产后出血(PPH)是导致孕产妇死亡的首要原因。临床上绝大多数PPH导致的孕产妇死亡是可以避免的，其关键在于临床对PPH的早期识别和及时处理。临床对严重PPH的早期识别和预警，对于PPH患者的救治和降低PPH导致的孕产妇死亡率具有重要意义。笔者拟就严重PPH的早期预警指标及孕产妇早期综合预警方案(MEWT)进行阐述，旨在为产科医师对严重PPH的早期预警提供指导。
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产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是导致孕产妇死亡的首要原因，约占孕产妇死亡总数的1/4[1]。绝大多数PPH导致的孕产妇死亡是可以避免，或者创造条件可以避免的，其关键在于临床对PPH的早期诊断、识别和及时正确处理。孕产妇从失血性休克代偿期到失代偿期的转折迅速，易被临床忽视。临床对严重PPH(胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 mL[2])的早期识别和预警，对于PPH的救治和降低PPH导致的孕产妇死亡率具有重要意义。笔者拟就严重PPH的早期预警进行阐述如下。
导致PPH的4大原因包括子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，不同的病因有其对应的高危因素[2]。例如，产程延长、多胎妊娠、羊水过多等，均是导致产妇子宫收缩乏力的危险因素；助产、巨大儿、胎位不正等，均可增加产道损伤风险；前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等胎盘因素，也均可明显增加PPH风险；血液系统疾病、肝脏疾病、羊水栓塞等，均可导致凝血功能异常，而增加PPH风险。值得产科医师谨记的是，临床上很大一部分发生PPH，甚至发生严重PPH的产妇，可能并无任何高危因素；所有产妇都有发生严重PPH的可能，具有高危因素者发生严重PPH的风险更高。
有学者将孕产妇发生PPH的风险分为高、中、低3大类。导致孕产妇发生PPH的高风险因素包括：前置胎盘或低置胎盘，胎盘植入或穿透，血细胞比容<30%，血小板计数<100×109/L，入院时活动性阴道流血、凝血功能障碍，剖宫产分娩者，产前原发性高血压者、子宫破裂者，早产者，溶血、肝酶升高和低血小板计数(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet count，HELLP)综合征伴凝血功能障碍者。导致孕产妇发生PPH的中度风险因素包括：剖宫产分娩等既往子宫手术史、多胎妊娠、阴道分娩>4次、绒毛膜羊膜炎、既往PPH史、巨大子宫肌瘤、HELLP综合征不伴凝血功能障碍、接受全身麻醉的患者。导致孕产妇发生PPH的低风险因素包括：既往无子宫手术史、单胎妊娠、阴道分娩≤4次、无出血性疾病、既往无PPH史、产程中使用缩宫素时间长、使用MgSO4等的患者[3,4]。
对于有发生PPH高危因素的孕妇，产前应尽早计划好终止妊娠的医院、方式和时机，分娩前再次确认相应高危因素。例如，对于前置胎盘且怀疑胎盘植入的孕妇，应该在具有处理胎盘植入导致严重PPH的多学科团队的三级医院进行产前检查和分娩。处理胎盘植入导致严重PPH的多学科团队，应包括：具有丰富经验的母胎医学医师、妇科肿瘤医师、泌尿外科医师、血管外科医师、放射介入科医师、新生儿科医师、重症医学科医师、血液科医师和有充足血源的血库等。建议对该类孕妇在孕龄为34～36孕周时，进行择期剖宫产术终止妊娠，以避免继续待产造成出血风险，并在术前完成促胎肺成熟治疗[5,6]。
估计PPH量的方法多种多样，最传统且临床应用最多的是目测法，但该方法估计出血量被准确性非常低，尤其是大出血时，往往导致出血量的严重低估[7,8]。其他估计PPH量的方法包括称重法，容积法，休克指数(shock index，SI)法(SI＝心率/收缩压)和根据产妇血红蛋白水平估计法等。通过使用容器等，将丢失的血液搜集起来，采取称重或者测量体积的方法，估计PPH量，是比较准确的方法，但是临床上往往不能完全做到收集全部丢失的血液，如剖宫产术中大量出血时，有很大部分丢失的血液因浸湿手术单而无法收集。
事实上，在失血性休克早期(代偿期)，患者血压和心率可能并无明显变化，因此SI并不能反映实际出血量，而且当SI为1.0～1.5时，估计已经发生严重PPH，出血量估计已超过血容量的20%～30%(1 000～2 000 mL)[2,4]。另外，由于在失血早期组织间液等尚未进入血液循环，以补充失血造成的血容量减少，血液尚未来得及稀释，常被称为血液浓缩，所以失血早期血红蛋白水平常常不能准确反映实际出血量。一般认为血红蛋白水平每降低10 g/L，估计出血量为400～500 mL[2]。
