弓形虫病是全球最普遍的人畜共患疾病之一，孕期妇女感染弓形虫后可通过胎盘传播给胎儿，导致流产、早产、死胎、畸形儿及新生儿先天性感染，严重影响优生优育。笔者拟就对孕期弓形体感染的特点、孕期弓形虫感染后对胎儿造成损伤的发病机制以及感染后胎儿及新生儿的临床症状、对孕期弓形虫感染的筛查、诊断及防治措施进行综述，旨在为孕期弓形虫感染的筛查及防治提供依据。
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弓形虫病(toxoplasmosis)是全球最普遍的人畜共患疾病之一，全球30%～50%人口感染刚地弓形虫(Toxoplasma gondii)(简称弓形虫)，感染率远高于潜伏性结核。弓形虫发生率的高低与该地区居民文化程度、饮食习惯等有关，美国弓形虫病的发生率为22%，英国为33%[2]；而弓形虫病在法国的发生率较高，为80%～90%[3]。我国各地区亦可见弓形虫病的文献报道，且各地区发生率不同，从1%到57.6%不等[3]。对于免疫力正常人群，弓形虫感染后多无明显症状，呈隐性感染；而孕期妇女感染弓形虫后，约50%孕妇可通过胎盘传染给胎儿，可引起胎儿宫内感染，导致流产、早产和胎儿畸形。因此，预防和降低孕期弓形虫感染发生率至关重要。笔者拟就近年孕期弓形虫感染的研究进展进行综述如下。
孕期弓形虫感染率是非孕期妇女的2倍[4]。妊娠被视为是1种同种异体移植现象，妊娠后孕妇的全身免疫或局部免疫功能低下，以及内分泌系统的改变使其易于感染病原体。不同时期感染弓形虫对母儿危害有所不同，早孕期感染弓形虫者，弓形虫不易通过胎盘，胎儿感染几率较低(17%)，但此时胎儿发育尚不成熟，一旦感染，对胎儿损害较严重，可引起流产、早产、死胎或胎儿畸形等；随着胎儿胎龄增加，胎儿感染弓形虫的几率增加，但感染造成的损害随之减小，晚孕期感染弓形虫时，胎儿感染率上升至65%，但此时胎儿发育已较成熟，抵抗力增强，所造成的损害相对较小[5]。
人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)- G为非经典主要组织相容性抗原，在胎盘滋养层细胞中高表达，可抑制母体蜕膜的自然杀伤(natrual killer，NK)细胞对胚胎的杀伤作用，诱导免疫耐受的发生，在维持母胎耐受中起重要作用。滋养层细胞中HLA-G表达水平下降，可引起母体免疫效应细胞对胎儿发生免疫排斥反应，并影响滋养层细胞侵入子宫螺旋动脉，导致胎盘灌注不良，从而影响胎盘功能[6,7]。相关研究结果显示，早孕期感染弓形虫后可下调滋养层细胞中HLA-G mRNA的表达水平，滋养层细胞中HLA-G阳性细胞亚群数量减少，使得母体NK细胞对胚胎的杀伤作用增强。此外，HLA-G比例下降可激活蜕膜T细胞，辅助性T细胞(helper T cell，Th)1比例增高，母胎界面的Th1/Th2平衡失调，使其对胚胎杀伤作用增强[8]。
正常妊娠时巨噬细胞向M2型细胞极化，分泌抗炎性细胞因子，起免疫抑制作用。而孕期感染弓形虫后，被激活的M1型细胞能够释放大量细胞因子和趋化因子，招募Th1，通过释放大量一氧化氮(nitric oxide，NO)介导细胞毒反应。孔兰婷[9]研究结果显示，孕前及孕期感染弓形虫的大鼠，其M1型细胞因子iNOS表达水平高于孕期健康对照组，血清NO水平也较健康对照组明显增高，其胎盘出现淋巴细胞浸润等炎症反应，并伴有出血、坏死等临床表现，且孕前感染弓形虫者较孕期感染者更严重，其病理性胚胎发生率最高。该研究结果表明弓形虫感染可干扰巨噬细胞的极化，使其向M1型细胞极化，破坏免疫耐受，从而引起流产、死胎、畸胎的产生。
弓形虫感染的急性阶段，大量活化的CD+4、CD+8T细胞涌入中枢神经系统，细胞浸润可引起中枢神经系统结构上的修饰发生改变[10]，T细胞进入中枢神经系统后产生大量的干扰素-γ和基质金属蛋白酶抑制剂(issue inhibitor of metalloproteinases，TIMP)-1，干扰素-γ为抗弓形虫免疫的主要细胞因子，通过多种机制抑制弓形虫增殖，TIMP-1的表达抑制基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)-8，-10的表达，而MMP是1种参与组织重构、细胞迁移和炎症反应的蛋白，MMP低表达可加重中枢神经系统的免疫损伤[11,12]。此外，孕期弓形虫感染后，小胶质细胞活化，一方面通过释放细胞毒性因子[NO，活性氧(reactive oxygen species，ROS)，谷氨酰胺等)]直接损伤神经元，另一方面通过释放炎性细胞因子[白细胞介素(interleukin，IL)-1β，-6及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α]直接或间接损伤神经元[13]，炎症发生于导水管周围可导致胎儿出现脑积水。
