巨噬细胞是肿瘤微环境中炎症反应的主要参与细胞，按照表型可将其分为M1，2型。M1型巨噬细胞可激活Ⅰ型超敏反应而杀伤肿瘤细胞，M2型巨噬细胞可通过分泌免疫抑制因子，下调免疫应答，并可参与肿瘤血管和淋巴管形成。肿瘤微环境的巨噬细胞，被认为是肿瘤相关巨噬细胞(TAM)。研究发现，TAM在肿瘤发生、发展、侵袭和转移过程中发挥重要作用。近年对TAM在宫颈癌的研究日益增多，并发现TAM及其分泌的细胞因子，在宫颈癌发生、转移和免疫抑制性微环境形成中扮演重要角色。笔者拟就TAM在宫颈癌中的表达及可能作用机制进行综述。
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宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，高危型人乳头状瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持续感染，被认为是导致宫颈癌发病的重要因素，但HPV发生免疫逃逸导致感染，并引发宫颈癌发生的机制，迄今并不清楚，仍需进一步探讨[1]。HPV感染可引起机体炎症反应，而肿瘤发生被认为是慢性炎症过程[1]。炎性细胞在肿瘤和炎症之间起着桥梁作用。在实体瘤中，除包含肿瘤细胞、血管内皮细胞，还包含巨噬细胞，树突状细胞(dendritic cell，DC)及肥大细胞等大量炎性细胞，其中巨噬细胞占30%～50%[2]。这提示，巨噬细胞在肿瘤发生、发展中起着关键作用，而且研究发现，肿瘤相关巨噬细胞(tumor associated macrophage，TAM)与肿瘤转移和不良预后密切相关[3]。近年TAM在宫颈癌的研究成为热点，笔者拟就TAM在宫颈癌的研究进展进行综述如下。
肿瘤组织中的TAM来源于外周循环系统的单核细胞，为肿瘤细胞及TAM分泌的细胞因子，如集落刺激因子-1，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，转化生长因子(transforming growth factor，TGF)-β1及巨噬细胞刺激蛋白(macrophage stimulating protein，MSP)等所招募，穿过血管内皮定居于肿瘤组织。巨噬细胞可塑性高，不同解剖位置和生理学特性的TAM表型不同，在肿瘤发生早期，巨噬细胞通过产生活化自由基，从而导致肿瘤细胞DNA破坏[4]，参与肿瘤发生。在肿瘤进展中，因肿瘤微环境呈缺氧、高乳酸状态，促使巨噬细胞分化为TAM，使其表型发生改变，参与肿瘤生长和转移[5]。
按照TAM表型不同，一般可将其分为2种[6]：①经典活化的巨噬细胞：即M1型巨噬细胞，需γ干扰素(interferon γ，IFN-γ)与细菌及内源性脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)双信号诱导形成，可分泌产生白细胞介素(interleukin，IL)-12，-23及-6，一氧化氮(nitrogen monoxide，NO)，主要组织相容性抗原复合物(major histocompatibility complex，MHC)和参与免疫共刺激的B7分子，进而促进抗原呈递，激活辅助性T细胞(helper T cell，Th)1型免疫应答，对细菌和肿瘤细胞进行免疫杀伤[7]，阻碍肿瘤进展。②替代活化性巨噬细胞：即M2型巨噬细胞，在肿瘤细胞诱导分泌IL-4、-13、-10与维生素D3及糖皮质激素等，其抗原提呈作用较弱，同时可分泌抑制性IL-10及TGF-β，下调免疫应答，并参与血管及淋巴管形成，促进肿瘤发生及转移。
近年研究发现一种新型TAM，即叶酸受体(folate receptor，FR)-β阳性巨噬细胞[8]。FR-β可表达于CD+163、CD+68、CD+14及IL-10巨噬细胞表面，可作为TAM生物标志物[8]。在胰腺癌[9]和HPV相关头颈部肿瘤[10]研究中已发现，新型TAM在其组织中呈高水平表达，提示这种新型TAM在肿瘤发生、发展中，起着类似M2型巨噬细胞的作用。
