于有合并胎盘植入、脐带过短、孕妇咳嗽或呕吐导致腹腔内压骤增者，应警惕子宫内翻的发生。第三产程产妇出现重度持续性下腹痛，阴道大量出血，休克相关症状(苍白、大汗、心率加快及重度低血压，甚至心脏骤停等)应考虑子宫内翻可能，并积极查体及超声检查。一旦发生子宫内翻，应在积极防治感染和休克及液体复苏的同时，采取镇静止痛、合血备用治疗措施，必要时使用宫缩抑制剂，通知麻醉医师及手术经验丰富的手术分级授权高年资医师合作处理，评估产妇一般状况及休克程度、产道及内翻子宫局部情况，积极准备进行经阴道子宫内翻徒手复位术，必要时开腹手术复位，对于严重感染或组织坏死者、复位困难失败者可行子宫切除术，并应用抗菌药物防治感染。
结合病史、查体(腹部触诊或阴道检查)及辅助检查(超声检查)，及时识别不典型先兆子宫破裂。一旦疑诊为子宫破裂，应立即启动应急预案，抑制宫缩，合血备用，通知超声科医师、麻醉医师及手术经验丰富的手术分级授权高年资医师合作处理，立即采取剖腹探查手术，迅速娩出胎儿，有效止血，并根据患者的生命体征、子宫破裂类型及程度、设备条件、施术者的经验及患者保留子宫和生育能力意愿选择最终手术方式。
《2009草案》中描述：对胎盘未娩出伴活动性出血时，可立即行人工剥离胎盘术。术前可使用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防止胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术。
胎盘植入是指胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层。根据胎盘植入深度分为3类：绒毛附着于子宫肌层的黏连性胎盘(accreta)、绒毛侵入子宫肌层的植入性胎盘(increta)和绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面的穿透性胎盘(percreta)。胎盘植入是产科较少见但很严重的情况，发现胎盘植入时，可采取保守性治疗，也可以采取子宫切除术。切除子宫对患者身体和心理的影响较大，故在条件允许的情况下，首选保留子宫的保守性治疗。
胎盘植入保守治疗包括药物保守治疗和保守性手术，适用于阴道出血不多、生命体征平稳的植入性胎盘患者。
对胎盘植入的药物保守治疗主要采用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)与米非司酮，5-氟尿嘧啶和天花粉结晶蛋白及中药生化汤等，相对而言MTX配伍米非司酮应用较为广泛。该法特别适用于尚未开展血管栓塞技术的地区和医院。
对胎盘植入的保守治疗指征包括：①超声检查及查体证实为植入性胎盘，且非穿透性植入性胎盘；②经处理出血得到控制；③生命体征平稳；④肝、肾功能及血、尿常规正常；⑤产妇拒绝切除子宫或产妇及家属同意保守治疗；⑥无应用MTX和米非司酮禁忌证；⑦需在医院的严格监测下施行保守治疗。
MTX是抗叶酸类抗代谢药物，与二氢叶酸还原酶结合，抑制二氢叶酸还原酶活性，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，使滋养细胞分裂受阻，抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。目前对胎盘植入采用MTX治疗尚无统一标准，常采用肌内注射或静脉滴注。在给予MTX后，可予以四氢叶酸解毒。
米非司酮为孕激素受体拮抗剂，能阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死，能抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡，从而使绒毛组织变性坏死，还能作用于子宫螺旋动脉上的孕激素受体，影响子宫螺旋动脉血供，导致植入胎盘血供不足，并能刺激子宫蜕膜细胞和间质细胞合成前列腺素和提高子宫对前列腺素的敏感性，加强宫缩，有利于残留胎盘尽早排出，减少阴道出血和感染的机会。米非司酮用法为口服。
临床上MTX和米非司酮多配伍使用，二者具有协同作用，也可应用MTX后再应用米非司酮。
对胎盘植入的药物保守治疗需注意：①与患者及其家属充分沟通，告知保守治疗失败、发生大出血及急诊手术必要时切除子宫的可能性；②保守治疗需在有条件输血及手术的医院进行；③保守治疗过程中需密切监护生命体征、阴道流血情况，并定期复查超声及测定血β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)水平，以判断治疗效果。
