探讨子宫动脉栓塞术(UAE)辅助治疗前置胎盘中、晚孕期剖宫产引产的临床疗效及可行性。
选择2012年5月至2016年1月，在徐州市中心医院接受剖宫产引产的56例中、晚孕期合并前置胎盘的孕妇为研究对象。根据孕妇及家属自主选择的引产手术方式，将56例孕妇分为介入组36例(UAE联合剖宫产术引产)和对照组20例(仅进行剖宫产术引产)。回顾性分析2组孕妇术中缩宫素使用量、手术时间、术中出血量、输血率及子宫切除率，术后2 h出血量及24 h总出血量，以及术后并发症发生情况的统计学差异。所有孕妇均签署知情同意书，并上报医院伦理道德委员会批准。
① 2组孕妇年龄、孕次、产次、孕龄及前置胎盘类型构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②介入组孕妇手术时间、术中出血量、术后2 h出血量及术后24 h总出血量均显著短于或少于对照组，并且差异均有统计学差异(P<0.001)；2组孕妇术中缩宫素使用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。③介入组孕妇术中输血率及子宫切除率，术后腹痛发生率、发热率及月经恢复率均显著低于对照组，并且差异有统计学意义(P<0.05)；2组孕妇术后切口感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
UAE辅助治疗中、晚孕期前置胎盘剖宫产引产，可减少产后出血，保留子宫，减少术后并发症发生。
版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅。光盘如有质量问题，请向编辑部调换。
前置胎盘是中、晚孕期孕妇较凶险的疾病之一，孕妇在终止妊娠过程中极易发生大出血，若不及时处理，导致的孕妇死亡率极高，因此怎样预防及治疗前置胎盘引产过程中出现的大出血，是妇产科医师临床工作中亟待解决的问题。近年来，随着介入技术在临床领域的应用及普及，子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)在预防及治疗产妇产后出血方面发挥着重要作用。UAE具有创伤小、导致的患者痛苦少、操作简单、临床疗效显著等优点[1]。为探讨采取UAE辅助治疗前置胎盘患者剖宫产术引产中，对预防及治疗出血，以及对手术时间、导致子宫切除及术后并发症发生等的影响，本研究在中、晚孕期前置胎盘孕妇剖宫产术引产中联合进行UAE，旨在分析其临床疗效及可行性。现将研究结果报道如下。
选择2012年5月至2016年1月，在徐州市中心医院产科住院，并接受剖宫产术引产的56例中、晚孕期合并前置胎盘的孕妇为研究对象。本研究纳入标准：所有孕妇均经超声检查明确诊断为前置胎盘，其年龄为18～37岁，孕龄为18～38孕周，剖宫产术引产原因包括死胎、胎儿畸形、双胎输血综合征及预估妊娠结局差等。排除标准：有凝血功能障碍者；在自主选择仅进行剖宫产术引产的患者中，因术中出血不能控制，而最终接受UAE者。本研究根据孕妇及家属自主选择的引产手术方式，将其中36例采用UAE联合剖宫产术引产的孕妇纳入介入组，20例仅采用剖宫产术引产的孕妇纳入对照组。所有孕妇均签署知情同意书，并上报医院伦理道德委员会批准。
介入组孕妇采用UAE联合剖宫产术引产：让孕妇仰卧于数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)台，常规消毒、铺巾，积极扩容、补液支持治疗，术前30 min经股动脉穿刺子宫动脉置管，待胎儿剖宫产娩出、剥离胎盘后，立即于双侧髂内动脉予DSA造影剂进行造影(造影剂流速为4 mL/s，流量为8 mL)，X射线摄片结果显示双侧子宫动脉粗大、迂曲，其中子宫动脉供血区域可见少量造影剂外溢表现，导管分别进入双侧子宫动脉，栓入适量明胶海绵颗粒，待DSA造影复查结果显示双侧子宫动脉栓塞完全，则栓塞术毕拔管、加压包扎，孕妇无特殊不适，即可平安送回病房。对照组仅采用剖宫产术引产：胎儿剖宫产娩出后，于孕妇子宫肌层内注射缩宫素及卡前列素氨丁三醇，同时按摩子宫，剥离胎盘，若创面出血量较大，则采取"8"字缝扎、宫腔内纱布填塞压迫及输血等处理，若上述处理后仍不能止血，则采取双侧UAE，若仍不能止血，则为了挽救患者生命，而进行子宫切除术。