PPH是一个动态变化的过程，因此应反复、多次动态评估出血情况，重视失血速率和失血总量。缓慢的持续少量出血容易被临床忽视，应提高警惕。失血速率是反映PPH严重程度的重要指标之一，反映严重PPH的指标包括：失血速率>150 mL/min、3 h内出血量超过血容量的50%和24 h内出血量超过全身总血容量[2]。
机体对PPH的反应，与PPH严重程度有关。PPH初期，是对失血导致低血容量的代偿性反应，而往往当失血量超过血容量的20%～25%时，才可能出现低血容量休克的临床表现[9]，见表1[10,11]和表2[12]。
低血容量休克的临床症状和体征及其病因分析
低血容量休克的临床症状和体征及其病因分析
| 临床症状和体征 | 病因 | |
|---|---|---|
| 心动过速 | 儿茶酚胺释放→心排血量↑、外周血管收缩→维持重要脏器灌注 | |
| 血压降低 | 血容量降低 | |
| 呼吸增快 | 严重失血→血氧含量↓→反射性呼吸增快→维持血氧含量，呼吸增快，也可能是由代谢性酸中毒引起的 | |
| 体温降低 | 外周血管收缩，快速补充常温液体 | |
| 脉搏血氧饱和度 | 由于外周血管明显收缩，此时脉搏血氧饱和度往往不能准确反映组织氧供 | |
| 意识改变 | ||
| 焦虑、烦躁不安 | 中枢神经系统血流灌注不足 | |
| 意识模糊和减退 | ||
| 皮肤苍白、四肢冰凉 | 外周血管收缩 | |
| 口干和黏膜干燥 | 大量液体丢失→脱水 | |
| 少尿 | 肾脏血流灌注不足 | |
产后失血性休克的临床分期(基于失血量)
产后失血性休克的临床分期(基于失血量)
| 严重程度 | 临床表现 | 失血比例(%) | 累计失血量(mL) |
|---|---|---|---|
| 无休克 | 无临床症状 | <20 | <900 |
| 轻度 | 心动过速(<100次/min)，血压轻度降低，外周血管收缩 | 20～25 | 1 200～1 500 |
| 中度 | 心动过速(100～120次/min)，低血压(80～100 mmHg)，烦躁不安，少尿 | 30～35 | 1 800～2 100 |
| 重度 | 心动过速(≥120次/min)，低血压(<60 mmHg)，意识改变，无尿 | ≥35 | ≥2 400 |
注：基于孕龄为30孕周时的平均血容量为6 000 mL。1 mmHg＝0.133 kPa
产妇发生严重PPH时，组织氧供不足，可刺激机体释放肾上腺素和去甲肾上腺素，儿茶酚胺的释放，则可引起心率增快、血管收缩、心肌收缩增强以代偿失血导致的低血容量，保证重要脏器的血流灌注。一旦严重PPH导致患者因为低血容量休克时，则可导致患者发生组织缺氧、酸中毒、体温降低和全身炎性反应，从而激活广泛的血管内凝血反应，使得大量凝血因子消耗，最终导致弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)。DIC的主要临床表现是微血管渗出，例如切口或会阴伤口出血不止、穿刺点渗血等。
严重PPH导致的孕产妇不良结局，甚至死亡的主要原因是临床对出血量的低估，以及难以进行PPH的早期识别和预警，从而导致PPH诊断和处理的延误。PPH严重程度往往需要进行综合判定，常用的指标仍然是生命体征、血红蛋白水平和凝血功能等。根据上述单一临床指标，往往较难对严重PPH进行早期预警，近年不少学者对综合临床指标进行研究，以期提高对严重PPH的早期预警能力，这些指标包括SI及平均动脉压(1/3收缩压＋2/3舒张压，或舒张压＋1/3脉压差)等，其中对于SI的研究相对较多[13,14]。
一般认为，SI与失血量呈正相关关系，可以反映PPH的严重程度。仍然值得注意的是，如前所述，在失血性休克早期(代偿期)，患者心率和血压尚无明显变化，SI也不能正确反映出血量。
Nathan等[13]研究结果表明，相比其他传统的生命体征指标(心率、血压、脉压)，SI对严重PPH不良结局的早期预警能力更好，其中严重PPH不良结局包括转入重症监护病房(intensive care unit，ICU)，输血量≥4 U、血红蛋白水平<7 g/L和采用手术止血措施。其认为，SI≥0.9时，预测PPH患者转入ICU的敏感度为100%(95%CI：73.5%～100%)，特异度为43.4%(95%CI：36.8%～50.3%)；而当SI≥1.7时，预测PPH患者转入ICU的敏感度为25%(95% CI：5.5%～57.2%)，而特异度达到97.7%(95% CI：94.8%～99.3%)。该研究者还认为，当SI<0.9时，产妇一般情况较好，进行常规止血处理即可；但SI≥1.5时，对产妇不良结局的阳性预测值(positive predictive value，PPV)为12.5%～26.7%，阴性预测值(negative predictive value，NPV)为79.1%～95.9%；而一旦SI≥1.7时，对产妇不良结局的PPV可达25.0%～57.1%，应高度警惕，此时产妇病情可能已经非常危重，必须立即进行正确的生命体征评估和有效救治。
