宫颈癌发病率居我国女性生殖道恶性肿瘤之首，约80%宫颈癌患者在治疗过程中需要接受放射治疗，包括术后辅助放疗、根治性放疗和复发宫颈癌放疗。笔者拟分别对体外放射治疗(EBRT)和近距离放射治疗(BT)的研究进展、靶区勾画、实施方式、优势和不足进行阐述如下。
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宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一，我国每年宫颈癌新发病例约为10万例，居我国女性生殖道恶性肿瘤之首。近80%宫颈癌患者在治疗过程中需要接受放射治疗。对于宫颈癌国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)临床分期为ⅠA1～ⅡA2期患者，单纯根治性手术与根治性放、化疗效果相当；而对于术后具有宫旁浸润、切缘呈阳性、淋巴结转移者，需辅助同步放、化疗；术后具有脉管浸润、局部肿瘤巨大、深部间质浸润者，则需辅助放疗或同步放、化疗。对于FIGO临床分期为ⅡB～ⅣA期宫颈癌患者，根治性同步放、化疗为首要治疗手段。放射治疗同样适用于复发的宫颈癌。
放射治疗用于宫颈癌治疗已有超过100年的历史，包括体外放射治疗(external beam radiotherapy，EBRT)及近距离放射治疗(brachytherapy，BT)。EBRT主要针对宫旁区域和淋巴引流区域的宫颈癌照射；BT主要针对宫颈癌原发病灶照射，二者有效结合，才能达到较高的肿瘤控制率。
随着计算机、医学影像学、放射生物及物理技术水平的快速发展，临床对宫颈癌放射治疗从原来的二维放射治疗，全面向以CT、MRI及PET-CT影像为基础的三维放射治疗技术发展。对于宫颈癌的精确放射治疗，则是在尽量保证靶区受照射剂量足够的前提下，显著降低危及器官(organ at risk，OAR)的受照射剂量，最大程度实现二者平衡，在提高肿瘤局部控制率的同时，降低放射治疗相关并发症的发生率，使患者长期获益。宫颈癌精确放射治疗包括精确定位、计划设计及照射。需强调的是，任何精确放射治疗技术的成功实施，均基于治疗准确性的控制，包括靶区的准确定义、治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆位及质量控制等。其中，对于宫颈癌进行合理的靶区勾画，不仅是决定宫颈癌精确放射治疗成败的重要因素，也是直接影响宫颈癌精确放射治疗相关并发症发生率的重要因素。
2011年，美国国家癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南新增加了宫颈癌放射治疗靶区范围。2012年版NCCN指南明确适形调强放疗(intensity modulated radiotherapy，IMRT)在宫颈癌放射治疗中的地位。对于接受子宫切除宫颈癌患者，以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的宫颈癌患者，IMRT和其他调强放疗技术，有助于减少患者肠管及其他重要器官的受照射剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的宫颈癌患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除，并且伴有中心性病变的宫颈癌患者，中心病变区不应将调强放疗等技术作为首选，仍应选择BT作为主要治疗方法。2013年，NCCN指南又进一步阐明，以三维影像为基础的EBRT，是宫颈癌根治性放疗的标准模式，推荐联合应用MRI与PET-CT，以保证放疗靶区覆盖受侵宫旁及转移淋巴结组织。