所有孕妇术前30 min及术后3 d内，预防性使用抗菌药物，补液支持治疗，术后对手术切口定期换药。若患者术后体温>38 ℃，则采取退热对症处理措施。
观察及记录孕妇术中缩宫素使用量、手术时间、术中出血量、术后2 h出血量及术后24 h总出血量，以及术中处理及术后并发症发生情况。回顾性分析2组孕妇上述各指标的统计学差异。术中出血量＝血纱布总重量－干纱布总重量＋吸引器瓶中血量。患者术后使用专用纸垫收集出血量，采用面积法计算失血量(5 mL血污染布面积为10 cm×10 cm)。
采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。本研究数据资料采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学处理。首先对计量资料进行正态分布检验，缩宫素使用量、手术时间、术中出血量等符合正态分布的计量资料采用
±s表示，组间比较采用t检验；术中输血率、子宫切除率、发热率等计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2组中、晚孕期合并前置胎盘孕妇年龄、孕次、产次、孕龄及前置胎盘类型构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2组中、晚孕期合并前置胎盘孕妇一般临床资料比较
2组中、晚孕期合并前置胎盘孕妇一般临床资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 孕次(次， ±s) | 产次(次， ±s) | 孕龄(d， ±s) | 前置胎盘类型[例数(%)] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 边缘性 | 部分性 | 中央性 | ||||||
| 介入组 | 36 | 31.7±6.8 | 4.4±1.0 | 2.07±0.31 | 253.0±25.6 | 4(11.1) | 10(27.8) | 22(61.1) |
| 对照组 | 20 | 31.3±6.6 | 4.1±1.3 | 2.09±0.17 | 256.0±31.1 | 2(10.0) | 6(30.0) | 12(60.0) |
| 检验值 | t＝2.11 | t＝2.42 | t＝3.36 | t＝3.03 | χ2＝4.61 | |||
| P值 | 0.720 | 0.850 | 0.780 | 0.370 | 0.815 | |||
介入组孕妇手术时间、术中出血量、术后2 h出血量及术后24 h总出血量，均显著短于或少于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.001)。2组孕妇术中缩宫素使用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2组中、晚孕期合并前置胎盘孕妇手术情况及出血量比较(
±s)
2组中、晚孕期合并前置胎盘孕妇手术情况及出血量比较(±s)
| 组别 | 例数 | 缩宫素使用量(U) | 手术时间(min) | 术中出血量(mL) | 术后2 h出血量(mL) | 术后24 h总出血量(mL) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 介入组 | 36 | 41.4±8.0 | 90.5±12.3 | 837.7±186.3 | 99.4±11.7 | 1 108.0±253.0 |
| 对照组 | 20 | 43.8±8.2 | 108.7±16.9 | 1 462.4±209.5 | 264.5±97.7 | 1 621.0±327.0 |
