腹腔镜在卵巢癌诊断、评估及初始治疗决策中的应用发展迅速。合理应用腹腔镜技术对早期卵巢癌患者进行分期手术，对手术后诊断的卵巢癌患者进行腹腔镜下补充分期手术，或对晚期卵巢癌患者进行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的可行性评估和分层治疗，均已得到学术界的广泛认可。腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术难度较大，临床应用目前仍颇受质疑。笔者拟围绕晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的适应证、术前评估、手术技巧、安全性等相关问题进行详细阐述，以资借鉴。
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卵巢癌是威胁女性生命健康最为严重的妇科恶性肿瘤[1]。由于卵巢在女性盆腔中位置较深，早期卵巢癌缺乏特异性临床表现，目前对其仍缺乏有效筛查手段，超过70%卵巢癌确诊时已属于癌症晚期[2]。国内外关于卵巢癌的诊治规范和诊疗指南，均将开腹式肿瘤细胞减灭术作为晚期卵巢癌手术治疗的首选和推荐方法[1,3]。
近年腹腔镜技术在妇科肿瘤手术治疗中得到广泛应用和迅猛发展。其中，腹腔镜下宫颈癌根治术和子宫内膜癌全面分期手术在手术范围、质量、效果等方面，可与传统开腹手术相媲美。除固有的微创优势之外，腹腔镜手术在视野暴露、精确分离、精准切割和手术彻底性等方面，甚至比传统开腹手术更具有优势。
晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术要求最大限度地切除肿瘤，应达到肉眼切除干净或残留病灶<1 cm的手术效果[1]。为达到满意的肿瘤细胞减灭术要求，有时需要部分，甚至全部切除受累脏器，并进行必要的器官重建[1]。因此，腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术具有相当的难度和风险，需要施术者具有高超的手术技能，以及应对术中脏器损伤及大出血等严重并发症具有丰富经验。这也是晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术曾一度被列为腹腔镜手术禁忌证的主要原因。
腹腔镜技术应用于卵巢癌的诊治历史远早于宫颈癌和子宫内膜癌。1973年，Bagley等[4]对手术后诊断的卵巢癌进行腹腔镜检查和横膈活组织检查，以此评估病变范围，对卵巢癌重新进行分期，这为腹腔镜检查应用于卵巢癌补充分期手术的最早尝试。1977年，Smith等[5]对完成规定方案化疗后的卵巢癌患者进行腹腔镜"二次探查手术" 。1990年，Reich等[6]首次报道腹腔镜下卵巢癌的全面分期手术。1996年，Amara等[7]率先报道晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术。迄今为止，腹腔镜下卵巢癌初始肿瘤细胞减灭术(primary laparoscopic cytoreduction)、间隙性肿瘤细胞减灭术(interval laparoscopic cytoreduction)和复发患者的再次肿瘤细胞减灭术(secondary laparoscopic cytoreduction)均有个案或小样本临床研究的文献报道[8,9,10,11,12,13,14,15,16]。这些文献报道得出的初步结论为，有经验的腹腔镜手术医师和妇科肿瘤医师，对于经严格挑选的晚期卵巢癌患者实施腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，在技术上是可行的，可达到传统开腹手术的范围和要求，并较传统开腹手术具有创伤小，不影响后续化疗，有助于改善患者生活质量等优势[17]。为此，美国2015年版《美国国立综合癌症网络指南》针对卵巢癌提出，有经验的手术医师可将腹腔镜等微创技术应用于经严格挑选的卵巢癌患者，以达到对卵巢癌的手术分期和肿瘤细胞减灭的目的[1]。