对胎盘植入的药物保守治疗结局有以下4种：①残留组织吸收或自行排出；②清宫术；③钳夹术；④保守治疗失败，改为手术治疗，如子宫切除术。相对于等待胎盘组织自行吸收或排除，清宫术可以缩短病程，减少感染或大出血的风险。根据血β-hCG下降水平和超声检查结果显示胎盘内及周边血流情况选择清宫术时机，一般选择胎盘内及周边血流消失，血β-hCG水平达到或接近正常水平时。清宫时应备好血源，在超声监测下由经验丰富的医师操作，避免子宫穿孔。
《2014指南》新增对凶险性前置胎盘的定义。凶险性前置胎盘即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常合并胎盘植入，出血量较大，甚至凶猛。此定义单独列出，主要是为强调该类患者发生产后大出血的极高危风险，以引起医护人员及患者的高度警惕及重视，积极做好术前准备、果断采取应对措施，以抢救母儿生命。如果保守治疗措施，如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血(根据医师自身的术式熟练程度及患者当时具体病情，决定所采取的保守治疗措施)，必要时应早期做出子宫切除的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，亦可采用预防性髂内动脉球囊阻断技术，以减少术中出血量。
《2009草案》中描述：一旦产后出血患者被确诊为凝血功能障碍，应迅速补充相应凝血因子。①血小板计数低于(20～50)×109/L或血小板计数降低出现不可控制的渗血时应使用。②新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)是新鲜抗凝全血，于6～8 h内分离血浆并快速冰冻，几乎可保存血液中所有凝血因子，血浆蛋白及纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)，使用剂量为10～15 mL/kg。③静脉输注冷沉淀，主要为纠正Fib缺乏，若Fib高于150 g/L，则不必输注冷沉淀，常用剂量为1.0～1.5 U/10 kg。④静脉输注1 g Fib可提升血液中Fib为25 g/L，1次可输注2～4 g Fib。
凝血功能障碍可以是产后出血的原因，也可由严重产后出血导致，无论属于哪种情况，均需要积极输注血液制品纠正凝血功能障碍。产后大出血患者常需大量输血(massive transfusion)，国外学者从输血抢救角度对外科大量输血的相关定义为，患者在24 h内输注≥10 U红细胞悬液(欧美国家1 U红细胞悬液由400～450 mL全血制备)。2012年，我国大量输血现状调研协作组通过调研将大量输血定义为：成年人患者在24 h内输注红细胞悬液≥18 U(我国1 U红细胞悬液由200 mL全血制备)或24 h内输注红细胞悬液≥0.3 U/kg(体质量)[34]。为提高创伤性大出血患者的抢救成功率，国内外学者研究制定了大量输血标准化方案[35,36,37]。我国也于2013年在《中国输血杂志》发表"大量输血指导方案(推荐稿)"，以指导临床医师规范用血。可供大量输血的血液制品包括红细胞悬液、FFP、血小板悬液及冷沉淀等。
大量失血后，补液扩容只能恢复心排血量和组织血流灌注。必须输注红细胞，提高血液携氧能力，才能纠正组织缺氧。输注红细胞悬液的目的是运氧到组织细胞而非扩容。我国1U红细胞悬液是由200 mL全血制备，理论上2 U红细胞悬液可提升Hb水平10 g/L。输注红细胞悬液指征是：①Hb水平<70 g/L时应考虑输注，Hb水平为70～100 g/L时应根据是否继续出血及心、肺功能等情况决定，Hb水平>100 g/L时不考虑输注；②失血量达到血容量30%～40%时考虑输注，>40%时应立即输注，否则生命受到威胁。《2014指南》中推荐，如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血风险较大时，可适当放宽输血指征，尽量维持Hb水平>80 g/L。在剖宫产术中若出血量超过1 500 mL，有条件的医院可考虑自体血过滤后回输。
