近年随着宫颈癌筛查的广泛应用，宫颈病变可被早发现、早治疗，从而使宫颈锥切术在临床的应用越来越广泛。目前常用的宫颈锥切术包括：宫颈冷刀锥切术(CKC)、激光锥切术(LC)和宫颈环形电切术(LEEP)。宫腔镜辅助宫颈CKC是宫颈上皮内瘤变(CIN)较为理想的治疗方法，具有治愈率高、术后导致的并发症少、简单易学等优势。
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宫颈癌是人类第一个可以消灭的恶性肿瘤。及早发现宫颈病变，对其进行规范治疗，可有效扼制其癌变，即在宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)阶段阻断早期浸润癌，进而消灭浸润癌的发生。宫颈锥切术(conization of cervix)可明确宫颈病变程度、决定下一步处理方式，既是CIN的诊断手段之一，也是CIN的治疗方法。
O'dowd与Philipp[1]主编的Treatment of CIN指出，1815年，O'dowd首次描述宫颈锥切术，当时的手术指征包括感染和癌症。1852年，Marion Sims采用银丝线缝合锥形切除后的宫颈。1916年，Sturmdorf报道宫颈锥切术缝合方法。1938年，Martslorff第1次提出宫颈锥切术的名称，并将其用于诊断宫颈原位癌(carcinoma in situ，CIS)。1954－1956年，Thorton，Scott与Reagan等倡导使用宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)进行宫颈病变治疗。1960年，McLaren等首次采用宫颈锥切术治疗宫颈CIS，成功率为93%。1960年，Scott等应用术前局部注射生理盐水和肾上腺素的方案，减少宫颈锥切术导致的患者术中出血量。1961年，Wagner等发现，宫颈锥切术后17%宫颈CIS细胞学复发。1966年，Green等报道，宫颈锥切术可用于治疗宫颈浸润癌。1976年，Kolstad与Klem[2]对1 122例宫颈CIS患者采取宫颈锥切术进行治疗，并进行长期随诊的结果显示，2.3%复发，0.9%发展为浸润癌。1979年，Dorsey与Diggs[3]建立宫颈激光锥切术(laser conization，LC)治疗方案。1982年，Singer与Walker[4]提出，宫颈锥切术可导致并发症发生，因此该术式并不适用于所有宫颈癌前病变的治疗。
阴道镜检查无法看到宫颈病变边界，亦不可见鳞、柱交界病变。宫颈病变主要位于子宫颈管内，超出阴道镜检查范围。宫颈刮片可对CIN Ⅲ或CIS进行诊断。若宫颈内刮除术所获取组织标本的病理学检查结果异常或无法明确为宫颈病变者，细胞学、阴道镜检查和组织活检结果异常或疑为宫颈腺癌者，只要符合上述条件之一，则应进行宫颈锥切术，进一步诊断。
CIN Ⅲ，宫颈原位鳞癌，宫颈原位腺癌及国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology And Obstetrics，FIGO)临床分期为ⅠA1期宫颈癌，均可采用宫颈锥切术进行治疗。近年文献报道，对于早期宫颈浸润癌，只要浸润深度不超过3 mm，并且无血管淋巴间隙受累，也可进行宫颈锥切术治疗[5,6]。
1954年，Thornton最早采用CKC对宫颈病变进行诊断与治疗[1]。1976年，Toaff[7]发表LC成功治疗宫颈病变案例。1989年，Prendiville等[8]将宫颈环形电切术(loop electro-surgical excisional procedure，LEEP)应用于宫颈病变临床治疗。
宫颈锥切术的应用范围：宫颈锥切术应用于年龄较大者，或阴道镜观察未见宫颈病变者，应呈尖锥状切除；而对于较年轻者或阴道镜检查不能明确为宫颈病变者，则应以蘑菇状区作为锥切术区域为宜(图1，图2)。
1954年，CKC被应用于宫颈病变的临床诊断与治疗，目前已成为诊断和治疗CIN的一种规范化术式。其优点是可提供完整的手术标本，可了解病变分级、范围及程度，有助于对该病变进一步治疗和随访。其缺点包括费时、导致的术中出血量多、易感染及手术并发症较多等，例如，可导致宫颈狭窄、黏连、宫颈功能不全及早产等[9]。
CKC可以切除足够的宫颈组织，相对于LEEP而言，对组织无热损伤，对术后组织病理学诊断的影响较小。
