分娩疼痛是造成母婴不良妊娠结局和剖宫产率增高的重要原因之一。根据分娩疼痛与内源性镇痛措施的生理机制，设计缓解分娩疼痛或增强分娩者疼痛耐受力的非药物分娩镇痛方法，可在维持母婴安全基础上，缓解分娩疼痛，促进自然分娩。笔者拟对精神预防性分娩镇痛法、拉玛泽减痛分娩法、陪伴分娩法、家庭式分娩法、音乐疗法、催眠疗法及松弛疗法等心理支持疗法，以及自由体位分娩疗法、穴位按摩疗法、针刺镇痛疗法、皮内水注射镇痛疗法、经皮神经电刺激镇痛疗法、水中分娩镇痛疗法、热疗与冷疗镇痛法、芳香镇痛疗法及分娩球镇痛疗法等生理干预镇痛疗法的多种非药物分娩镇痛方法的研究进展进行综述。
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分娩是一个正常的生理过程，可根据分娩的疼痛程度对母体分娩启动与进展过程进行监测。一方面，分娩过程异常可导致分娩剧烈疼痛，而对镇痛的需求更强烈；另一方面，严重的分娩疼痛及不恰当分娩镇痛方法，均可导致产妇子宫收缩乏力，延长产程，增加胎儿宫内窘迫及产后出血风险[1]。笔者拟根据分娩疼痛与内源性镇痛措施的生理机制，对多种非药物分娩镇痛方法的研究进展进行综述，旨在优化产科临床对分娩疼痛及非药物分娩镇痛措施，促进非药物分娩镇痛方法的正确运用。
分娩疼痛是一种阵发性、渐进增强、钝性的急性生理性内脏疼痛，是由于子宫肌层阵发性收缩及胎儿通过产道时的挤压，刺激生殖道神经末梢，形成神经冲动沿腰、骶丛神经传递至脊髓，再传递至较高级的疼痛中枢——丘脑、其他脑区及大脑皮质，引起疼痛感觉和反应。分娩疼痛涉及分娩者生理和心理改变，是机体内外环境改变导致的一种不舒服的主观感觉，难以被精确量化。分娩疼痛及内源性镇痛措施的强度与产妇生理、心理因素，以及社会与环境因素等有关[2]。
分娩疼痛主要产生于第一产程和第二产程。第一产程子宫平滑肌痉挛性收缩和宫颈扩张，可导致子宫和宫颈局部缺血、缺氧，并产生大量低氧代谢产物。低氧代谢产物是导致疼痛的主要因素，可刺激并敏化生殖道神经末梢，形成神经冲动，经传入神经中的C纤维传递至脊髓T10～L1，再经脊髓上行纤维传至大脑，形成令人不愉快的疼痛感觉。T10～L1脊髓上行纤维也是腹壁、腰部及大腿感觉传导通路，因此宫缩痛常映射至这些部位，而致分娩者产生酸痛感觉。第二产程的疼痛除了来自子宫平滑肌痉挛性收缩及宫颈扩张外，还来自胎头对直肠、盆底及会阴软组织的压迫和扩张，内脏与躯体神经末梢形成神经信号，经S2～S4脊神经上传至中枢，形成躯体疼痛感觉，此时产妇明显感受到伴随疼痛的便意。另一方面，低氧代谢产物引起疼痛的同时，也可促进环形平滑肌舒张，并刺激机体释放内啡肽，从而产生内源性镇痛效果[3]。
紧张、焦虑、恐惧可导致害怕-紧张-疼痛综合征[4]。产妇紧张、焦虑、恐惧时，交感神经过度兴奋，促肾上腺皮质激素、皮质醇及儿茶酚胺水平增高，骨骼肌血供增加，而皮肤、内脏血供减少，同时伴有呼吸浅及快引起的低CO2血症。交感神经兴奋及低CO2血症，可导致血管和内脏平滑肌环形肌组织紧张，进而导致子宫缺血、缺氧加重，使产程延长及疼痛加剧。另外，焦虑和紧张也可降低产妇大脑皮质及皮质下痛觉阈值，使子宫区传入的微弱刺激被感知为不能忍受的强烈刺激。因疼痛导致的睡眠不足、疲劳及对疼痛的过度关注，也会增加产妇对疼痛的敏感度[5]。