传统的宫颈癌EBRT多采用二维前后野或四野箱式盆腔照射。其优点是靶区内照射剂量分布均匀，而缺点则是肿瘤组织与正常组织接受的放射剂量相同。由于靶区放射剂量的提高，受到正常组织放射耐受性的制约，因此可导致肿瘤局部扩大、淋巴结转移。因为靶区放射剂量受限，可影响宫颈癌放射治疗的疗效，所以对于腹主动脉旁淋巴结转移进行延伸野放疗时，难以达到根治剂量，而且可导致放射治疗的毒副反应增加。Warrend等[1]报道，宫颈癌术后全盆腔IMRT照射剂量可增加至54 Gy，有助于控制肿瘤复发，而且放射相关并发症无明显增加。Poorvu等[2]对46例宫颈癌患者采用IMRT技术进行腹主动脉旁淋巴结放疗的研究结果显示，消化道(gastrointestinal，GI)不良反应发生率低，仅3例出现>3级近期GI不良反应，3例出现>3级远期GI不良反应，46例均未出现十二指肠特异性不良反应。该研究结果提示，应用IMRT技术进行腹主动脉旁淋巴结放疗，可充分保护肠道，放射剂量可提高至65 Gy。Jensen等[3]对21例宫颈癌患者采用IMRT技术进行腹主动脉旁淋巴结放疗的研究结果提示，IMRT技术不会导致远期GI不良反应增加，肿瘤局部复发率也较低。Albuquerque等[4]研究报道，由于盆腔内OAR的照射剂量及体积限制，盆腔骨髓V20>80%时，接受治疗的宫颈癌患者发生中、重度造血系统不良反应的相对危险度为4.5，故在制定IMRT计划时，应将骨髓定义为OAR，单独进行放射剂量限量，通过减少骨髓受照射体积，降低放疗对患者造血系统的不良反应发生率。Igdem等[5]研究结果显示，IMRT对于保护小肠、直肠、膀胱等器官具有优势，尤其对于骨髓的保护，效果突出。Chen等[6]对术后分别接受IMRT与传统四野放疗的68例宫颈癌患者的对比研究发现，两组均给予顺铂50 mg/m2同步化疗6个周期后，IMRT组GI不良反应与泌尿系不良反应发生率均明显降低，可见该治疗方案可有效提高患者对同步化疗的耐受性，同时对病灶的局部控制率与传统四野放疗相似。Mundt等[7]报道，IMRT技术可有效降低宫颈癌患者的近期和远期GI不良反应发生率，提高患者长期生存质量。
精确放疗技术的共同优势是，可提高靶区照射剂量和减少正常组织照射受量，但各种技术之间仍存在差异。最先应用于临床的固定野IMRT，是在三维影像基础上发展的体外立体照射技术，其适形度及均匀度，均明显优于传统EBRT。IMRT的缺点为占机时间过长。旋转调强放疗(intensity modulated arc therapy，IMAT)，则可弥补这一缺陷。IMAT可通过动态多叶准直器(multi-diaphragm collimator，MLC)的连续运动，不断改变照射野的大小和形状，实施调强治疗，从而缩短放射治疗时间，并且照射剂量分布较IMRT更优化，更适合于生理运动度较小部位的放疗。但对IMAT治疗计划的优化更复杂，难度更大，计划设计所需时间明显长于IMRT。无论是IMRT或IMAT，均不适用于超长范围宫颈癌病灶治疗，而螺旋断层放射治疗(helical tomotherapy，HT)的优势，恰可实现超长范围放射治疗，同时具有图像引导放射治疗(image guided radiation therapy，IGRT)和剂量引导放射治疗(dose guide radiotherapy，DGRT)的优势。
精确放疗技术的成功实施，是基于治疗准确性的控制，包括靶区的准确定义，治疗中靶区变化与器官移动的应对，摆位及质量控制，以及靶区勾画等精确放疗的核心技术。合理的靶区勾画，不仅可决定宫颈癌放射治疗的成败，也直接影响放射治疗相关并发症的发生率。
大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)是指临床上肉眼可见或可触及的，可通过检查手段证实的肿瘤区域。接受术后辅助放疗的宫颈癌患者若无GTV，靶区勾画可为术中标记的肿大淋巴结和残存肿瘤。接受术后辅助放疗的宫颈癌患者，若存在GTV，则对于GTV的勾画，应结合妇科检查、CT、MRI及PET-CT等多种检查结果确定。盆腔MRI是确定软组织及宫旁受侵较理想的方法，常以T2序列显示的高-中信号区域勾画GTV；全身PET-CT对转移淋巴结识别的敏感度和特异度，均高于CT和MRI。对于腹膜后淋巴结转移者，加大淋巴结照射剂量时，需单独勾画转移淋巴结靶区为GTV。