1976年，LC被引入临床，应用于宫颈病变的诊断与治疗，20世纪80年代初开始临床推广应用。LC治疗宫颈病变的优点包括：操作简便、疗效肯定、创面愈合快、术中出血量少及导致的术后感染等并发症少；缺点包括：设备价格昂贵、导致患者疼痛明显及被切割组织破坏程度大而不利于术后组织病理学检查，尤其是可能干扰术后对组织标本切缘的判断。故对需要进行术后组织病理学评估的宫颈病变，不主张采取LC诊治。
采取LEEP进行宫颈病变治疗时，优点包括操作简单、手术时间短、术中出血量少，门诊即可完成，术后可提供组织标本进行病理学检查，同时，术后发生宫颈黏连、感染及出血等并发症少。其缺点包括：对病灶切除不彻底，治疗深度不够，术后提供的组织标本进行病理学检查时，切缘定位困难，并有电热效应现象，可影响临床对切缘的病理学诊断(18.0%～26.7%术后提供的标本不合格)[10]。LEEP对宫颈病变存在过度治疗率较高的问题。
目前对于LEEP的电热效应是否影响组织标本切缘的组织学诊断，尚存争议。Giacalone等[11]研究发现，采取LEEP治疗后，50%标本切缘存在电热效应，外切缘平均电热损伤深度为0.98 cm，内切缘为0.95 cm，7%标本无法对切缘进行组织学评价。Huang与Hwang[12]研究发现，73例CIN经LEEP治疗后，8.2% LEEP标本切缘存在电热效应，但组织学诊断无困难。
采取LEEP对宫颈病变诊断的适应证包括：细胞学为未确定意义的非典型鳞状细胞(atypical-squamous cells of undetermined significance，ASCUS)或非典型腺细胞(atypical glandular cell，AGC)，阴道镜检查无明显异常，细胞学或阴道镜检查怀疑高级别宫颈上皮内瘤变(high-grade intraepithelial lesion，HSIL)；阴道镜检查不满意及细胞学异常者。
采取LEEP对宫颈病变治疗的指征包括：阴道镜和组织活检证实为CIN Ⅰ呈持续状态，无随诊条件者；CIN Ⅰ伴高危型人乳头瘤状病毒(human papilloma virus，HPV)感染者；CIN Ⅱ患者；部分CIN Ⅲ中、重度不典型增生患者，但不包括CIS。
Huang与Hwang [12]研究纳入116例CIN妇女，其中73例进行LEEP治疗，43例进行CKC治疗，6个月后均进行子宫切除术的研究结果显示，在术后病变残留方面，2种术式比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但LEEP的手术时间较CKC明显缩短，分别为(17.5±6.0) min与(34.0±9.2) min，锥底宽度及锥深均较CKC小，因此，LEEP的术后黏连发生率低。Latif等[13]纳入115例宫颈原位腺癌患者，对其中61例行LEEP，54例行CKC的回顾性研究结果显示，2种术式比较，切缘阳性率、术后复发率、继发宫颈浸润腺癌率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。Munro等[14]研究发现，在治疗宫颈原位腺癌方面，LEEP与CKC 2种术式的治疗疗效，亦基本相同。
采取LEEP对宫颈病变的治疗具有如下优点：可不采取麻醉措施或仅采用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、术中出血量少、技术简便及费用低等。宫颈微小浸润癌(microinvasive carcinoma，MIC)，CIS和妊娠妇女不宜采用LEEP治疗。若宫颈病变的治疗方案要求宫颈深度>2.0 cm，宽度>2.5 cm，则应采取CKC为宜，而不宜采用LEEP治疗。
