孕妇孕期体重增长(GWG)与妊娠结局密切相关，GWG超标或者不足都可对妊娠结局造成不良影响，甚至影响子代健康。美国医学研究所(IOM)建议根据孕妇孕前BMI确定GWG，制定个体化的方案，主要包括健康教育、饮食管理和适度运动。不同种族和体重范围内的最佳GWG建议仍需进一步探究。笔者拟就孕期体重控制的研究进展进行综述，为孕期体重控制提供新思路。
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近年来，育龄妇女的肥胖问题已成为普遍现象。Kim等[1]对美国1993－2003年育龄妇女肥胖的流行病学调查研究结果显示，10年间肥胖妇女[人体质量指数(body mass index，BMI)≥30 kg/m2)]人数增加69%，肥胖发病率从1999年的13%升至2011年的22%。该研究结果亦显示，孕前超重(BMI为25.0～29.9 kg/m2)，肥胖(BMI≥30 kg/m2)及孕期体重增长(gestational weight gain，GWG)过多(整个孕期增重>18 kg)与妊娠不良结局及与子代儿童期的肥胖及代谢紊乱相关，甚至会影响子代的一生健康[1]。理想的干预手段是让孕前超重/肥胖妇女将体重控制在正常BMI范围后再妊娠，但Finer和Zolna[2]研究结果显示，49%孕妇是意外怀孕，故该干预手段的实施有所困难。因此孕期使用医学手段干预孕妇体重，使其GWG处于合理范围尤为重要。笔者拟就孕妇GWG及其医学管理的国内外研究进展，进行综述如下。
孕期是胎儿生命的孕育过程，亦是胎儿对营养状况最敏感的时期。一方面，胎儿与其附属物的在宫内发育需要大量营养物质支持，另一方面，产后母亲哺育婴儿也需要消耗大量能量，这些营养物质及能量均需要在孕期储备，故GWG是反映机体营养状况的重要指标。
一般而言，孕前BMI正常(18.5～24.9 kg/m2)的妇女，孕期若为单胎妊娠，则孕期体重平均增加为12.5 kg。但孕期不同时期体重增长速率不同，早孕期(孕龄≤13孕周)孕妇体重增加不明显，尤其是伴妊娠剧吐者，其早孕期体重有可能不升反降。中、晚孕期(孕龄>13孕周)早孕反应消失，体重快速增加，体重平均增加速率约为每周400 g。孕期体重增加主要来自母体和胎儿2方面。①母体方面：子宫为970 g，乳房为405 g，血液为1 450 g，组织间液为1 480 g，脂肪沉积为3 345g；②胎儿方面：胎儿为3 400 g，胎盘为650 g，羊水为800 g。早孕期及中孕初期(孕龄<20孕周)GWG主要为母体体重增加，中、晚孕期GWG主要为胎儿体重增加。但对于不同BMI的孕妇采用同一体重增长标准不恰当，会导致孕前低BMI孕妇的GWG不足，孕前超重/肥胖孕妇GWG超标，因此对孕妇的GWG的标准，需要根据孕前BMI进行个体化调整。2009年美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)建议根据孕妇孕前BMI确定单胎和双胎孕妇孕期GWG范围，IOM推荐的单胎妊娠不同孕前BMI所对应的GWG或者若孕前BMI相同，双胎妊娠平均GWG在单胎妊娠的基础上额外增加30%～50%，见表1[3]。由此可见，不同孕前BMI孕妇的GWG标准不同。
美国医学研究所推荐不同孕前人体质量指数孕妇相对应的孕期体重增长情况
美国医学研究所推荐不同孕前人体质量指数孕妇相对应的孕期体重增长情况
| 孕前BMI(kg/m2) | 单胎妊娠者体重增加值(kg) | 双胎妊娠者孕期总增加体重(kg) | |
|---|---|---|---|
| 整个孕期 | 中、晚孕期 | ||
| <18.5(低体重) | 12.5～18.0 | 0.44～0.58 | 19.0～27.0 |
| ≥18.5～25.0(正常体重) | 11.5～16.0 | 0.35～0.50 | 17.0～25.0 |
| ≥25.0～30.0(超重) | 7.0～11.5 | 0.23～0.33 | 14.0～23.0 |
| ≥30.0(肥胖) | 5.0～9.0 | 0.17～0.27 | 11.5～19.0 |
注：早孕期平均体重增加值为0.5～2.0 kg。BMI为人体质量指数