恶性肿瘤具有较强的转移能力，恶性肿瘤细胞具有离开肿瘤组织，浸润到远处正常解剖结构组织，并发生种植的生物学行为。在这个复杂和高度选择性过程中，肿瘤细胞离开肿瘤组织后，需通过不同传播路线，如血管和淋巴管，导致肿瘤细胞转移。并非所有肿瘤细胞均可发生转移，是否转移取决于内在肿瘤细胞属性和源自于肿瘤微环境的相关因子，如肿瘤微环境在肿瘤组织与周围血液、淋巴管与炎性细胞组成的炎性环境及其产生的炎性因子，是导致肿瘤细胞发生转移的主要原因。
淋巴管形成是肿瘤淋巴转移的必要条件，TAM与淋巴管形成关系密切[11]。研究认为，肿瘤炎症环境中的TAM通过2条途径诱导淋巴管形成[12]。①TAM首先聚集成细胞团块，与新发芽的淋巴内皮融合，逐渐转化为内皮细胞，参与淋巴管形成。②TAM通过分泌血管内皮生长因子(blood vessel endothelium growth factor，VEGF)-C等刺激因子，使淋巴管内皮细胞分裂增殖，促进淋巴管形成。VEGF-C、-D及VEGF受体(VEGF receptor，VEGFR)-3信号通路，在TAM引起淋巴管生成中起着至关重要的作用。同时，临床分析也证实，肿瘤转移区域淋巴结中TAM数量与患者预后呈明显负相关关系[13,14]。
肿瘤细胞增殖和转移均依赖血管生成，TAM在血管形成中起着关键作用。TAM可释放基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)，如MMP-2、-9等分解基质，促进细胞迁移，有利于新生血管形成[15]。TAM可分泌多种生长因子，如VEGF，血小板源生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)和成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF)-1、-2等，促进新生血管形成[16]。研究表明，TAM通过ANG2/TIE2信号通路调节内皮细胞生物学性能，并破坏原有血管，促进新生血管形成[17]。在胰腺癌研究中发现，叶酸受体β呈阳性的巨噬细胞，即新型TAM，其周围微血管密度较高，且可分泌VEGF，提示该种TAM可能通过分泌VEGF参与微血管形成，促进肿瘤浸润及转移[9]。
一般认为，肿瘤组织的TAM多为M2型巨噬细胞，可促进肿瘤发生。在宫颈病变中发现，TAM与宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的发展密切相关。Hammes等[18]研究发现，宫颈病变基质中TAM数量高于上皮，但是随着宫颈病变进展，这种差距逐渐减少，说明TAM由基质向上皮浸润，上皮TAM在正常宫颈，低度鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鳞状上皮内瘤变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)和宫颈癌浸润率分别为0，13.5%，25.0%和31.3%，提示TAM在宫颈癌发展中具有重要作用。随访发现，LSIL持续存在者和CIN进展者组织中，TAM数量显著高于CIN自然消退者，由此认为TAM可作为CIN进展的预测因子[18]。
不同巨噬细胞表型，在宫颈组织中的作用截然相反。在宫颈病变组织中，巨噬细胞可发生表型转换。Sánchez-Reyes等[19]研究结果显示，M1型巨噬细胞可释放炎性因子和NO，上调免疫应答，对肿瘤发生起着抑制作用。M1型巨噬细胞经宫颈癌鳞状上皮细胞处理后，可见巨噬细胞表型从M1型向M2型转化，从而使CD163和IL-10表达升高，IL-10可下调免疫应答，促进肿瘤进展。M1型巨噬细胞经宫颈鳞状上皮细胞处理后，TLR-3、-7及-9亦表达升高。由此认为，宫颈癌细胞可能通过分泌溶解因子，从而引起M1型巨噬细胞向M2型转化。2种类型TAM转换，实则为免疫类型的转换，但是二者在肿瘤微环境中的数量，均预示活化巨噬细胞在肿瘤发生、发展中起着关键作用[20]。
宫颈癌发生远处转移的方式，包括血行转移和淋巴转移。宫颈癌转移的发生需经历一系列复杂机制，包括内皮细胞增殖和迁移，细胞外基质溶解及由肿瘤细胞和TAM产生的一系列细胞因子和生长因子，通过周围微环境使肿瘤细胞发生转移[21]。
