在医学疼痛指数上，分娩疼痛仅次于烧伤灼痛，排在第二位；对于分娩疼痛，约44%初产妇感觉疼痛难忍^[1]。目前国内外应用最广、效果最显著的分娩镇痛方法为椎管内分娩镇痛，此外还有静脉镇痛、笑气吸入、电击镇痛及精神预防性镇痛等。本研究主要就椎管内分娩镇痛的热点争议进行综述如下。

母婴安全是分娩镇痛最基本也是最核心的内容，只有在保障母婴安全的前提下才能进一步提出舒适化分娩。文献报道，硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉用于分娩镇痛安全、有效，并且对母婴可产生积极影响^[2]。分娩镇痛可减轻产妇分娩时疼痛，减少分娩时恐惧和疲倦，有助于产妇在第一产程得到充分休息，从而在第二产程分娩时，储备足够体力完成分娩。分娩镇痛还可减少不必要的耗氧量，防止母婴发生代谢性酸中毒，避免子宫胎盘血流减少，改善胎儿氧合功能，更有益于母婴生理健康。潘东军等^[3]研究结果显示，采用分娩镇痛后，产妇静脉血血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮及皮质醇水平较镇痛前减少，提示分娩镇痛可有效抑制体内伤害性刺激向中枢的传导，降低产妇应激反应。徐家丽和冯丹^[4]研究结果亦显示，分娩镇痛可降低产妇外周血皮质醇水平，但不影响胎盘组织中皮质醇及前列腺素(prostaglandin，PG)E2水平。简光碧等^[5]研究结果显示，硬膜外分娩镇痛可显著提高脐动脉血NO、心钠素和内皮素-1水平，有助于改善胎盘循环，维持血流动力学稳定，缩短产程。分娩镇痛使用的麻醉药物，剂量小、浓度低、进入胎盘少，对胎儿通常无影响。此外，通过监测新型指标，如胎儿血氧饱和度，可及时、准确反映胎儿在宫内的氧合功能和酸碱平衡状态，对评估胎儿宫内状态具有重要意义。彭巧捷等^[6]研究结果显示，分娩镇痛对胎儿血氧饱和度无影响，对胎儿娩出后Apgar评分、脐动脉血血气分析结果等亦均无显著影响。分娩镇痛通常由有经验的麻醉医师操作，椎管内分娩镇痛方法与剖宫产麻醉穿刺方法完全相同。严格掌握分娩镇痛适应证，可使麻醉相关操作导致的并发症发生率减少。少数产妇可在分娩镇痛期间发生不良反应，包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留等，经积极对症处理均可好转。

临产开始的标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间约为30 s，间歇时间为5～6 min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，使用强镇静药物，不能抑制宫缩。总产程是指出现规律且逐渐增强的子宫收缩至胎儿胎盘娩出的全过程，分为3个产程：第一产程为宫颈扩张期，初产妇所需时间为11～12 h，经产妇宫口扩张较快，所需时间为6～8 h；第二产程为胎儿娩出期，初产妇所需时间应≤2 h，经产妇所需时间≤1 h；第三产程为胎盘娩出期，初产妇和经产妇所需时间均应≤30 min，通常为5～15 min^[7]。分娩时剧烈疼痛可能使产妇子宫收缩、宫颈口扩张不协调，从而延长产程，导致更多不良反应。美国妇产科医师学会认为，椎管内分娩镇痛技术是减轻分娩疼痛最有效和抑制宫缩作用最小的治疗方法，在临床条件下不会延长第一或第二产程，并且某些鞘内给予阿片类药物的技术，还可能加速分娩过程^[8]。此观点与目前大多数研究结果一致，分娩镇痛，甚至全产程镇痛对于产程无明显影响，尤其在潜伏期进行分娩镇痛，甚至可以缩短产程^[9,10]。而Anim-Somuah等^[11]研究结果显示，椎管内分娩镇痛对于第一产程无显著影响，但可导致第二产程延长。王伟等^[12]采用罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛，亦发现第二产程延长。上述研究结果不一致，可能与椎管内镇痛药物的种类、剂量，以及分娩镇痛开始和终止时间有关。

子宫收缩力是产妇分娩时的主要动力。影响子宫收缩的因素，主要包括神经、体液及自身因素。分娩时子宫收缩主要受胎盘组织分泌的激素调节，PGE2是最重要的子宫收缩激素，在分娩过程中对子宫收缩的调节，起着最关键的作用。催产素亦为重要的子宫收缩激素。胎盘组织中其他激素，通常通过调节PGE2的分泌发挥作用^[13]。分娩镇痛效果确切，但在镇痛后30 min内，可引起一过性的子宫收缩持续时间缩短及间隔时间延长^[14]。冯丹等^[15]研究结果亦显示，分娩镇痛后会出现短暂性宫腔压力下降、宫缩持续时间缩短及间隔时间延长，并通过测定产妇宫口开3 cm、宫口开3 cm后1 h及宫口全开的血浆，以及胎儿娩出时脐静脉血浆和羊水中皮质醇、催产素及PGE2水平显示，分娩镇痛引起子宫收缩力一过性下降与子宫收缩激素无关，可能与硬膜外分娩镇痛阻滞交感神经对宫缩的调节有关，亦可能与分娩疼痛减弱，降低对中枢神经系统的刺激，使得正反馈效应受抑制有关。正确认识分娩镇痛对宫缩的影响，并对此进行积极处理，有助于对产妇安全、顺利实施分娩镇痛。