国内将腹腔镜用于卵巢癌诊治起步较晚，但发展迅速。1995年，丁晓萍[18]首次报道腹腔镜下早期卵巢癌分期手术。2002年，王刚等[19]在国内较早报道腹腔镜用于晚期卵巢癌评估和分层治疗的效果。其后，越来越多的学者将腹腔镜技术用于卵巢癌的诊断、评估、病理分期和再分期手术[20,21,22]。目前，早期卵巢癌的腹腔镜分期手术与手术后诊断的卵巢癌补充分期手术，已经得到学术界的广泛认可和临床推广应用，也有部分学者进行腹腔镜用于晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的可行性评估，但晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术仍备受争议[23]。
笔者于2005年1月至2014年12月，对36例经腹腔镜检查确诊的晚期卵巢癌患者实施腹腔镜下肿瘤细胞减灭术(资料待发表)。其中，初始肿瘤细胞减灭术为26例，间歇性肿瘤细胞减灭术为6例，再次肿瘤细胞减灭术为4例；肿瘤最大直径平均为(7.0±3.2)cm(2～15 cm)。本研究结果显示，本组晚期卵巢癌患者的癌细胞满意减灭率达到100%(36/36)，肉眼切除干净率达77.8%(28/36)。本组36例患者的手术病理分期，包括国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO) ⅡA期为5例(13.9%)，ⅡB期为2例(5.6%)，ⅢB期为2例(5.6%)，ⅢC期为23例(63.8%)，Ⅳ期为4例(11.1%)；手术平均时间为(281.7±93.4)min(145～530 min)；术中中位出血量为100 mL(20～2 500 mL)；无术中并发症发生；术后并发症发生率为16.7%(6/36)，包括腹腔感染合并肠梗阻2例，肠郁张1例，阴道残端合并尿路感染1例，尿路感染合并尿潴留1例，膀胱阴道瘘1例；术后中位排气时间为2 d(2～3 d)；中位住院时间10 d(6～46 d)；2例患者因个人原因未进行术后化疗，其余34例患者开始术后化疗的中位时间为第0天(第0～27天)(第0天表示术中腹腔化疗)；24例(66.7%)患者术中进行铂类腹腔化疗；接受化疗的34例患者中，2例因未遵医嘱或经济原因于术后第21、27天才开始化疗。截至2015年3月，对本组36例患者的中位随访时间为15个月(6～120个月)时，1例失访；2例化疗不敏感，肿瘤未得到控制，分别于术后第14和15个月时死亡；2例未完成化疗计划，术后仅接受化疗1次，于术后第11个月时死亡；10例复发，其中4例带瘤生存，6例复发后死亡。本组36例患者的2年累计生存率为78.4%，预期5年生存率为45.6%。可见，在严格选择患者的前提下，对晚期卵巢癌患者实施腹腔镜下肿瘤细胞减灭术在技术上是可行、有效和安全的。腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快，有利于患者术后尽早开始辅助化疗，也有利于改善患者生存质量等优势。现将晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术相关临床问题阐述如下，以供广大学者和临床医师参考和借鉴。
晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，是一项具有相当难度和风险的手术，需要医师技能、患者病情、器械设备3者相互适应和完美互补，才能保障手术的有效性和安全性。虽然目前对于腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术仍处于探索阶段，但是对患者选择尚缺乏公认、统一、标准的适应证选择标准。在制定晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术方案时，应该兼顾以下3个方面适应证。
晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的患者与病情方面适应证包括：①肿瘤局限于盆、腹腔，术前评估或腹腔镜下探查卵巢癌的FIGO临床分期≤ FIGO ⅢC期；②肿瘤病灶的最大直径≤15 cm；③肿瘤病灶与周围组织(神经、血管等)或肝、肠、脾、输尿管等重要脏器无广泛或致密黏连，无需通过部分或全部切除受累脏器清除病灶；④卵巢癌病灶局限、散在和可切除，为铂类敏感型复发性卵巢癌患者；⑤如果外科医师技术允许，也可对晚期卵巢癌进行腹腔镜下受累脏器切除与重建；⑥无严重内外科合并症，无腹腔镜手术禁忌证的晚期卵巢癌患者；⑦患者本人及亲属在充分了解腹腔镜手术诊治可能出现的结局、不良反应、并发症、肿瘤转移与扩散风险及治疗费用后，仍然愿意接受腹腔镜手术治疗，并签署知情同意书者。
晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的医师与技能方面适应证包括：①手术医师必须具备四级妇科腹腔镜手术资质；②医院具备开展四级妇科腹腔镜手术资质，并具备较强的麻醉，外科与重症监护病房(intensive care unit，ICU)等软、硬件支持；③手术医师团队具备腹腔镜和开腹手术治疗妇科恶性肿瘤，以及处理术中严重并发症的丰富经验；④手术团队具备经阴道取出大块肿瘤的技术和必备物件，如较大号的灭菌标本袋等[24]。
鉴于现有的医疗技术水平，术前检查尚不能准确评估卵巢癌患者的真实病情，特别是肿瘤与重要脏器之间的黏连情况，以及手术是否可达到满意的肿瘤细胞减灭术要求等。这些常需要手术探查后才能做出较为准确的判断，部分患者甚至要等到手术中止时才能确定手术是否可行。
与经典的腹部正中纵行大切口剖腹探查术相比，腹腔镜检查术诊断和评估卵巢癌具有明显的微创优势和更高的准确性[17]。由于缺乏直接的触觉反馈，腹腔镜检查对于黏连部位和视觉"死角"尚不能准确判断手术切除的可能性[17]。手术医师在进行腹腔镜检查和肿瘤细胞减灭术可行性评估时，必须充分意识到腹腔镜的局限与不足，同时密切结合自身手术技术水平进行综合判断，以避免因评估不准确对手术决策带来不利影响。Fagotti等[26]根据腹膜、隔膜、肠系膜、大网膜、肠、胃、肝等重要脏器和部位的肿瘤侵犯和黏连程度，制定卵巢癌肿瘤细胞减灭术可行性评估量表，对临床具有一定指导和参考价值，是目前较为公认的卵巢癌肿瘤细胞减灭术可行性评估的量化评估系统。该评估量表是针对卵巢癌的开腹式肿瘤细胞减灭术而制定，其阳性预测值较高，但阴性预测值较低，仍需进一步改进和完善。目前，尚未见腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术可行性量化评估系统。
笔者认为，施行腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术，首先应保证原发病灶和盆腔肿瘤的彻底切除。为达到此目的，有时需要切除受肿瘤侵犯的部分肠管，并进行肠造瘘或者肠吻合，如手术涉及乙状结肠、直肠、回盲部肠管等[1]。对于肿瘤侵犯膀胱底或者与盆侧壁输尿管存在致密黏连时，尚需进行腹腔镜下膀胱和输尿管的部分切除与重建。腹腔镜下这些手术操作不仅难度大，并且需要相关学科的技术支持。因此，手术医师在评估腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术可行性时，首先要评估原发肿瘤和盆腔转移瘤灶切除的可行性，其次要充分评估其他转移瘤灶切除、受累脏器切除与重建的可行性[17]，特别是"大网膜饼" 、回盲部、肝结肠韧带、脾结肠韧带等部位常有大块转移病灶，并且黏连致密、广泛，腹腔镜手术不仅难度高，而且容易损伤结肠、肝、脾等重要脏器，如施术者经全面评估后认为难以完成满意的腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，建议仍然以传统开腹手术为宜。此外，施术者对于晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术中严重并发症的发生和应对处置，也应有充分的思想准备和应急预案。
晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的手术基本步骤与操作要点包括以下方面。①腹壁穿刺：对患者在全身麻醉下，取头低脚高膀胱截石位，于剑突连线中点或稍高位置作为第一穿刺孔和置镜孔，建立CO2气腹，腹腔内压力设定为12～13 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。另外，根据手术需要，设置3～4个5～10 mm的手术操作套管。②腹腔镜检查、腹水细胞学检查及活组织检查：腹腔镜下依次检查盆、腹腔，取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查。