孕期弓形虫感染后胎儿及新生儿缺乏特异性的临床症状，可从无症状到致死性改变。产前超声检查可无任何异常，亦可提示出现脑积水、脑或肝脏钙化、脾肿大、心包炎及腹水。
但常被忽视，先天性弓形虫病患儿多于出生后1个月内表现出症状，如脉络膜视网膜炎、脑炎、癫痫、小头畸形、大头畸形、脑积水、眼球震颤、肌张力减低、瘫痪、肌强直、脑和肝钙化、精神运动障碍及智力障碍，肝脾肿大、腹水、心包炎、肺炎、腹泻、低体温、黄疸、出血、皮疹、听力受损及宫内生长受限；其中脉络膜视网膜炎、脑积水及颅内钙化高度提示先天性弓形虫感染，但不能作为特异性的临床改变而确诊为先天性弓形虫病[14,15]。
生后无症状及未经治疗的先天性弓形虫病患儿可出现远期后遗症，主要为精神运动障碍及视、听力损害[16]。视觉损害是最常见的远期后遗症，严重影响患儿生活质量。但Peyron等[17]研究结果显示，对该类患儿及时进行治疗将不会影响其远期视力及生活质量。
先天性弓形虫病可在孕期进行防治，且产前筛查及孕期对弓形虫感染孕妇进行治疗，可显著降低先天性弓形虫病患儿的出生率[18]。因此，对孕期妇女进行产前筛查及进行及时的治疗至关重要。目前，弓形虫病的筛查、诊断的方法主要包括血清学监测、病原学监测和分子生物学方法。
血清学检测是目前筛查弓形虫感染最常用的方法，包括对育龄妇女进行孕前筛查及孕期检查。对育龄妇女进行孕前筛查，对感染者进行干预，治疗后再受孕，是降低新生儿先天性弓形虫病、减少不良妊娠发生率的有效方法。对孕期妇女定期筛查血清中抗弓形体抗体免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)M及IgG滴度，有助于对孕妇感染状态作出判断，及时进行干预以降低新生儿出生缺陷的发生率。血清学监测简便易行，可作为临床常规筛查方法。
病原学检测包括直接涂片法、免疫酶染色法和体外培养。病原学监测操作较繁琐，检出率低，但一旦检出，便具有确诊的意义，对胎儿羊水及脐带血涂片或经体外培养检测到弓形虫虫体即可确诊胎儿已经感染弓形虫。
分子生物学技术包括聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)扩增技术和重组抗原技术。PCR扩增具有敏感、快速、操作简便的优点，可作为一种诊断胎儿是否感染弓形虫的方法。对被诊断为近期感染或高度怀疑近期感染弓形虫的孕妇，以及超声检查提示有胎儿畸形者及免疫功能受损的孕妇，对其羊水进行检测可有效检测胎儿弓形虫感染情况。Moncada等[19]研究结果显示，对孕期妇女进行弓形虫筛查，对感染者进行及时治疗，可有效降低新生儿先天性弓形虫感染的几率。
Xiao等[20]研究结果显示，我国部分地区女性弓形虫感染率(14.3%)高于男性(10.5%)，孕期妇女弓形虫感染率(11.96%)高于非孕期妇女(6.25%)，提示女性更容易接触感染源。Gebremedhin等[21]认为，居住环境、生食蔬菜及妊娠是弓形虫感染的独立危险因素。孕期妇女应尽量避免与猫及猫粪的接触；改善不良生活习惯，如不吃未充分煮熟的肉类及奶制品；蔬菜、水果食用之前需清洗干净；接触生肉后需注意手卫生；对血清学监测结果呈阴性的孕妇定期复查，及早发现弓形虫感染并进行干预，对降低畸形儿出生率有重要意义[30]。因此明确弓形虫感染的高危因素，对育龄期妇女进行健康教育，提高人们对弓形虫病的认识，从而可有效降低弓形虫感染率。
弓形虫病所致不良妊娠结局的作用机制目前尚未阐明。早孕期弓形虫感染者对胎儿损害极大，且缺乏有效的治疗方法。因此，对育龄期妇女进行健康教育和孕期妇女进行弓形虫感染筛查，对已感染孕妇进行及时有效的干预，对提高出生人口素质及降低畸形儿的出生率十分重要。