临床靶体积(clinical target volume，CTV)放疗技术，包括对GTV及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变进行放射治疗。对于宫颈癌根治性放疗，CTV放疗技术包括对宫颈、宫体、宫旁、部分阴道及淋巴结引流区进行放射治疗。对于宫颈癌的术后辅助放疗，CTV放疗技术则包括对阴道残端、部分阴道及淋巴结引流区进行放射治疗。CTV的勾画与放疗医师的经验等多方面有关。根据2015年版NCCN指南推荐，宫颈癌放射治疗的CTV勾画时，前界应包括肿瘤可能向子宫体扩散的区域，后界应包括肿瘤可能向宫骶韧带扩散的区域和骶前淋巴结，侧界应包括足够范围的盆腔淋巴结。对肿瘤侵及阴道下1/3的宫颈癌患者，腹股沟淋巴结应包括在放射治疗范围之内。对隐匿性或肉眼可见的腹主动脉旁淋巴结肿大进行延伸野放疗时，应进行详细的计划设计及评估，以保证肿瘤靶区有效照射剂量(显微镜下对病变的照射剂量应达45 Gy)，同时应保证肠道、脊髓或肾脏等照射受量在安全照射剂量范围内。2005年，Taylor等[8]研究20例宫颈癌患者在增强MRI勾画CTV情况下，CTV淋巴结包含情况发现，CTV包含的淋巴结数量与围绕血管的边界大小呈正比，沿血管周围外放3、5、7、10和15 mm边界勾画CTV时，包含的淋巴结比例分别为56%、76%、88%、94%和99%。2015年版NCCN指南推荐的沿血管周围外放7 mm边界勾画CTV，可较好地包括淋巴结，通过适当调整CTV勾画范围，可包括各组淋巴结，并降低对正常组织的照射受量。2008年，Small等[9]总结放射治疗肿瘤学组(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)，美国妇科肿瘤学组(Gynecologic Oncology Group，GOG)，加拿大国家癌症研究所(National Cancer Institute Of Canada，NCIC)，以及欧洲放射肿瘤学会(European Society Therapeutic Radiation Oncology，ESTRO)等专家组对宫颈癌、宫颈内膜癌术后CTV勾画意见达成的共识，推荐CTV勾画应包括髂总、髂内、髂外淋巴结区，对于宫颈间质受侵患者，CTV勾画应包括骶前淋巴结区。该研究还特别指出，CTV勾画应建立考虑膀胱体积变化的内靶区(internal target volume，ITV)，若在模拟定位CT检查计划中发现直肠过度扩张，则应考虑再次制定模拟定位CT检查计划。该研究提出的具体方案如下，髂总动脉CTV：L4～5下7 mm至髂总动脉分叉水平；髂外动脉CTV：髂总动脉分出髂外动脉水平至股骨头上方水平；髂内动脉CTV：髂总动脉分髂内水平，沿其分支走向，至阴道旁水平及阴道残端上方水平；阴道上部CTV：阴道残端及残端下3 cm；宫旁/阴道旁CTV：阴道残端至闭孔内肌中间/坐骨分支；骶前动脉CTV：S1～2区域前淋巴结区域。2011年，Lim等[10]总结RTOG专家组对根治性放射治疗的宫颈癌CTV勾画意见达成共识，推荐CTV勾画应包括GTV及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变。宫颈肿瘤局部CTV勾画应包括宫颈、宫体、宫旁、部分阴道及盆腔淋巴结引流区。盆腔淋巴结引流区可采用2005年Taylor等[8]、2008年Small等[9]和2011年Lim等[10]报道的CTV勾画方法。Lim等[10]对于原发肿瘤区CTV勾画建议如下，宫颈：勾画全部宫颈；宫体：勾画全部宫体；宫旁：勾画上界至乙状结肠跨过子宫及输卵管处，下界至泌尿生殖膈开始，前界至膀胱后壁/髂外血管后缘，如果子宫前倾明显，子宫前界为宫旁前界，后界宫骶韧带和直肠系膜前缘，内界至子宫颈阴道，外界至骨盆壁，不包括肌肉和骨。值得注意的是，若宫骶韧带受累，则需将整个宫骶韧带全部包括在CTV勾画范围内，此时直肠系膜淋巴结及直肠周淋巴结均应包括在CTV内。对FIGO临床分期为ⅢB期及以上宫颈癌患者，应将直肠周淋巴结勾画在CTV内，宫旁靶区常与髂淋巴结及闭孔淋巴结区重叠，阴道：若无受侵，CTV应勾画阴道上段1/2，若上段受侵，则应包括阴道上段2/3；若广泛浸润，则应包括全阴道。