经活组织检查确诊为卵巢癌，并准确评估病情后，对符合晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术适应证者进行腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术。对于经评估认为不适宜进行腹腔镜手术，但可通过开腹手术达到满意的肿瘤细胞减灭术者，应及时中转开腹手术。对于腹腔镜下评估FIGO临床分期≥FIGO ⅢC期卵巢癌患者，如果评估认为开腹手术也不能完成满意肿瘤细胞减灭术，则可在术中或术后尽早予以新辅助化疗，再视情况适时进行间隙性肿瘤细胞减灭术。③盆腔肿瘤切除术：包括子宫切除术＋双附件切除术±盆腹膜肿瘤切除术。盆腔肿瘤切除术要充分利用腹膜外/后间隙，采用由易到难、由远及近的方式逐步进行解剖分离，做到尽早缩瘤及袋装移除，特别是暴露输尿管，可采用"卷地毯"方式切除全腹膜病灶，提高病灶切除干净率。④腹膜后淋巴结切除术：对于FIGO临床分期<FIGO ⅢC期卵巢癌患者，采用"分层解剖法"进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结系统切除术[27]；对于FIGO ⅢC期同时合并腹膜后淋巴结明显增大者，则在满意肿瘤细胞减灭术的基础上选择性切除增大的淋巴结。⑤大网膜切除术：让患者取平卧或者头高脚低位，施术者可站于患者两腿之间，应用PK刀、超声刀或Ligasure等尽量从根部切除大网膜，特别是肉眼可见肿瘤务必彻底切除，此时应警惕肝、脾、胃、结肠被撕裂而导致出血等情况。⑥阑尾切除：分离阑尾系膜并凝扎系膜血管后，采用00#可吸收线套扎阑尾根部2次，再用超声刀或Ligasure等在套扎线远端0.3 cm处凝断，无需荷包缝合。⑦腹膜病灶清除术：对于无法完全切除的腹壁、横膈、系膜等部位粟粒状病灶，可采用氩气刀或双电极等进行病灶切除或消融。⑧受累脏器切除与重建：适用于可部分或全部切除的脏器实质浸润，如脾、回盲部、乙状结肠、直肠等，需要专科医师协助完成。术前、术中需与患者及其家属充分沟通，并签署知情同意书。⑨标本取出及阴道残端缝合：所有标本均装进标本袋后经阴道取出，可经腹腔镜或经阴道连续缝合阴道残端。⑩手术创面冲洗及腹腔化疗：采用大量注射用生理盐水反复冲洗盆腹腔≥3次，检查各创面无明显出血后，以1 000～1 500 mL注射用生理盐水稀释铂类药物留置腹腔化疗，对于有铂类药物化疗禁忌证者，则于术后选择其他化疗方案限期化疗。对于腹壁穿刺孔者，可采用蒸馏水或上述化疗药物稀释液冲洗后全层缝合。
腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的手术难点与注意事项包括以下方面。①术野暴露与手术空间拓展：卵巢癌肿瘤细胞减灭术手术范围广，常涉及中、上腹部的手术操作，因而需要足够的手术空间和充分的术野暴露。为此，首先，术前须做好充分的肠道准备，必要时进行在麻醉前留置胃肠减压管，一方面可保证术中视野暴露清晰，有足够的手术操作空间，另一方面以备必要时进行肠修补、肠段切除、肠造瘘等。其次，置镜孔应选择脐剑连线的中上1/3交界处，甚至更高位置。第3，尽早移除大块肿瘤也有利于术野暴露和拓展手术空间。必要时可适时调整施术者站位或者增加辅助操作钳以利于手术操作。②大块肿瘤的处置：无论是原发肿瘤还是转移病灶，大块肿瘤均应尽早切除并转入取物袋中，一方面可释放手术操作空间，同时也可尽可能保证肿瘤的完整切除。③盆腔肿瘤切除：晚期卵巢癌出现盆腔腹膜种植或者侵犯直肠前壁时，常常合并广泛而致密的盆腔黏连，尤以盆侧壁、后陷凹、膀胱底及反折腹膜为甚。此时应避免刻意的黏连分离，而应充分利用腹膜外疏松间隙，从无肿瘤或少肿瘤的盆侧壁腹膜处着手，切开腹膜进入腹膜外间隙，分离、暴露和保护好输尿管、膀胱、直肠，将附件和盆腔腹膜，连同腹膜瘤灶整体剥离翻向子宫，最后连同子宫一起整块切除。当子宫后壁下段、骶韧带与直肠前壁黏连致密时，可从直肠外侧缘与骶韧带内侧之间疏松间隙进入直肠阴道间隙，然后逆行分离直肠前壁和后陷凹肿瘤，并予以切除。④腹腔致密黏连分离：常见于肠管与大网膜之间，尤以肝曲、脾曲和横结肠根部为甚。此时需仔细辨认肝、脾、结肠和胃等重要脏器有无实质转移。