孕妇GWG超标可增加孕妇子痫前期与妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的发病风险。GWG超标的孕妇发生妊娠期高血压及子痫前期的危险分别是GWG在正常范围内孕妇的3倍和4倍，同时亦增加母体产后体重不减的风险[4]。Hedderson等[5]通过病例对照研究发现，孕妇GWG为0.27～0.40 kg/周组和≥0.41 kg/周组分别与GWG<0.27 kg/周组比较，其罹患GDM的风险增加(OR＝1.43，95%CI：0.96～2.14；OR＝1.74，95%CI：1.16～2.60)，孕前超重/肥胖及GWG超标的孕妇更容易患GDM。近年国外相关研究结果也提示，孕前超重/肥胖及GWG超标可增加产后出血风险[6]。Triunfo和Lanzone[7]进行的1项纳入15 100例瑞典女性的研究结果显示，GWG超标者(包括孕前BMI正常的妇女)，发生子痫前期、GDM、剖宫产、死胎的风险较GWG正常者显著增加，且发生风险与GWG超标程度呈线性相关。另有文献报道，GWG超标亦增加女性日后患心血管疾病和代谢性疾病的风险[8]。
对胎儿而言，孕妇GWG超标最明显的短期影响为新生儿出生体重过重。Wang等[9]研究结果显示，GWG超标，巨大儿发生率升高(OR＝2.031, 95%CI：1.789～2.306)。Kim等[10]对2004－2008年在美国弗罗里达州(Florida)分娩的单胎活婴进行分析，结果显示，母亲GWG超标者所分娩大于胎龄儿几率较GWG正常者增加2倍以上，达13.5%，并且>1/3大于胎龄儿由GWG超标产妇分娩。故控制GWG有助于将新生儿出生体重控制在正常范围。Ludwig和Currie[11]在排除肥胖基因这一影响因素的前提下，其研究结果显示，GWG与新生儿出生体重密切相关。Mustila等[12]研究结果发现，GWG超标是子代出生体重过重的独立危险因素，而不是其在5岁时发生肥胖的独立危险因素。新生儿出生体重过重不但增加难产风险，亦增加了剖宫产率、产后出血发生率、新生儿产伤发生率。根据Barker"健康与生命的发育起源"(origins of health and disease，DOHaD)的革命性假说，人类在生命早期(胎儿期)具有"发育的可塑性"(developmental plasticity)，即母亲在孕期所经历的营养、代谢环境可以永久的"编程"其后代的结构和生理功能[15]。Wrotniak等[13]文献报道，母亲GWG与子代儿童期(3～7岁)肥胖有关。来自国内的队列研究结果则发现，母亲GWG与其子女在青年期的BMI仍相关，而且这种相关性在体重不足以及体重正常的母亲中表现更为明显[9]。
母亲GWG不足(整个孕期增重<12.5 kg)，母体摄入营养不足，可能会影响母体哺乳储备及胎儿正常发育的需求。母亲孕期营养不良若不及时纠正，可导致胎儿宫内环境不良，并且发生流产、早产、胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病的风险增加，同时亦增加母婴急、慢性疾病以及新生儿围生期死亡率，胎儿期营养状况不良的影响甚至可以延续至成年期[14]。Barker等[15]对英格兰与威尔士的流行病学调查结果发现，胎儿期不良营养状况对成年后心血管疾病的易感性也有重大影响，进一步研究结果发现，成年期高血压、2型糖尿病、血脂代谢异常等疾病与低出生体重有关，从而提出DOHaD理论。
饮食管理是孕期体重控制的核心。根据《中国居民膳食指南(2016)》，早孕期为胚胎发育期，孕妇体重增长不明显，所需营养与非孕期近似，早孕期摄入的理想热量为30～35 kCal/kg(1 Cal＝4.18 J)；因为胎儿在中孕期快速生长以及母亲自身储备需要，中、晚孕期每日热量增加200 kCal即可满足需求。主要膳食营养因素为三大宏量营养素(碳水化合物、蛋白质和脂肪)和微量营养素(维生素A、B1、E、B2、钙、叶酸、铁、碘等)，并主张食物种类应多样化，均衡饮食，以谷类为主，多摄入新鲜蔬菜、水果、豆类，每日应保证奶类及奶制品的摄入，并建议定期食用鱼、禽、蛋、瘦肉、大豆制品及海产品，食物应清淡少油，干净卫生[16]。