2012年，Gay等[11]总结RTOG专家组对OAR的CTV勾画意见达成的共识，推荐如下，膀胱：治疗计划系统(treatment planning system，TPS)标准名称为bladder，CTV勾画包括膀胱底至膀胱顶的完整膀胱；直肠：TPS标准名称为anorectum，将直肠和肛门放在一起勾画，上界至直肠和乙状结肠交接处，即止于直肠失去圆形外观处，下界至肛外缘标记处(定位时放置)；乙状结肠：TPS标准名称为sigmoid，CTV勾画下界始于直肠和乙状结肠交界处及anorectum结束处，上界止于降结肠起始处，包括临近或位于子宫或BT施源器之上的乙状结肠部分；肠管：TPS标准名称为bowelbag，CTV勾画包括全部小肠、大肠，除去anorectum部分，上界至计划靶体积(planning target volume，PTV)上1 cm，下界至PTV下1 cm(当下部没有肠管时，则不勾画)，采用断层放射治疗(tomotherapy)技术时，在PTV上界和下界外放1～5 cm，通常为2.5 cm，CTV勾画包括肠管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨；近端股骨：TPS标准名称为femur_R与_L，下界至坐骨结节，上界至股骨头顶端，包括股骨转子。值得注意的是，乙状结肠是包含在肠管之中的，为的是联合BT评价乙状结肠的总体受照剂量。若照射平面涉及脊髓、肾脏、肝脏，则CTV应分别勾画，并且按照实体器官勾画全部肾脏(分为左、右)及肝脏。
笔者所在科室对于FIGO临床分期为ⅡB期宫颈癌(阴道穹窿受侵、宫旁受侵近盆壁)的调强放疗流程及靶区CTV勾画范围建议如下。对其定位前准备工作包括：患者于定位前30～40 min排空膀胱，再饮水500 mL(含造影剂碘化醇10 mL)，显影小肠。对其靶区CTV勾画具体操作步骤为：让患者取仰卧位，身下垫胸、腹平板，双手抱肘并上抬置于额头，热塑体膜固定(上腹至大腿上约1/3处)；待热塑体膜冷却成形后，激光灯下于体前正中和两侧分别置铅点(尽可能靠近靶区中心)。此时尽可能行CT增强扫描，以更清楚显示解剖位置；对造影剂过敏、高龄、伴有严重并发症等不适合行CT增强扫描者，仅进行平扫。CT检查的扫描范围为：第一腰椎体上缘至坐骨结节下2 cm，层厚为5 mm，若腹主动脉旁淋巴结转移，则上移至隔顶；若全阴道浸润、腹股沟淋巴结转移，则下移至外阴下4 cm。其中，对靶区CTV勾画：放疗前，应常规实施CT、MRI或PET-CT检查，以明确肿瘤靶区范围及是否存在远处转移(部分远处转移病变，可与原发部位同时进行放疗)。对于其GTV勾画，则包括临床肉眼可见或可触及的，或可通过检查手段证实的肿瘤区域，具体包括宫颈肿瘤、受侵宫旁及阴道组织。MRI检查是确定软组织及宫旁受侵的较理想方法。若腹膜后淋巴结转移，需对淋巴结照射剂量进行加量时，CTV则应单独勾画转移淋巴结靶区。CTV勾画分为局部肿瘤区域和淋巴引流区域。局部肿瘤区域CTV勾画，包括局部肿瘤GTV及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变，首先为宫颈、宫体、宫旁和阴道CTV勾画。①宫颈CTV：勾画全部宫颈。②宫体CTV：勾画全部宫体。③宫旁CTV：勾画上界为乙状结肠跨过子宫及输卵管处，下界为泌尿生殖膈，前界为膀胱后壁/髂外血管后缘。若子宫前倾明显，则子宫前界为宫旁前界，后界为宫骶韧带和直肠系膜前缘，内侧界为子宫颈阴道，外测界为骨盆壁，不包括肌肉和骨。值得注意的是：若宫骶韧带受累，CTV勾画则需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结及直肠周淋巴结均应包括在内。对于FIGO临床分期为ⅢB期及以上者，CTV应将直肠周淋巴结勾画在内，宫旁靶区与髂淋巴结及闭孔淋巴结区重叠。④阴道CTV：若阴道无受侵，则勾画阴道上段1/2，若上段受侵，则勾画阴道上段2/3，若阴道广泛浸润，则勾画全阴道。其次，盆腔淋巴结引流区包括宫颈旁、宫旁、闭孔、髂内、髂外、骶前及髂总淋巴结CTV勾画，依照其血管走行进行勾画。①髂总动脉CTV：上界为腹主动脉分叉下缘，下界为髂总动脉分叉下缘；前界为血管前7 mm，后界为血管后7 mm；内侧界为血管内侧7 mm，外侧界为血管外7 mm，腰大肌内侧缘，包括腰大肌与椎体旁间隙。