El Ayadi等[14]研究结果也表明，SI预测严重PPH导致孕产妇严重不良结局(严重器官功能障碍、转入ICU、输血量≥5 U、急诊子宫切除)和死亡的能力较血压、脉搏、平均动脉压等均更强。其认为，当SI≥0.9时，则需警惕产妇可能将发生不良结局，其PPV为15.5%(95% CI：13.2%～18.0%)，NPV为81.3%(95% CI：67.4%～91.1%)；当SI≥1.4时，其PPV为34.2%(95% CI：28.9%～39.8%)，NPV为93.2%(95% CI：91.0%～95.0%)；而当SI≥1.7时，其PPV可达43.5%(95% CI：34.9%～52.4%)，NPV仍高达88.8%(95% CI：86.4%～90.9%)。该研究者还认为，若SI≥0.9而产妇分娩所在的医院缺乏良好的孕产妇抢救条件，则应考虑往上级医院转诊；当SI≥1.4时，则应该进行紧急救治，必要时转诊至三级医院抢救；当SI≥1.7时，则往往提示产妇将发生严重不良结局，甚至死亡[14]。
以上对于SI用于严重PPH早期预警的研究，均为回顾性研究的结论。在将该结论广泛应用于临床前，尚需更多大样本、前瞻性研究对其有效性进一步证实。
最近，Shields等[15]研究报道采用一种孕产妇早期综合预警方案(maternal early warning trigger，MEWT)降低孕产妇严重不良结局和孕产妇死亡率的结果显示，MEWT的应用，可显著降低孕产妇严重不良结局发生率。该项研究中，与PPH相关的早期预警指标包括孕产妇心率、呼吸频率、血压、平均动脉压、脉搏血氧饱和度、意识改变等。其将PPH早期预警指标分为较严重与严重2类。较严重PPH早期预警指标改变包括：收缩压<80 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)或舒张压<45 mmHg、心率>110次/min或<50次/min、呼吸频率>24次/min或<10次/min、脉搏血氧饱和度<93%及意识改变；严重PPH早期预警指标改变包括：心率>130次/ min、呼吸频率>30次/ min、平均动脉压<55 mmHg、脉搏血氧饱和度<90%及护士认为患者情况较差。其中，较严重定义为，出现上述2项或以上较严重PPH早期预警指标持续改变，并且持续时间≥20 min；严重定义为，出现上述任意一项严重PPH早期预警指标持续改变，并且持续时间≥20 min。对于孕产妇较严重和严重的PPH早期预警指标改变，均有其对应的抢救方案和流程。该研究结果显示，MEWT的应用，不但降低了PPH发生率，例如，在应用MEWT前，PPH发生率为2.9%，应用MEWT后为2.7%，还明显降低了孕产妇严重不良结局发生率，应用MEWT前，孕产妇严重不良结局发生率为2.0%，应用MEWT后为1.6%。由此可见，应用MEWT可改善危重孕产妇的临床结局。
严重PPH可能导致纤维蛋白原水平迅速降低，尤其是发生凝血功能障碍时，纤维蛋白原大量消耗，导致出血和凝血功能障碍的恶行循环。纤维蛋白原水平降低，往往早于凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间出现异常的时间。
Charbit等[16]研究结果表明，纤维蛋白原水平可早期预测患者严重PPH的发生，纤维蛋白原水平每降低1 g/L，发生严重PPH的风险将增加2.63倍；如果纤维蛋白原水平>4 g/L，其严重PPH的NPV为79%；当纤维蛋白原水平<2 g/L时，其严重PPH的PPV为100%。由于该研究仅纳入128例孕妇，而且目前暂无其他较大样本的关于纤维蛋白水平原用于早期预测严重PPH发生的研究支持这一结果，因此尚需更多这方面的大样本、前瞻性研究进一步证实。
总之，严重PPH是导致孕产妇严重不良结局和孕产妇死亡的重要原因，临床上，重视严重PPH的早期预警、早期识别，并及时处理严重PPH，从而可有效减少或避免由此导致的孕产妇严重不良结局，甚至孕产妇死亡的发生。同时，严重PPH的早期预警方法，仍有待进一步研究。