若饮食过量、热量过多则会导致孕妇孕期血糖升高，体重快速增长。对于肥胖孕妇(孕前BMI>30 kg/m2)进行热量控制(18～24 kCal/kg ，总量<2 000 kCal/d)，可以显著降低其孕期体重增长[17,18]。Maghbooli等[19]文献报道，孕期维生素D3缺乏可导致母亲胰岛素抵抗增加。Chen等[20]动物实验结果发现，高饱和脂肪和果糖饮食使子代大鼠的胰岛素抵抗增强，而胰岛素抵抗可使糖耐量降低、血糖升高和体重增加。Deierlein等[21]研究结果发现，膳食能量密度[每克食物或饮料中含有的能量(kJ或kCal)]也可能是影响孕妇GWG的可变因素，其研究结果显示，高能量密度膳食组孕妇(1.21 kCal/g)较对照组(0.71 kCal/g)孕期增重更多；富含水分和膳食纤维的食物中能量密度较低，富含脂肪的食物能量密度较高；低升糖指数食物与高膳食纤维食物是孕期的较好选择，有助于餐后血糖控制以及减轻胰岛素抵抗。
定期的规律运动可通过改变脂肪细胞因子的分布和上调抗氧化的防御机制，提高胰岛素的敏感度，降低血糖水平，同时还可以降低三酰甘油、低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平，从而有助于控制适度体重增长，降低孕妇在孕期发生GDM以及其他妊娠相关疾病的风险[22]。对于确诊为GDM的孕妇，适度运动可以减少胰岛素用量[23]。另外，孕期适度运动还可以降低阴道助产或剖宫产分娩几率，以及增强孕妇的自信心，降低产后抑郁发生风险。
运动前进行医学评估，确定无产科并发症和其他运动禁忌证后可以进行适度运动。一般建议孕妇采用低、中等强度的有氧运动，例如散步、游泳、瑜伽、健身操、爬楼梯、上肢运动等。运动强度可以依据每次运动(>15 min)后身体变化进行评估。低强度运动是指运动后心跳不加速、不觉疲乏，如散步、园艺和轻度的家务劳动；中等强度运动是指运动后心跳加速但不觉疲乏，如进行健身操、疾步走、跳舞、爬楼梯和上肢举重锻炼(≤5 kg)等[24]。运动持续时间应按照个体化和循序渐进的原则。孕前有运动习惯者，运动强度不应超过孕前。美国妇产科协会(American Gynecological & Obstetrical Society)建议每周进行最低16个能量代谢当量的运动量，若每周能达到28个能量代谢当量则更好。28个能量代谢当量相当于每周走路11.2 h×3.2 km/h，或骑室内单车4.7 h/周 [25]。另外，Mudd等[26]研究结果发现，休闲时间的运动，也与降低GDM、妊娠期高血压疾病发生率、控制GWG超标有关。
Savage等[27]通过设计仿真模拟软件对孕妇GWG提供个体化的建议，如能量摄入、运动强度及运动持续时间，并适时根据孕妇GWG情况进行调整，使孕妇GWG维持在IOM推荐的增长范围内，以获得良好的妊娠结局。钟利若等[28]进行的1项纳入640例孕妇GWG控制的研究，利用专业围生营养管理软件进行个体化膳食营养指导，主要包括指导孕妇多活动，在完成日常工作的情况下，尽可能参加有益的体育活动，如散步、轻体力家务劳动等；同时建议其自行监测体重，根据每周监测结果进而调整下一阶段目标，减少了GDM及剖宫产分娩率，亦降低了巨大儿出生率。Vanstone等[29]则提出需综合考虑社会、环境和家庭因素，由社区医师提供适宜性的健康教育模式和敏感的干预措施。Goldstein等[30]进行的Mata分析纳入国内外2011－2015年发表的13篇文献，共计4 849例超重/肥胖妇女的孕期体重进行综合干预。健康教育模式包括定期问卷调查、小组、个体面对面以及电话随访等，干预方式包括单纯饮食、单纯运动和二者相结合，Meta分析结果显示，GWG超标或不足可增加母体和婴儿不良妊娠结局的风险，并总结了现有的GWG指南，强调需要进一步研究以确定不同种族和体重范围内的最佳GWG建议。吴伟珍等[31]研究结果显示，创新性利用网络平台进行GDM健康教育，收效良好，并且该模式可作为实用技术在广东省内推广。
孕妇GWG超标或不足可给母婴带来不良影响，建议根据孕妇孕前BMI、单胎和双胎等因素制定个体化GWG建议，通过多种模式实施孕期医学营养和运动指导，可以使GWG合理性增长，从而有助于改善母婴妊娠结局。鉴于GWG对母婴结局有深远影响，故对孕期体重进行必要的干预使其合理、适度地增长具有重要意义。无论孕前或孕期，健康、平衡的膳食和规律适度的运动是体重管理的最佳策略。不同种族和不同孕前体重范围内的最佳GWG建议，仍需进一步探究。