如存在致密黏连或者实质侵犯，应果断中转开腹，或者放弃手术而进行新辅助化疗，不可盲目手术和分离黏连而致重要脏器损伤或严重出血性并发症。条件允许时，可与腹腔镜手术经验丰富的胃肠、泌尿、肝胆等外科医师联合手术，腹腔镜下或中转开腹后，进行受累脏器的切除与重建。⑤无瘤操作原则：对于临床分期≥FIGO ⅠC期的卵巢癌，虽然肿瘤破裂不会改变病理分期，一般也不会影响患者预后，但腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术中仍应尽可能整块完整切除肿瘤，并采取必要的措施防止肿瘤污染新鲜手术创面。在腹腔内预先放置自封口取物袋，所有切除和脱落的肿瘤组织均应先置于标本袋中，待子宫切除后经阴道取出。于手术结束前，采用无菌蒸馏水充分冲洗盆腹腔和腹壁穿刺孔，也是无瘤操作原则的重要举措。
早期卵巢癌手术中，肿瘤破裂将提升手术病理分期，但多数学者认为，医源性卵巢癌肿瘤破裂并不影响肿瘤治疗效果及患者预后[28]。晚期卵巢癌手术中，肿瘤破裂不会影响术后病理分期及治疗决策，但腹腔镜CO2气腹环境下的肿瘤破裂，是否对晚期卵巢癌细胞的生物学行为，产生远期影响，以及是否促进术后肿瘤复发，目前尚存争议。对恶性肿瘤进行任何手术操作或穿刺时，均有发生穿刺部位肿瘤转移和种植的可能，而特殊的CO2气腹环境可能在术后穿刺路径发生肿瘤转移或种植中发挥着作用。资料显示，穿刺孔肿瘤转移可能增加再次手术的几率，但并不影响肿瘤的总体治疗效果和患者的远期生存率[29]。
为避免肿瘤污染和穿刺孔肿瘤转移可能带来的危害，实施腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术时应该慎重选择手术患者，严格遵守无瘤操作原则[17]。腹腔镜手术中应适当控制腹腔内气腹压力(12～13 mmHg)，避免穿刺导管脱落和反复进出腹腔，取出标本和拔除腹壁穿刺套管前先排空腹腔CO2。手术结束前，应反复冲洗盆腹腔，术毕全层缝合穿刺孔，并积极开展术中腹腔化疗。手术后，应尽快进行规范的辅助化疗，也是有效减少术后肿瘤播散和转移的保障措施。
目前有关腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的临床资料多为国外报道。学者们认为，对于经严格选择的晚期卵巢癌患者，实施腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的临床效果不比传统开腹手术治疗效果差，手术时间及并发症发生率与传统开腹手术组相比，差异无统计学意义(P>0.05)[28,29]。这提示，腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭是可行、有效、安全的。
Nezhat等[14]回顾分析对比腹腔镜下肿瘤细胞减灭术和开腹式肿瘤细胞减灭术的晚期卵巢癌(FIGO ⅡC期或以上)、输卵管癌和原发性腹膜癌患者，腹腔镜组中位复发时间为31.7个月，开腹组为21.5个月，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。广东省佛山市人民医院2005年1月至2014年12月完成了36例晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，中位随访时间为15个月(6～120个月)，中位无进展生存时间和总生存时间分别约为22.5个月和32.0个月(资料待发表)。
目前认为，影响卵巢癌术后复发和患者生存率的主要因素，仍然是卵巢癌本身的临床病理因素，如肿瘤类型(浆液性癌、透明细胞癌等)，肿瘤分化程度，手术病理分期，初次手术后残存肿瘤情况，化疗敏感性，患者年龄及全身状况等。腹腔镜这一手术路径的改变，是否明显影响卵巢癌治疗效果及患者预后，尚需要设计严谨的临床研究加以证实。
综上所述，腹腔镜技术在卵巢癌的诊断、病理分期、治疗和随访中，具有不可低估的作用，特别是在诊断、评估和预测肿瘤细胞减灭术可行性等方面，具有明显优势。在严格选择患者的前提下，晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术在技术上是可行和有效的，但其远期疗效和安全性仍有待更多患者的积累与严谨的随机对照研究予以证实。