Schoppmann等[13]和Schoppmann等[22]研究发现，瘤周炎性反应及TAM表达VEGF-C，均可促进宫颈癌淋巴管生成。Ding等[23]研究发现，宫颈组织基质中TAM数量和淋巴管密度及淋巴转移关系密切。其同时还发现，与宫颈癌细胞共培养的TAM中，VEGF-C、-A mRNA表达水平升高，与TAM共培养的宫颈癌细胞IL-β、-8表达水平高于单独宫颈癌细胞培养，活化IL-1β，可上调VEGF-C、-D及-A，同时可促进TAM招募，提示TAM和宫颈癌细胞在淋巴调节中均具有重要作用，在外周肿瘤细胞存在情况下，TAM中的刺激因子，如VEGF-C、-D及-A增多，从而促进淋巴管形成。研究发现，VEGF-A、-C及VEGFR-3过表达与宫颈病变严重预后密切相关[24,25]。
Dolores等[26]研究发现，随着宫颈病变严重程度升高，TAM数量随之升高，在正常宫颈和CIN Ⅰ级病理切片中，淋巴管比CIN Ⅱ～Ⅲ级原位癌和浸润癌更细长，结构更完整，直径更大，但随着宫颈病变进展，淋巴管密度随之升高，提示TAM参与淋巴管生成，特别在宫颈病变早期。其进一步研究还发现，TAM可能是宫颈癌不良预后标志物[26]。同时发现，CIN Ⅱ级中TAM数量与淋巴管密度密切相关，究其原因可能为，在宫颈癌淋巴管形成关键阶段，CIN Ⅱ级为TAM所介导之故[26]。
对小鼠宫颈癌模型的研究发现，TAM可分泌MMP-9，而通过对MMP-9基因的药物作用或药理学的消除，可以影响VEGF的利用，从而降低微血管密度，缓解从CIN向宫颈癌病变过程的过渡和减小瘤体[27]。Kobayashi等[28]通过研究8个正常宫颈组织、14个CIN和11个宫颈癌的宫颈组织发现，高危型CIN组和宫颈癌组宫颈组织的TAM密度均高于正常宫颈组，并且高危型CIN组和宫颈癌组基质中TAM也可分泌MMP-9。从小鼠宫颈癌模型可推论，人高危型CIN中MMP-9阳性，可导致TAM增加，可能促进VEGF利用，参与血管形成，促进宫颈肿瘤细胞生长和增殖，从而使肿瘤发生浸润和转移。
Dominguez-Soto等[29]发现，肿瘤细胞分泌IL-6、-10可促进TAM表面DC特异性非整联蛋白(specific ICAM-3 grabbing nonintegrin，SIGN)表达，而DC-SIGN可维持免疫抑制微环境。TAM来源的TGF-β，可诱导DC凋亡，而在肿瘤细胞到达淋巴结前，营造免疫抑制微环境，为肿瘤转移提供条件[30]。该研究还发现，TGF-β抑制肿瘤组织中已有DC向肿瘤组织外淋巴结转移，由此阻断DC抗原提呈功能，抑制适应性免疫应答[31]。Kobayashi等[28]研究发现，随着宫颈病变程度升高，宫颈组织中IL-10、FOXP3、IDO表达水平和TAM数量均随之升高，CIN中IFN-γ和TNF-β表达水平，同样比正常宫颈明显升高，提示宫颈组织处于潜在免疫抑制环境。由此可见，宫颈癌组织中TAM和HPV无相关性[18]，但TAM可为宫颈组织形成免疫抑制微环境，使HPV发生免疫逃逸，导致机体HPV感染，为宫颈癌发生留下隐患。
免疫治疗成为近年肿瘤的基础和临床治疗热点，TAM可作为免疫治疗新靶点对肿瘤进行综合治疗[32]。Coscia等[33]研究发现，在乳腺癌中，唑来膦酸可减少M2型巨噬细胞数量，并诱导其转化成M1型巨噬细胞，抑制血管肿瘤形成。M2型巨噬细胞向M1型转化，可望恢复巨噬细胞的免疫活性和细胞毒作用，从而抑制肿瘤发生、侵袭和转移。
FR-β阳性巨噬细胞在肿瘤治疗中受到广泛重视[9,10]。已有大量研究证明，FR-β在正常组织中表达受限，并且有较好的叶酸结合能力及内吞作用[34,35]，而叶酸受体β，可表达于活化的巨噬细胞表面。这提示，FR-β阳性巨噬细胞可能为多种癌症治疗提供潜在方法。TAM在宫颈癌的发生中发挥重要作用，但叶酸受体β在宫颈癌中表达迄今尚缺乏相关研究，这或为宫颈癌研究值得探讨的课题。
对早期宫颈癌患者可进行手术治疗，但是晚期和复发宫颈癌患者，手术治疗具有局限性，传统放、化疗的毒副作用太大，所以寻求新的治疗方式具有重要意义。TAM在宫颈病变组织中高水平表达，并参与血管及淋巴管形成，使宫颈组织呈现免疫抑制微环境，对宫颈病变发生、发展、浸润和转移产生积极作用。TAM表型转化及表面叶酸受体β表达，有望为宫颈癌治疗提供新策略。