②髂外动脉CTV：上界为髂总动脉分叉下缘，下界为股骨头上缘即股动脉；前界为血管前7 mm，后界为血管后7 mm；内侧界为血管内侧7 mm，以子宫、卵巢、肠管、输尿管及膀胱为界，外侧界为血管外7 mm，腰大肌及髂腰肌内侧缘。③髂内动脉CTV：紧邻髂内血管及其分支，上界为髂总动脉分叉下缘，下界为尾骨肌上缘、坐骨棘或子宫动静脉上端；前界为血管外7 mm，后界为上部以骶骨翼为准，中下部至梨状肌前缘或臀下动静脉；内侧界为血管外7 mm，外侧界为头侧髂腰肌、髂肌或骶髂关节外侧，中间为髂骨、髂腰肌或髂肌内侧缘；尾侧界为闭孔内肌或梨状肌内侧。④闭孔淋巴结CTV：上界为骶髂关节下缘连接至髂内淋巴结，下界为闭孔上缘；前界为上中部分连接到髂外，下部至耻骨后缘，后界上中部连接到髂内，下部至闭孔内肌后缘；内侧界至膀胱、子宫及肠管，沿骨盆壁向内扩18 mm，外侧界至闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨。⑤骶前淋巴结CTV：上界为髂总分勾画范围，见图1,图2,图3,图4,图5,图6。
PTV为确保CTV得到足够照射剂量而设定的靶区。PTV需包括与肿瘤退缩、器官运动和形变、摆位误差等因素造成的位置移动范围。放射治叉，下界为S2下缘或梨状肌上缘；前界为骶骨前10 mm，后界为L5至骶骨前缘；外侧界为连接髂内外区域。2012年，Gay等[11]报道OAR勾画(将肠管分为小肠、结肠分别勾画)，具体区疗时对于CTV如何外放形成PTV的标准，差异较大，推荐的外放边界范围为5～40 mm，目前尚无统一标准推荐。黄曼妮等[12]对宫颈癌调强放射治疗靶区设计时，以上界至腹主动脉分叉处，下界至闭孔下缘，以实体肿瘤或子宫体、子宫颈或淋巴结为标准，无实体肿瘤或淋巴结的层面以髂总、髂内外动脉为标准，旁开7～10 mm作为前、后及左、右侧界勾画CTV，以不同方法外放形成PTV并进行比较的结果显示，CTV向前外放10 mm，其余各方向外放5 mm，更能体现IMRT提高肿瘤剂量及保护OAR的优势。Khan等[13]分析50例宫颈癌患者每次治疗前的CT检查结果，以统一标准勾画CTV，通过设置标记，优化CTV外放或均匀/不均匀外放形成PTV的结果发现，若CTV向各个方向均匀外放13 mm形成PTV，则可覆盖95% CTV；若不均匀向前外放20 mm，向后、下及左、右侧外放10 mm，亦可覆盖95% CTV。根据解剖标记外放覆盖95% CTV的PTV(1 470 cm3)，明显低于均匀外放(2 110 cm3)及不均匀外放(2 220 cm3)。其研究结果认为，若根据解剖标记外放PTV，可更好地覆盖CTV，并可减少PTV。Harris等[14]对22例宫颈癌术后患者通过在阴道顶端设置标记，研究其分次间位移的研究结果显示，CTV外放16 mm形成PTV，可最大限度包括阴道位移，左、右侧界外放3.1 mm，上、下侧界外放9.5 mm，前、后侧界外放12.1 mm，可包括95%阴道位移。
随着精确放疗技术的发展和靶区勾画标准的完善，对放射剂量的评估方法，也提出新的要求。国际辐射单位与测量委员会(International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU)发表EBRT指导性文件，对靶区和OAR定义、处方剂量、计划报告和记录等内容制定全面推荐标准，迄今已建立3个水平的剂量描述和报告标准。ICRU-29号文件提出，第1水平剂量报告方法，是基于点剂量的评估方法，适用于对宫颈癌的简单放射治疗。ICRU-50与-62号文件提出并完善第2水平剂量报告方法，是基于剂量容积直方图(dose-volume histogram，DVH)得到的吸收剂量和体积，并提出有关宫颈癌的GTV、CTV及PTV等剂量评估概念。2010年，ICRU-83号文件[15]对IMRT的处方、记录和报告提出第3水平剂量的要求，提出肿瘤控制率、正常组织并发症发生率、生物等效均衡剂量及其他危及体积等新概念，并推荐使用中位剂量D50%(50%体积所接受的最低吸收剂量)、D98%(98%体积所接受的最低吸收剂量)及D2%(2%体积所接受的最低吸收剂量)，用于评估PTV和OAR接受的剂量。目前，第3水平剂量的评估标准，正逐渐应用于宫颈癌的放射治疗，有关其合理性、如何与以往的处方剂量和剂量评估方法相衔接，尚待更多临床资料的积累及验证来完善。