多个随机试验结果显示，LEEP、CKC及LC 3种锥切术治疗CIN的治愈率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[15]。Mathevet等[16]将100例CIN患者随机分为CKC组(37例)、LC组(37例)、LEEP组(36例)进行治疗的结果发现，LEEP组术中失血量(平均为5.4 mL)和手术时间(平均为5.4 min)均少于和短于其他两组(CKC组分别为16.2 mL与14.0 min，LC组分别为21.5 mL与15.6 min)。LEEP组和LC组切除的标本均少于CKC组。LEEP组中1例，LC组中2例患者的术后组织病理学评估完全改变，LEEP组中31%，LC组中38%患者的组织切缘状态由于凝固作用，而使评估结果不确定。2个月后，对鳞、柱交界进行评估发现，CKC组、LEEP组及LC组中不能完全观察到鳞、柱交界的比率分别为50%，19%与20%[16]。对宫颈病变采取LC治疗，费用相对较高、手术时间较长且切缘组织的破坏更严重，而CKC治疗可提供更充分的组织标本，可对切缘状态进行评估，LEEP操作相对简单且耗时短，但在一定程度上影响术后对切缘的评估[17]。
对年龄大、多象限CIN和切缘呈阳性是锥切术后宫颈存在持续性病变的高危因素，故对于年龄大、无生育要求或合并上生殖道疾患的CIN Ⅲ/CIS患者，最好行全子宫切除术。对FIGO ⅠA1期宫颈癌患者，若无生育要求，则全子宫切除术应为首选。宫颈锥切术后子宫切除方式：宫颈锥切术后子宫体积通常不大，应首选腹腔镜下子宫全切除术。宫颈锥切术后子宫切除的时机，国外文献报道为宫颈锥切术后48 h内，国内为72 h内或下次月经干净后[18]。
首先阴道镜无法取得宫颈管内病变组织。宫颈病变，尤其是宫颈CIS，多为多中心性，而阴道镜取材有限，易造成漏诊。阴道镜对宫颈病变诊断的准确性不够高。沈铿等[19]研究发现，宫颈锥切术与阴道镜下活检(colposcopically directed biopsy，CDB)的病理学结果符合率仅为40.7%，诊断不足率为16.7% (9/32)，其中2例在术后升级为宫颈浸润癌。Boonlikit等[20]研究发现，CDB与宫颈锥切术的诊断符合率为66.2%，CDB的诊断不足率为15.3%，且CDB诊断宫颈癌的漏诊率较高，8例宫颈MIC及17例浸润癌均被漏诊，造成对宫颈病变过高或过低的诊断，尤其对宫颈浸润癌，易造成过低诊断而延误治疗。
Andersen等[21]报道，阴道镜对宫颈浸润癌的诊断灵敏度为36.8%，阳性预测值为58.3%，阴性预测值为95.3%。这充分说明采用阴道镜对宫颈浸润癌进行诊断的潜在危险性。有学者提出，采用阴道镜和宫颈内刮除术结合，取代宫颈锥切术对宫颈病变进行诊断，这种方法只能提高对宫颈管疾病的诊断率，却不能提高对宫颈病变的诊断率[22]。
宫颈锥切术并不能保证将病变部位完全切除干净。Chang等[22]对172例先行宫颈锥切术，再行全子宫切除术的宫颈病变患者的锥切术后切缘阳性率进行研究的结果发现，对低度鳞状上皮内瘤样病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，HSIL及FIGO ⅠA1期与ⅠA2期宫颈癌的诊断率分别为0，18.6%，23.8%与25.0%，并且切缘阳性率随着宫颈病变的严重程度增加而增加。Fu等[23]对147例CIN患者的研究发现，47例出现切缘残留，其中1例为CIN Ⅰ，9例为CIN Ⅱ，31例为CIN Ⅲ患者。
卢红鲜等[24]对1 699例宫颈病变患者术后切缘残留进行研究的结果显示，宫颈锥切术后切缘残留总阳性率为14.01%。其中，CKC的切缘残留阳性率为8.63%，LEEP为18.66%，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
LEEP锥切范围应适当。总之，其切除宽度应至少在病灶外0.5 cm，锥高延至颈管2.0～2.5 cm。
由于鳞、柱交界的柱状上皮细胞化生为鳞状上皮细胞时，需要从未成熟化生转为成熟化生，易受致癌因素的影响而发生癌变，所以，锥切术时应将鳞、柱交界一并切除。宫颈病变采取锥切术治疗时需因人而宜，鳞、柱交界虽在不同的生理阶段而发生移动，但对老年妇女的鳞、柱交界可向宫颈管内移动，锥切深度应深；孕期妇女的鳞、柱交界外移，则锥切深度可浅。另外，还要根据具体病变情况决定锥切深度，若病变主要累及宫颈表面，锥切术则应宽而浅；若病变主要累及宫颈管，则切除范围应呈狭而深的圆锥体。
宫颈锥切术后标本的处理也至关重要。宫颈锥切术一般在12点处系线以标记，切片数目很重要，锥切术所得标本应分成12块，每块做3～4个水平检查，对可疑部位应做亚连续切片或连续切片检查。
对锥切组织的病理学检查，一定要注明切缘是否为阴性，宫颈腺体是否受累和病变是否为多中心。