| t值 | 3.95 | 18.08 | 35.71 | 26.51 | 16.55 | |
| P值 | 0.061 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
介入组孕妇DSA影像表现为，双侧子宫动脉明显增粗、扭曲紊乱、外展及上移，呈横行卷曲绒线状。其中8例合并阴道出血者，在动脉期可见造影剂浓染，呈小雪花片状影，边缘模糊(图1A、图1B)，胎盘血供丰富，中央性前置胎盘孕妇的胎盘附着于子宫下部，部分性前置胎盘孕妇的胎盘附着于子宫侧部。子宫动脉远端栓塞后，子宫动脉出血停止，浓染的造影剂消失(图1C)。孕妇子宫动脉栓塞术DSA影像结果，见图1。
2组孕妇术中处理：孕妇胎盘不能自行剥离时，采取手工剥离；出血较多时，对创面采取"8"字缝扎，纱布或球囊填塞措施止血。介入组36例孕妇中，9例采取上述措施处理后仍不能控制出血，采取扩容及输血措施进一步治疗，其中3例孕妇经输血后病情仍不能控制，最终为挽救患者生命，而进行子宫切除术。对照组20例孕妇中，11例对创面采取"8"字缝扎、宫腔填塞、输血等措施治疗后，仍有6例出血难以控制，最后为挽救患者生命，而进行子宫切除术。
2组中无一例孕妇死亡及术后24 h再次发生出血。其中，共计29例孕妇术后出现不同程度腹痛，均未进行特殊处理，而逐渐自行缓解；共计13例孕妇术后出现发热，最高体温达39.1 ℃，均给予药物退热、物理降温等对症处理后，体温降至正常。对照组1例孕妇出现切口感染，采取换药处理后愈合。2组共计39例孕妇术后月经恢复良好。介入组孕妇术中输血率及子宫切除率，术后腹痛发生率、发热率及月经恢复率，均显著低于对照组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。2组孕妇术后切口感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组孕妇术中处理及术后并发症比较，见表3。
2组中、晚孕期合并前置胎盘孕妇术中处理及术后并发症比较[例数(%)]
2组中、晚孕期合并前置胎盘孕妇术中处理及术后并发症比较[例数(%)]
| 组别 | 例数 | 术中输血 | 子宫切除 | 腹痛 | 发热 | 切口感染 | 月经恢复 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介入组 | 36 | 9(25.0) | 3(8.3) | 13(36.1) | 5(13.9) | 0(0) | 21(58.3) |
| 对照组 | 20 | 11(55.0) | 6(30.0) | 16(80.0) | 8(40.0) | 1(5.0) | 18(90.0) |
| χ2值 | 9.28 | 13.06 | 12.33 | 12.01 | 5.09 | 9.46 | |
| P值 | 0.012 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.092 | 0.011 |
女性多次妊娠容易出现中、晚孕期前置胎盘。前置胎盘是产科常见妊娠并发症之一，并且为导致产后大出血的重要原因。剖宫产术取胎是前置胎盘引产的重要手段，但是前置胎盘多位于子宫下段，此部位由于缺乏足量平滑肌而不能有效压迫止血，导致产妇引产时出血量较大，常常危及产妇生命，而不得不采取子宫切除术止血，这给产妇心理及身体造成严重伤害[2]。因此，怎样预防和治疗前置胎盘孕妇引产时大出血，是妇产科医师亟待解决的问题。