传统的宫颈癌BT剂量学体系，均建立在二维空间基础上进行剂量分析，并以ICRU-38号报告剂量参考点为基础，进行二维空间剂量评估，无法针对患者进行个体化治疗。其不足之处主要包括：对于体积较大的局部肿瘤(直径>5 cm)，处方剂量线无法完全包绕肿瘤靶区，导致肿瘤靶区剂量不足；对于体积较小的局部肿瘤(直径≤5 cm)，处方剂量线包括部分OAR，导致放射性损伤增加。该体系的报告剂量设定的A点是一个不确定参考点，因为在治疗过程中肿瘤的变化及每次施源器位置的差异，均可导致A点无法重合，造成A点剂量不确定，而且对OAR照射剂量监测存在不准确性。BT也正向精确化的三维近距离治疗(image-guided adaptive brachytherapy，IGABT)发展，近年各国迅速成立工作组，为宫颈癌BT剂量学体系研究提供学术交流平台。2000年，欧洲肿瘤放射治疗协会妇科肿瘤工作组(Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology，GEC-ESTRO)成立妇科工作组(Gynaecological Working Group，GWG)，2005年GWG成立欧洲妇科介入治疗三维网络(European Network for 3D Gynaecological Brachy Therapy)开展BT剂量学体系研究，并引入有关宫颈癌的GTV、CTV等概念。
21世纪初，基于三维影像的BT开始应用于宫颈癌治疗，在高剂量率(high-dose-rate，HDR)后装的基础上，加入三维计划系统，将三维断层影像，如CT、MRI等与腔内治疗计划相联合。其优势在于将传统的梨形剂量线，改变为根据治疗靶区的形态和体积及与OAR关系而设计的剂量曲线，从而强调个体化治疗。
2005年，Haie-Meder等[16]推荐三维后装治疗，引入有关宫颈癌的GTV、CTV等概念，并推荐应用MRI勾画靶区，以T2WI序列所示的肿瘤范围为GTV，区分诊断时的GTV、CTV与BT时的GTV、CTV；并将CTV按照肿瘤负荷和复发危险程度分为以下3类：①高危CTV(high risk CTV，HR-CTV)：包括宫颈与BT时肿瘤侵犯的范围；②中危CTV(intermediate risk CTV，IR-CTV)：是指显微镜下可见的肿瘤区，推荐包括EBRT开始前的肿瘤范围，BT时需描述HR-CTV及IR-CTV；③低危CTV(low risk CTV，LR-CTV)：是指显微镜下可能的播散区，一般采用手术或EBRT进行处理。目前，根据肿瘤消退直径定义IR-CTV，如肿瘤完全消退或消退直径≥10 mm，则IR-CTV应包括HR-CTV和最初诊断时肉眼可见的肿瘤区，不增设安全边缘；若肿瘤消退直径<10 mm，则IR-CTV应包括超过宫颈的残存病灶，并向可能扩散的方向外放10 mm的安全边界；若肿瘤无明显消退，则IR-CTV应包括最初的肿瘤范围，再向外放10 mm的安全边界。
2006年，GEC-ESTRO对IGABT实施的剂量评估推荐统一标准，建议以D90(90%体积接受的最低吸收剂量)与D100(100%体积接受的最低吸收剂量)评估有关宫颈癌的GTV、HR-CTV和IR-CTV剂量，以V150(接受150%处方剂量的体积)、V200(接受200%处方剂量的体积)评估高剂量体积；以D0.1cc(0.1 cc体积接受的最大剂量)、D1cc(1 cc体积接受的最大剂量)、D2cc(2 cc体积接受的最大剂量)或D5cc(5 cc体积接受的最大剂量)、D10cc(10 cc体积接受的最大剂量)评估OAR照射受量[17]。Potter等[18]、Dimopoulos等[19]及Dimopoulos[20]等多项研究结果证实，HR-CTV的平均D90是预测局部复发率最重要的参数。对于平均D90≥87 Gy的宫颈癌患者，局部复发率为4%，而对于平均D90<87 Gy的宫颈癌患者，局部复发率为20%。Schmid等[21]研究结果显示，局部复发宫颈癌患者HR-CTV的平均D90为77 Gy，未复发患者HR-CTV的平均D90为95 Gy。然而，即使HR-CTV的平均D90≥87 Gy，若存在低剂量区，仍可能导致局部复发。该研究结果还显示，85%局部复发宫颈癌患者的HR-CTV内存在低剂量区(<87 Gy)。因此，除了DVH参数的评估外，尚需仔细检查每一层面的剂量分布，尽量减少低剂量区。