世界卫生组织2010年发布的调查结果显示，中国剖宫产率高达46.2%，居世界第一位，中国无手术指征剖宫产占全部剖宫产的11.7%^[16]。如何降低剖宫产率，成为目前产科临床研究的热点话题之一。剖宫产率居高不下的重要原因为，产妇或其家属惧怕分娩疼痛，而主动选择剖宫产术分娩。对于分娩镇痛是否可降低剖宫产率，目前国内外文献对此报道不一。Alexander等^[17]通过回顾性分析的结果显示，如果过早进行分娩镇痛，剖宫产率较高。但也有研究结果显示，在第一产程早期或晚期进行分娩镇痛，剖宫产率和器械助产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)^[18,19,20]。对于因畏惧分娩疼痛而选择剖宫产术分娩的产妇，由于分娩镇痛提供了自然分娩机会，在一定程度上能降低剖宫产率，进而提高自然分娩率^[21]。对来自不同国家、时期及医疗水平背景下的37 000例产妇进行meta分析的结果显示，硬膜外分娩镇痛对总体剖宫产率或难产所致剖宫产率无显著影响^[22]。影响剖宫产率的最主要因素与产妇及胎儿自身因素相关，此外还有部分原因与社会因素有关，至于分娩镇痛对整体剖宫产率的影响，尚需多中心、大样本数据进行分析证实。

椎管内分娩镇痛可有效减轻分娩时的剧烈疼痛及由此导致的不良反应，但采用椎管内分娩镇痛产妇，产时发热发生率，高于无椎管内分娩镇痛产妇。贾瑞喆等^[23]通过对4 627例产妇进行研究的结果表明，椎管内分娩镇痛产妇产时发热率，显著高于无椎管内分娩镇痛产妇(3.78% vs 0.82%)，并且差异有统计学意义(P<0.05)，目前，分娩镇痛期间导致产时发热的原因尚未明确。Banerjee等^[24]认为，母体体温调节紊乱可能是导致产时发热的重要原因之一；Evron等^[25]认为，麻醉药物本身可能引起产时发热，如阿片类药物可对包括人类在内的许多物种的体温产生影响。Tian等^[26]研究结果显示，白细胞介素(interleukin，IL)-6及IL-8水平在分娩镇痛时显著增加，这可能与产时发热有关，由硬膜外腔推注地塞米松，可降低产妇血清IL-6水平，从而减少接受硬膜外分娩镇痛产妇产时发热率。冯善武等^[27]研究中，对产妇进行分娩镇痛后，每小时检测1次产妇血清IL-6水平，同时测定产妇体温的结果发现，血清IL-6水平升高时间早于体温升高时间，并且二者变化趋势基本保持一致。此外，导致产妇产时发热的因素还包括，分娩镇痛期间产程延长，增加宫内感染风险，分娩镇痛导致应激内分泌免疫网络平衡失衡，以及产房温度较高等。对于产时发热的控制，目前尚无确切、有效的方法，产科医师和助产士应密切观察产妇产程及胎心变化，若发现产妇体温升高或怀疑宫内感染时，应及时采取相应措施。控制产妇产时发热的常用方法包括，积极产科处理避免产程相对过长(最主要)，适当降低产房温度，药物降温，合理调整麻醉药物剂量，适宜的液体摄入量等^[28]。

产后抑郁症指在产褥期发生的不伴精神病症状的抑郁，以抑郁、沮丧、悲伤和烦躁为临床表现，甚至出现幻觉和自杀现象，多于分娩后6周内首次发病。近年来，产后抑郁症发生率逐渐增加，其原因可能包括神经内分泌、精神及社会因素等。分娩疼痛可能与产后抑郁症具有相关性，目前国内外关于分娩镇痛可降低产后抑郁症发生率的观点基本一致。Ding等^[29]研究结果显示，产后抑郁症发生率为34.6%，而分娩镇痛可使产后抑郁症发生率降低至14.0%。苏跃等^[30]研究结果与上述结果相似，分娩镇痛组产后抑郁症发生率为17.0%，自然分娩组产后抑郁症发生率则为40.0%。这提示，分娩镇痛不仅可以缩短产程和减轻分娩疼痛，还可降低产后抑郁症发生率，提高产妇分娩舒适度及满意度，值得临床推广应用。

分娩镇痛可缩短产妇产程及减轻分娩疼痛，有助于母婴健康，提高母婴安全性，并且可降低产后抑郁症发生率。分娩镇痛对产程、宫缩、剖宫产率和产时发热的影响，目前研究结果尚存争议，但只要产科医师、麻醉科医师和助产士积极观察，及时处这些影响，可降低或避免不良妊娠结局发生。我国分娩镇痛技术正处于起步阶段，相关制度和人力资源体系尚未健全，亟待探索并建立适合中国国情的分娩镇痛医疗服务体系，顺利实施分娩镇痛，从而缩短产妇产程和减轻分娩疼痛与不适，提高分娩舒适度与满意度。