FFP是由新鲜抗凝全血于6～8 h内分离血浆并快速冰冻而成，几乎保存血液中所有凝血因子、血浆蛋白、Fib。由200 mL全血可制备100 mL FFP。静脉输注FFP的作用是补充凝血因子和扩充血容量。FFP应用指征为：①凝血功能障碍：发生凝血功能障碍时，Fib首先降低，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)延长至正常值的1.5倍时，凝血障碍风险增加。应用FFP时剂量要足，达到10～15 mL/kg才能有效。②大量输血患者(输血量>18 U红细胞悬液)，应早期输注FFP：估计静脉输注红细胞悬液>10 U，在输注4 U后，应输注FFP，且输注比例为FFP∶红细胞悬液＝1∶(1～2)[38]。
输注血小板的作用是止血。血小板输注指征为：急性出血者将血小板计数为75×109/L作为安全阈值，<50×109/L必须输注。建议输注机器单采血小板，1袋为1 U(1个治疗剂量，含血小板超过250×109)，输注1 U可提升血小板计数(20～30)×109/L。
冷沉淀系FFP置于4℃融化、重离心后的白色沉淀物即刻冷冻而成。由200 mL FFP (400 mL全血)制备的冷沉淀为1 U，约为25 mL，含Fib为150～250 mg，血浆凝血因子Ⅷ(factor Ⅷ，FⅧ)为80～100 U。冷沉淀作用为纠正Fib和FⅧ缺乏、治疗严重出血；常用剂量为1.0～1.5 U/10㎏；应用时机为：DIC且Fib<80～100 mg/dL，或大量输血发生DIC患者；如Fib>150 mg/dL不必输注。与FFP相比，冷沉淀无扩容作用，尤其适合心脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。
2005年美国军队外科学院举行的包括外科医师、麻醉师、血液学专家、输血专家及流行病学专家在内的多学科专家参与的学术报告会提出，按照治疗单位计算，临床应采用红细胞悬液∶血浆∶血小板大致为1∶1∶1的大输血方案。此后，国外对比不同比例成分输血对大出血患者生存率影响的研究发现，早期输注高比例FFP和血小板，可减少出血量和凝血功能障碍的发生率，从而减少红细胞悬液输注量，并改善患者的预后[39]。就我国血液制品规格而言，200 mL全血可以同时制备1 U红细胞悬液(作为1 U红细胞治疗单位)，100 mL FFP(作为1 U血浆治疗单位)，1 U手工分离浓缩血小板悬液(作为1 U血小板治疗单位，而1 U机器单采血小板相当于10 U手工分离浓缩血小板悬液)，因此红细胞悬液∶血浆∶血小板为1∶1∶1的大输血方案相当于输注10 U红细胞悬液，应同时输注1 000 mL FFP和1 U机采血小板，这个比例即是全血中各种成分的近似比例。因此，在《2014指南》中，强调在在大量输注红细胞时早期、积极输注血浆及血小板，以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结果)，而限制早期输入过多的液体扩容(晶体液不超过2.0 L，胶体液不超过1.5 L)，允许在控制性低压的条件下进行复苏。产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞、血浆、血小板以1∶1∶1的比例(如10 U红细胞悬液＋1 000 mL FFP＋1 U机采血小板)输注。有条件者，也可以考虑及早使用重组活化凝血因子Ⅶa (recombinant activated factor Ⅶa，rFⅦa)。
与创伤性大出血相比，产后大出血的发生往往很突然而无法预料。产后大出血虽然有很多比较明确的危险因素，但是否发生大出血通常无法预知，而且一些产妇发生产后大出血时并无危险因素，这些均增加了合理输注血液制品的难度。国外学者提出采用MTP解决产科出血问题，即在血库准备好MTP血液包，包括6 U红细胞悬液、4 U FFP和1袋机采血小板，当预计产妇将输注红细胞悬液≥10 U时，启用MTP，整体输注红细胞悬液、血浆和血小板可明显纠正患者稀释性凝血功能障碍和DIC，有效改善患者预后[36]。
总之，我国产后出血是导致孕产妇死亡的首要原因，所有产科医护人员必须具备及时识别和妥善处理这一危急重症的基本能力，并通过不断学习和培训，逐渐提高对产后出血的诊治水平。我国对产后出血的诊断和治疗，仍然存在不少问题，如对出血量估计严重不足，可直接导致治疗延迟而造成严重后果，这方面尚需进行相关培训，以尽量避免围生期子宫切除和孕产妇死亡。建议各级医疗机构以我国产后出血《2014指南》为基础，并结合自身条件设施，制定和规范产后出血的诊治流程(包括转诊流程)，使我国产后出血的诊治水平进一步提升，使孕产妇死亡率水平接近或达到发达国家的水平。