针对传统的宫颈癌BT剂量点(A点、膀胱参考点、直肠点等)是否可沿用的问题，2009年美国近距离放射治疗协会(American Brachytherapy Society，ABS)建议，将A点剂量与DVH参数一起报告，以便与传统的二维BT进行比较。文献报道，传统的膀胱参考点剂量，并不能代表膀胱的最高照射受量，通常膀胱照射受量最高点位于传统的膀胱参考点上方约2 cm处；直肠参考点剂量尚能基本代表直肠的最高照射受量，仍可沿用[22]。BT剂量梯度大，因此，需对可能产生系统误差的布源和施源器重建进行控制。2010年，GEC-ESTRO对布源和施源器重建的基本方式进行了规定[23]。CT对放射源路径显示最好，MRI有利于靶区勾画。但MRI成像过程中钛合金施源器可产生伪影，故需选择合适的MRI序列，目前推荐层厚≤5 mm的薄层MRI序列或体素同向的3D MRI序列，并建议施源器重建和靶区勾画在同一影像序列上进行，以减少融合的误差。通过采用合理的施源器重建方式，可保证施源器重建产生的误差对实际剂量的影响降至最低。
2012年，GEC-ESTRO完善MRI引导的IGABT实施规范，推荐通过盆腔表面线圈获得多平面(横轴位、矢状面、冠状面和斜位)T2加权影像，为肿瘤和重要器官可视化的金标准[24]。放疗前及放疗过程中，应进行MRI检查作为对照。
BT的不良反应发生率与OAR受照剂量相关。Potter等[25]对156例FIGO临床分期为ⅠB～ⅣA的宫颈癌患者进行根治性放疗的研究结果显示，膀胱的D2cc剂量平均为(86±17)Gy，直肠的D2cc为(65±9)Gy，乙状结肠的D2cc为(64±9)Gy；其G3～4膀胱不良反应发生率为1.28%(2/156)，G3～4直肠不良反应发生率为2.56%(4/156)，G3～4阴道不良反应发生率为1.28%(2/156)，无严重的小肠、乙状结肠相关不良反应，但G1～2阴道不良反应发生率达82.05%(128/156)，可使中、重度泌尿系统及GI不良反应发生率明显降低。Kang等[26]回顾性分析97例应用CT引导的腔内放疗治疗的宫颈癌患者，对照组纳入133例宫颈癌患者，对其采用二维BT治疗的研究结果发现，CT引导的腔内放疗，使严重的远期直肠出血发生率由13%降至2%，并且对于肿瘤直径>4 cm的宫颈癌患者，IGABT的优势为明显。
因BT剂量梯度大，距离放射源1～3 cm的剂量变化为每毫米5%～12%，而且随着治疗精确度的增加，任何位置和形态变化，均可能导致剂量不确定。在IGABT治疗中，应用DVH参数进行剂量评估发现，上述不确定因素可对肿瘤靶区(HR-CTV D90)和OAR(D2cc)分别造成12%和21%～26%的剂量误差[27]。
放射治疗若要实现精确的IGABT，则需改变剂量线覆盖的靶区形状，从而对施源器和布源设计提出更高要求。目前施源器种类多样，BT施源器的选择，也对放射的处方剂量有很大影响。文献报道，多通道施源器可降低OAR照射受量，并减少黏膜热点[28]。对于体积较大、形状不规则肿瘤，单纯的腔内放疗仍无法满足足够的靶区覆盖范围，可由有经验的专家进行组织间插植治疗，插植治疗与腔内施源器相结合的方式相比于单纯使用腔内施源器，可产生更高的靶区照射剂量，尤其有利于治疗体积较大、位置偏离而不对称肿瘤[29]。
与EBRT方式不同，腔内放疗单次照射剂量较高。目前对于腔内放疗剂量分割方式尚无明确标准。2015年版NCCN指南总结既往经验，建议HDR BT推荐照射剂量为30 Gy/6 Gy*5f，即相当于低剂量BT时A点剂量为40 Gy。在一项前瞻性队列研究中，台湾学者纳入267例根治性放、化疗宫颈癌患者，BT采用HDR，2次/周，根据照射剂量分割方式分为HDR-4组(A点剂量为6 Gy*4f，n＝144)和HDR-4组(A点剂量为4.5 Gy*6f，n＝123)的研究结果显示，两组患者5年直肠炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但再根据年龄分组进行分析的结果却显示，对于>62岁患者，HDR-4组2级以上直肠炎发生率，显著高于HDR-6组，且差异有统计学意义(P＝0.012)，而≤62岁患者的2级以上直肠炎发生率，两组比较，则差异无统计学意义(P>0.05)[30]。