社会地位、家庭关系、夫妻感情、婆媳关系、家庭经济状况、性别偏见、以往疼痛经历、自然分娩经验、对分娩的态度、对自然分娩的自信心及接受教育程度等，均可直接影响宫缩质量和宫颈扩张，从而间接影响分娩疼痛强度[6]。
产妇对分娩环境不熟悉，对分娩过程不了解，也是导致其紧张和焦虑的重要因素之一。陌生的产房分娩环境、医务人员对分娩知识的宣教及服务方式，周围待产妇的表现等，均可直接影响产妇的紧张和焦虑情绪，从而间接影响分娩疼痛强调[7]。
分娩时和临产前都会有宫缩疼痛，疼痛从子宫底向子宫下段逐渐扩散，具有对称性，是分娩时所必须的。分娩过程产生的急性生理性内脏疼痛有利于人类的生存和繁衍。分娩疼痛可通过合理的身心调节进行控制，非药物分娩镇痛疗法是以身心调节技术为基础所采取的镇痛措施。
心理支持疗法是消除产妇紧张情绪、缓解宫缩疼痛的非药物分娩镇痛疗法之一，即在孕期对产妇及其家属进行分娩相关解剖生理和妊娠分娩知识宣教，训练产妇掌握分娩时特殊的呼吸技巧、心理暗示和想象，转移注意力，以达到松弛肌肉，消除紧张和焦虑情绪，从而缓解疼痛所采取的措施。通过呼吸调节，改善内脏器官血供与氧供，同时减少大脑皮质对疼痛的敏感度，达到缓解疼痛和增强分娩者疼痛耐受力的目的。心理支持疗法的优势在于，可积极调动产妇对生育的责任感及主动参与分娩的积极性，使产力与产程趋于正常，避免不必要的医疗干预，如助产、手术产及药物分娩镇痛法等对母婴的不良影响[8]。常用的心理支持疗法包括精神预防性分娩镇痛法、拉玛泽减痛分娩法、陪伴分娩法、家庭式分娩法、音乐疗法、催眠疗法及松弛疗法等。
精神预防性分娩镇痛法以苏联巴甫洛夫学说为基础[9]。巴普洛夫提出经典条件反射理论，即条件反射活动是大脑皮质的功能，条件反射形成机制为条件刺激的大脑皮质代表区与非条件刺激大脑皮质下中枢之间形成暂时神经联系的接通[10]。精神预防性分娩镇痛法主要通过预防性精神干预，增强大脑皮质功能，使大脑皮质和皮质下中枢产生良好协调作用，提高产妇在分娩过程中的痛觉阈值，达到减轻，甚至消除分娩疼痛的目的。精神预防性分娩镇痛法主要涉及对产妇的孕期教育、锻炼助产动作，以及在产程中给予指导、精神鼓励与支持[11]。
1952年，法国医师Fermmd Lamaze在自然分娩法和精神预防性分娩镇痛法基础上提出拉玛泽(Lamaze)减痛分娩法，是当前欧美国家采用较多的分娩镇痛法。拉玛泽减痛分娩法操作要点包括：①指导孕妇及其家属消除紧张情绪。②第一产程潜伏期采取深而慢的腹式呼吸，即每一次宫缩时，从鼻孔吸气，用嘴呼出，以此缓解紧张和疼痛，即镇痛呼吸法，又称为净化呼吸法。在第一产程末期、宫口开全之前，采用快而浅的呼吸和喘气，第二产程时向下屏气代替喘气，产妇屈膝，双手握膝。③按摩法：第一产程活跃期宫缩时，按摩产妇下腹部或产妇取侧卧位按摩腰骶部，并与产妇自身深呼吸相配合，宫缩间歇时停止按摩。④压迫法：第一产程活跃期，让产妇用双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合，吸气时用双手握拳压迫两侧腰部或骶部，与按摩法交替使用[12]。
陪伴分娩法也称导乐(Doula)分娩法，是20世纪70年代美国Klaus医师倡导的分娩心理支持疗法之一。陪伴分娩法由具有生育经验和产科专业知识者，在产前、产时及产后给予产妇持续的心理、生理和情感支持与鼓励，使产妇在舒适、安全、放松的环境下顺利分娩[13]。研究表明，陪伴分娩可减轻因分娩导致的分娩疼痛，减少分娩镇痛药物使用量[14]。