宫颈病变锥切术后即使出血，亦是因为手术时止血不完善的缘故。锥切术后继发性出血常发生于术后5～12 d，多见于宫颈深部切除病变及合并感染者。对其可根据出血量多寡，采用冲洗、纱布压迫、电凝及重新缝合等处理，若仍然不能有效止血，则可考虑切除子宫。
宫颈锥切术导致的子宫穿孔或子宫颈穿孔虽极为少见，但一旦发生则可能须采取子宫切除术，挽救患者生命。
宫颈锥切术导致的术后盆腔感染，需采取抗菌药物治疗。
宫颈锥切术后导致的子宫颈狭窄发生率为1%～5%，而宫颈黏连发生率与患者年龄>50岁及锥切深度>2 cm有关[27]。宫颈黏连患者可出现痛经、月经潴留以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴状出血等。对宫颈黏连患者，可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。
采用传统CKC对宫颈病变进行治疗时，利用宫腔镜对创面基底及周围组织的电热和电辐射作用电凝止血，可减少CKC的术中出血量和术后感染的发生。宫腔镜器械广泛普及，其操作与宫颈缝合术相比，简单易学。
宫腔镜辅助CKC的手术适应证等同于CKC，包括：①阴道镜无法看到宫颈病变边界，鳞、柱交界，主要病灶位于宫颈管内，超出阴道镜检查范围者。②CIN Ⅱ合并高危型HPV或CIN Ⅲ者。③子宫颈管内刮除术所得标本组织病理学检查结果异常或不能肯定者。④细胞学、阴道镜和活体组织检查结果不一致者。⑤细胞学、阴道镜和活体组织检查为可疑浸润癌者。⑥疑为宫颈腺癌者[30] 。
于文等[24]对130例因CIN而行宫腔镜电凝辅助宫颈CKC治疗患者的临床资料，进行回顾性分析的结果发现，宫腔镜电凝辅助宫颈CKC在诊治CIN中具有重要价值，可提高对CIN的诊断准确率。其中，宫腔镜辅助宫颈CKC和阴道镜多点组织活检的病理学结果符合者为70例(53.8%)，不符合者为60例(46.2%)，CIN级别升高者为38例(29.3%)，降低者为22例(16.9%)[24]。
对宫颈病变采取宫腔镜辅助传统CKC治疗较单纯传统CKC具有如下优势。①切除病变组织的范围足够宽、深度足够深，标本边缘不受电热效应影响，可对标本进行组织病理连续切片，从而保证诊断的准确性。利用宫腔镜下点状烧灼止血，可减少术中出血量，防止术后大面积结痂脱落所致大出血(术后大出血需要再处理的几率较单纯传统CKC治疗低)。可规避困难缝合操作，缩短手术时间。②宫颈形态恢复良好，利于随访、观察。鳞、柱状上皮细胞自然爬行生长，但对鳞、柱交界转化区观察有待进一步研究。文献报道，对未切除子宫的宫颈病变患者，术后最长已随访54个月，尚未发现CIN残存和复发，术后妊娠、分娩结局良好[31]。该操作与宫颈缝合术比较，简单易学。③术后HPV具有转化趋势。2006年美国阴道镜和病理学会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)提出的CIN及宫颈原位腺癌处理共识指南提出，对CIN Ⅱ～Ⅲ采取锥切术治疗后的随访，可每间隔6～12个月检测HPV-DNA(BⅡ)[32]。朱娟等[33]研究指出，在行LEEP与CKC后患者的随访中，对HPV转阴患者，即使切缘呈阳性也有宫颈病变消失者；高危型HPV持续呈阳性者，即使切缘呈阴性，也有病变持续或复发者。术后高危型HPV可作为CIN残留/复发的预测指标。于文等[31]研究发现，宫腔镜电凝辅助宫颈CKC后，HPV呈快速逆转趋势，CKC后12个月时，HPV转阴率为98%，2年复查时，HPV转阴率为100%，且无病变复发者。李晶华等[34]研究结果提示，宫腔镜下电凝CKC方法，在HPV转阴率方面高于传统CKC(分别为89%与86%)。这揭示宫腔镜在CKC后HPV转阴和消退方面起着非常重要的作用，宫腔镜下电凝可破坏基底层组织，使HPV失去作用的靶器官，从而促进HPV转阴，可降低术后HPV再次感染，从而降低宫颈病变复发率。
宫颈CKC在CIN诊治中具有举足轻重的作用。宫腔镜辅助传统宫颈CKC是诊治CIN较为理想的治疗方法，治愈率高，可保留完整组织学标本，无热传导对组织标本病理学检查的影响，可明显降低并发症发生率，术后新柏液基薄层细胞学检查(ThinPrep cytology test，TCT)结果及HPV转阴迅速，宫颈形态及功能恢复良好。只要掌握该术式指征和手术切除范围，对接受宫颈CKC治疗患者以后的妊娠、生育均安全，对年轻、有生育要求的患者是较好的诊治方法。