两组患者的总生存率、肿瘤局部控制率与远处转移率、膀胱炎和小肠炎发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示，对于可耐受多次BT的年龄较大患者，应用小分割BT，可降低2级以上直肠炎发生率，并且不影响预后[30]。
目前对宫颈癌放射治疗中，IGABT相对于A点剂量系统推荐剂量，通过影像技术指导下的BT改进剂量设定的尝试，仍需谨慎，尤其与体外精确放疗相结合时，可能造成肿瘤照射受量不足或OAR照射受量过高。目前因器官形变和位移较大，尚无法实现体素对应的精确融合，而且相关研究多以GEC-ESTRO推荐的L-Q模型计算生物等效剂量进行叠加，但该指标只能用于治疗结束后所有分次叠加进行计算。对于靶区作为早反应组织，采用α/β＝10评估远期不良反应；OAR作为晚反应组织，采用α/β＝3评估远期不良反应。但是该模型尚不完善，尤其对于剂量分割较大(超过7 Gy/f)时，远期不良反应评估结果并不准确，尚需进一步研究完善。新的ICRU GEC-ESTRO标准即将推出，基于目前研究，有望使宫颈癌的EBRT和IGABT更加规范。宫颈癌放射治疗的靶区勾画方面，建议在体外精确放疗中单独勾画乙状结肠，从而用于与IGABT结合时，乙状结肠的照射受量再进行叠加[30]。
ICRU-83号报告指出，自传统EBRT向调强放疗过渡以来，虽然二者照射处方剂量相同，但因处方方式不同，实际靶区照射剂量有所提高。IGABT的实施也可导致靶区照射剂量增加，而靶区照射剂量提高，对局部控制率提高的意义及其对周围组织的影响，尚待进一步评估。日本的一项前瞻性、多中心研究结果显示，对FIGO临床分期为Ⅰ～Ⅱ、直径<4 cm的宫颈癌患者，采取根治性放疗中，应用IGABT给予低累积剂量计划(A点剂量为62 Gy，α/β＝10)，患者可达到很好的局部控制率，而且无严重不良反应[31]。该研究纳入60例宫颈癌患者，中位随访时间为49个月，7例患者复发：其中3例为盆腔复发(2例为中心型复发，1例为区域淋巴结复发)，4例发生远处转移[31]。对其进行分组分析的结果显示，48～77 Gy，α/β＝10的3年盆腔局部控制率可达96%。生物等效剂量为48 Gy，α/β＝10的盆腔局部控制率为5/5，62 Gy，α/β＝10的盆腔局部控制率为7/7，68 Gy，α/β＝10的盆腔局部控制率为2/2，77 Gy，α/β＝10的盆腔局部控制率为8/9，各剂量的盆腔局部控制率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示对于部分较早期的宫颈癌病变，提高局部照射剂量，并不能显著提高肿瘤的局部控制率。因此，可考虑应用精确放疗技术的同时，适当降低照射处方剂量，这样有可能降低不良反应发生率。
随着精确放疗技术的进步，对接受放疗肿瘤的局部控制率已取得较大提高，但远处转移所占的复发比例亦相应地增加。因此，临床实践中应重视对远处转移的控制。文献报道，精确放疗中同步化疗的疗程数与宫颈癌远处转移控制率呈正比，同步化疗可使远处转移率从31%降至18%[32]。故在精确放疗治疗过程中，应关注同步化疗的并发症，并予以及时处理，尽量使患者完成同步化疗。一项对189例FIGO临床分期为ⅠB～ⅣA期宫颈癌患者进行根治性放、化疗的回顾性研究结果显示：中位随访时间为54个月，49例患者发生远处转移，全组无远处转移者的5年生存率为73%；低危组(FIGO临床分期为ⅠB～ⅢA、淋巴结呈阴性)和高危组(FIGO临床分期为ⅢB～ⅣA或淋巴结呈阳性)无远处转移者的5年生存率分别为90%和60%，增加同步化疗的疗程数，可降低高危组的远处转移率(P＝0.022)，而对低危组患者的远处转移率无影响(P>0.05)[33]。为控制远处转移，对于具有预后高危因素的宫颈癌者，是否需采用联合治疗方案、增加同步化疗的疗程数或进行巩固化疗，仍有待进一步研究证实。