家庭式分娩法为鼓励产妇及其家属参与和决策的分娩方式，可有效提高产科医疗质量[15]。家庭式分娩法由医院提供集待产、分娩、产后康复为一体的家庭式产科病房，营造温馨的分娩环境，让丈夫或其他家属陪伴产妇。家庭式分娩法的应用，不仅可缩短产程，还可缓解产妇分娩疼痛，降低新生儿窒息发生率[16]。
音乐具有消除紧张、焦虑、抑郁等不良情绪的作用，可刺激产妇内啡肽分泌和降低儿茶酚胺水平，从而缓解分娩疼痛或增加产妇疼痛耐受力[17]。Liu等[18]在产妇宫口开至2～4 cm和5～7 cm时，各播放30 min音乐的研究结果表明，音乐疗法可缓解产妇第一产程潜伏期的分娩疼痛。Phumdoung与Good[19]于产妇第一产程活跃期采取播放3 h舒缓音乐缓解产妇分娩疼痛，期间是否暂停播放与是否使用耳机由产妇自行决定的研究结果表明，音乐疗法可缓解第一产程的分娩疼痛。若将音乐应用于整个产程，产妇休息和睡眠时，应暂停播放音乐。对于音乐的选择，可提供音乐类型和曲目，由产妇根据个人爱好选择，也可在音乐治疗专业人士指导下，根据不同产程的宫缩特点选择相应音乐类型和曲目[20]。
自由体位分娩疗法是指产妇在产程中，可根据个人意愿选择自由体位，包括卧、走、立、坐、跪、趴及蹲等促进分娩[24]。其中，卧包括仰卧、左右侧卧及半卧等；走是指下床在待产室或附近走动；立是指站在床尾，以床尾护栏为支撑、扶手，臀部左右摇摆，或背靠墙站立，双手扶床尾护栏；坐则可正坐，也可反坐在椅子上；跪是指双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇摆；趴是指双手抱棉被趴在软垫上；蹲是指双手扶住床沿或椅子，双脚分开蹲在地上。研究表明，产程中产妇适量运动和体位改变，可产生积极作用，如缓解产妇分娩疼痛、改善母胎循环、促进胎头下降、缩短产程、减少会阴损伤和会阴侧切等[25]。
穴位按摩是以中医理论为基础的保健按摩，其手法渗透力强，具有疏通经络、平衡阴阳、调和脏腑的作用，从而达到放松肌肉、减轻疼痛、调节全身多系统功能等效果[26]。常用的分娩镇痛按摩穴位为交感穴、子宫穴、内分泌穴及神门穴。若产妇过度紧张和焦虑，则可加按摩身心穴，以达到分娩镇痛的目的。按摩三阴交穴、合谷穴、太冲穴及阿是穴等，也可缓解产妇分娩疼痛。Chang等[27]研究证实，在第一、二及三产程阶段，由产妇配偶对产妇分别按摩30 min，按摩手法包括腹部轻抚、骶骨按压，以及肩膀与背部的揉捏，可明显缓解产妇焦虑情绪，并缓解产妇分娩疼痛。
针刺镇痛作为中国传统医学的重要组成部分，也可产生分娩镇痛效果。其分娩镇痛效果可能与激活内源性镇痛机制有关[28]。针刺镇痛疗法包括以下类型。①体针疗法：多选取针刺双侧合谷穴、足三里穴、三阴交穴及次穴，达到分娩镇痛的目的，但同时可致产妇出现恶心、烦躁不安等，再针刺内关穴，或者针刺影响生殖系统功能的穴位，如次髎穴等，可改善上述不适症状。钟郑民等[29]将针刺三阴交穴与次髎穴用于分娩镇痛的研究结果显示，针刺三阴交穴与次髎穴可缓解分娩疼痛，缩短产程，减少催产素的使用。