对于前置胎盘引产术中的出血，多采取子宫按摩、应用缩宫剂、结扎子宫动脉、宫腔填塞纱布及子宫缝合等方法，但这些方法对于前置胎盘导致的出血，治疗效果欠佳[3]。近年来，介入技术在妇产科广泛应用，UAE在产科大出血抢救中应用增加，尤其是在局部止血及其他相关止血措施失败后。UAE治疗难治性产后出血，成功率可达90%～100%[4]。张英等[5]研究结果显示，UAE控制产后出血的成功率达82.4%。本研究对介入组36例中、晚孕期合并前置胎盘孕妇，采用UAE联合剖宫产术引产，术前30 min进行子宫动脉置管术，做好介入准备，剖宫产术胎儿娩出后，立即进行UAE的结果显示，介入组孕妇手术时间、术中出血量、术后2 h出血量及24 h总出血量，均显著短于或少于仅选择剖宫产术引产的对照组，并且差异均有统计学差异(P<0.001)。介入组36例孕妇中，有9例除给予常规止血措施外，还予输血治疗，仅3例因治疗无效而行子宫切除术，UAE治疗的成功率达91.7%(33/36)。这提示，术前置管，术中栓塞在减少孕妇术中、术后出血量，缩短抢救时间等方面，具有优势。对于前置胎盘、胎盘早剥等高危产妇，在出血量较大，短时间内止血效果差，患者年轻且有强烈再生育要求的情况下，可以考虑预防性使用UAE辅助治疗，以保留生育器官。
UAE为通过股动脉在子宫动脉内放置管道，显示出血的血管并进行栓塞。子宫动脉被栓塞后，其血液循环产生障碍，但盆腔内各血管相通，存在丰富血管网，可通过其他侧支血管对子宫进行供血，因此子宫不会发生坏死现象。UAE填塞的明胶海绵可以在2～3周内被机体吸收，从而恢复子宫动脉通畅，不干扰盆腔内毛细血管网的建立，不影响子宫、卵巢、直肠、膀胱等盆腔脏器血供[6,7,8,9]。UAE的并发症发生率为5%～7%[10]。UAE的常见并发症为机体发热，腹痛，臀部、下肢麻木感等，但给予对症治疗后，这些症状多能自行缓解，对产妇无严重影响。此外，在栓塞子宫动脉同时，会对子宫附近的其他血管产生损伤，从而导致卵巢功能障碍，膀胱、肠管及下肢等坏死，但这些并发症与用于栓塞的材料有关，如酒精颗粒材料不容易被吸收，故容易导致卵巢坏死及发生子宫败血症，而明胶海绵则可减少此类并发症的发生[11]。本研究介入组36例行UAE孕妇中，13例出现不同程度腹痛，均未给予特殊处理，症状逐渐自行缓解；5例孕妇出现发热，最高达39.1 ℃，均给予药物退热、物理降温等对症处理后，体温降至正常。介入组孕妇中腹痛发生率和发热率，均显著低于未接受UAE治疗的对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。这亦提示，UAE为较安全的技术手段。戴妮[12]研究结果显示，UAE对产妇月经或再次妊娠无明显影响。黄锦峰[13]对31例行UAE的难治性产后大出血产妇进行2年随访,结果显示所有产妇月经恢复正常,无UAE相关并发症发生，其中4例产妇成功再次妊娠并分娩，母婴健康。吴华锋和侯玉清[14]对25例接受UAE治疗的难治性产后大出血产妇进行5年随访，结果显示所有产妇月经恢复正常，其中9例产妇再次妊娠并分娩，所产新生儿发育均正常，这亦提示UAE对产妇月经及生育功能均无影响。本研究结果显示，介入组接受UAE孕妇的月经恢复率为58.3%(21/36)，较未行UAE的对照组孕妇低(90.0%，18/20)，究其原因可能与卵巢及子宫暴露于X射线，或微小栓塞剂通过栓塞子宫内膜的血管，引起子宫内膜萎缩，从而导致停经，或通过栓塞子宫动脉的卵巢支而引起卵巢早衰有关。
在UAE实际临床操作过程中，需注意以下事项[15,16]。①妊娠子宫动脉位置改变：妊娠后的子宫体积增大，子宫动脉走行位置由从盆壁下行后向内行走，变为先沿盆壁下行，后向外行走而转向上，因此临床医师需注意这些改变，在造影时需适当倾斜角度，以利于显示血管走行。②肠管气体对造影图像质量干扰：在DSA机透视下，肠道内气体显影与动脉出血造影剂聚集相似，会干扰术者对靶血管的正确选择。③对于较肥胖的产妇，股动脉位置深，同时大量失血引起血压过低，均增加股动脉穿刺难度，因此，术者可用左手深压固定股动脉，右手穿刺股动脉时，入针角度选择为60°。
综上所述，UAE辅助治疗中、晚孕期前置胎盘孕妇剖宫产引产，具有产后出血创伤小、效果显著、恢复快、安全有效等优点，同时可为产妇减少器官损伤,保留生育功能。术前置管，术中栓塞术，在减少术中及术后出血量，缩短抢救时间等方面，具有优势；对于有前置胎盘合并胎盘植入大出血高风险病例，预防性应用介入治疗，可减少致死性出血风险。