②耳针疗法：多选取针刺耳部子宫穴、神门穴、内分泌穴、皮质下穴、交感穴及肺穴等达到分娩镇痛的目的[30]。③头针疗法：在头部特定穴位(大脑皮质功能在头皮上的相应投射区)进行针刺的防治疾病方法。薄其秀与张金学[31]选择头针针刺生殖区进行分娩镇痛的研究结果表明，该法具有良好的分娩镇痛和促进产程作用，而且对母胎无不良影响。④腕踝针疗法：缪缙等[32]选取产妇的双上肢腕部和双下肢踝部为穿刺点进行针刺分娩镇痛的研究结果表明，腕踝针疗法亦具有很好的分娩镇痛作用。⑤不选取穴位针刺，而是于第5腰椎棘突划1条纵行中线，于左右分别旁开2 cm点，沿此2点各向下2 cm处进行针刺操作，亦可达到分娩镇痛的目的[33]。
皮内水注射镇痛疗法是在导致分娩疼痛所涉及神经传导部位注射无菌生理盐水，形成皮丘，在局部引起机械性强刺激，这样既可减少由外周神经纤维传入中枢的神经冲动，起到疼痛闸门控制作用，也可使内啡肽水平升高，而使皮内水注射达到分娩镇痛的效果[34]。通常于第一产程活跃期宫口开大至3 cm时，在第5腰椎棘突画1条纵行中线，于左右分别旁开2 cm处作为注射点，再于这2个注射点上下2 cm处，或单纯向下2 cm处作为注射点，皮内注射0.5 mL无菌生理盐水，形成直径约为1.5 cm的皮丘。分娩导致腹痛明显时，可在腹部髂前上棘连线水平，向中线旁开约3 cm处，增加2个注射点[35]，也可选择在髂后上棘双侧及其下侧3 cm处、偏内侧1 cm处注射0.05～0.10 mL无菌生理盐水，形成4个小皮丘(采用带25号针头的1 mL注射器进行皮内水注射镇痛)。采取皮内水注射镇痛时，针头快速刺入的20～30 s，会产生剧烈疼痛，拔针后随着针刺导致的疼痛消退，产妇的腰、背部疼痛也会减轻，皮内水注射镇痛疗法的分娩镇痛效果可维持45～120 min。如果有必要，于分娩过程中皮内水注射镇痛疗法可重复使用[36]。Wiruchpongsanon[37]研究表明，皮内水注镇痛疗法是缓解第一产程中产妇背部疼痛的有效方法。无菌生理盐水对母婴近期或远期均无影响，尤其适用于避免或延迟使用椎管内麻醉镇痛的产妇[38]。
经皮神经电刺激镇痛疗法可刺激人体内源性镇痛物质内啡肽产生，提高机体痛觉阈值，同时对相应神经根产生刺激，发挥疼痛闸门控制作用，从而达到分娩镇痛目的[39]。常用的经皮神经电刺激镇痛疗法包括：①应用韩氏穴位神经刺激仪于第一产程时将2个电极板置于产妇的夹脊穴(对应脊柱为T10～L1，于其双侧旁开3 cm处)，第二产程时将另2个电极板置于产妇的次髂穴(对应脊柱为S2～S4，于其双侧旁开3 cm处)，电刺激频率为2 Hz与100 Hz交替，刺激强度为15～25 mA，每小时刺激1次，30 min/次，刺激强度以产妇能耐受的最大耐受强度为限。②应用G-6805-2A型电针仪将电极板置于产妇双侧合谷穴、内关穴、三阴交穴及太冲穴，另外再采用电针治疗仪进行穴位刺激，每30 min调节1次治疗频率直至分娩结束，刺激强度以产妇能耐受的最大耐受强度为限。经皮电子神经刺激镇痛疗法简单、方便，具有无创伤性，易被产妇及其家属接受，但其分娩镇痛有效率仅为25%[40]。
自1983年Odent[41]首次报道水中分娩可达到分娩镇痛效果以来，水中分娩在世界范围内获得广泛应用。水的浮力和水断面上的静水压可使产妇产生失重感，肌肉不再需要支撑身体重量而处于放松状态，这有助于产妇消除紧张和疲劳，并放松盆底肌肉，有利于胎头以最小径线通过产道，而使自然分娩更为顺利。此外，合适的水温还可使产妇体内儿茶酚胺释放减少，改善子宫灌注，促进节律性宫缩，增加会阴组织弹性，有利于减轻宫缩疼痛及缩短产程。研究表明，水中分娩可减轻分娩疼痛，减少麻醉和产科干预措施的使用，可作为多数产妇缓解分娩疼痛的选择之一[42,43]。
热疗镇痛法是指使用热水袋、电热垫及热湿毛巾热敷产妇的腰部、背部、下腹、腹股沟和会阴部，以达到缓解产妇分娩疼痛、消除寒颤、减少关节僵硬、缓解肌肉痉挛及增加结缔组织的伸展性的目的[44]，但热疗不能用于发热、易出血的产妇，以及接受麻醉后出现某一部位感觉丧失或痛觉缺失的产妇。冷疗镇痛法通常采用冰袋、装满冰的瓶子及冷毛巾等置于产妇的胸部、面部和背部，以舒适及不感觉寒颤为度而达到缓解产妇分娩疼痛的目的。冷疗镇痛法也可达到缓解产妇肌肉痉挛、消除炎症和水肿的目的，但不宜用于合并变态反应性荨麻疹、妊娠期高血压疾病、雷诺综合征及镰状细胞性贫血产妇[44]。Waters和Raisler[45]关于宫缩时冰敷产妇掌面虎口处，无宫缩时停止冰敷，双手交替，每侧冰敷20 min的自身前后对照研究的结果显示，使用冷疗镇痛法后，产妇分娩疼痛的视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale，VAS)评分显著低于分娩时未采取任何镇痛相关干预措施的产妇。
芳香镇痛疗法又被称为香薰疗法，是指以芳香植物所萃取出的精油作为媒介，辅助按摩、沐浴、熏香等方式，经由呼吸道或皮肤吸收进入产妇体内，以达到缓解产妇精神压力和促进身心健康的一种自然镇痛疗法，可减轻分娩疼痛和缩短产程，降低剖宫产率[46,47]。茉莉和薰衣草精油是产程中芳香镇痛疗法最常用的精油。分娩阵痛开始时，在产妇腹部或下背部进行圆圈状按摩运动，可使产妇放松，胎儿娩出后，立即在产妇腹部和下背部涂抹茉莉精油，可促使胎盘迅速完整脱落[48]。Burns等[49]对芳香镇痛疗法在产程中的效果进行大样本前瞻性研究的结果表明，50%产妇和助产士认为芳香镇痛疗法对于缓解分娩疼痛有效，14%认为无效，1%产妇对芳香精油有恶心、头痛等轻微不适。
分娩球是一个柔和具有弹性的球体。产妇在规律性宫缩间隙期，可骑坐在分娩球上休息。第一产程潜伏期宫缩时，由助产士指导并协助产妇在分娩球上弹坐，对盆底肌肉进行按摩，可缓解会阴部和腰骶部疼痛；第一产程活跃期宫缩时，产妇站立于床旁环抱分娩球或跪抱分娩球，依靠其与皮肤的接触缓解疼痛[50]。Taavoni等[51]研究证实，第一产程活跃期宫缩时，使用分娩球可减轻分娩疼痛，但是不能缩短活跃期宫缩的持续时间和宫缩间歇期。
综上所述，非药物分娩镇痛法是在了解产妇分娩过程的生理、心理反应基础上，对产妇进行的必要培训指导，可对产妇提供一定的心理支持，增强产妇自身对分娩的参与意识。分娩过程中提供科学的促进产程的生理调节技术，可缓解分娩疼痛和增强产妇对疼痛的耐受力。非药物分娩镇痛法顺应分娩的生理特点，对产程和母儿影响轻微，安全性较高，适用于绝大多数产妇。在满足产妇的分娩镇痛需求的同时，为了尽量减少医疗干预对分娩生理的影响，应该在非药物分娩镇痛基础上，以最低镇痛药物使用量达到对产妇分娩镇痛需求的目的。
