探讨宫腔镜下宫腔黏连分离术(TCRA)后，预防再次黏连的3种方法的临床效果。
选择2010年1月至2016年1月，于西北妇女儿童医院采用宫腔镜检查被诊断为宫腔黏连(IUA)，并且需收治入院进行TCRA治疗的495例患者为研究对象。采用抽签方法，将495例患者随机分为A、B及C组。对A组患者(n＝180)术后于宫腔内放置支撑球囊联合可吸收防黏连填充隔离材料，B组患者(n＝168)术后于宫腔内仅放置支撑球囊，C组患者(n＝147)术后于宫腔内放置宫内节育器(IUD)，并且3组患者均于TCRA后接受雌孕激素序贯疗法修复子宫内膜。于TCRA后，对患者进行随访，并在第3个月复查时，进行宫腔镜检查，然后根据1988年美国生育协会(AFS)关于宫腔镜检查及患者临床表现对IUA的评分标准及程度判断，对3组患者IUA情况再次进行评分，包括IUA范围、黏连类型、月经情况各项评分及3者的总分，以评价疗效。采用随机对照研究方法，对以下项目进行统计学分析：①对3组患者术前一般情况、AFS对IUA的评分总分，以及各项得分进行比较；②对3组患者术后第3个月随访时的治疗有效率、AFS对IUA的评分总分，以及各项得分进行比较。在本研究实施前，均与患者签署了知情同意书。
①3组IUA患者TCRA前一般情况，包括年龄、人体质量指数(BMI)、人工终止妊娠术/刮宫术次数，术前AFS对IUA的评分总分及IUA范围、黏连类型及月经情况各项得分分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②术后第3个月随访时，A组IUA患者的治疗有效率为88.3%(159/180)，高于C组的60.5%(89/147)，并且差异有统计学意义(χ2＝16.000，P<0.001)。③术后第3个月时，A组AFS对IUA的评分中，月经情况得分显著低于C组，并且差异有统计学意义(P<0.001)；其余项目得分，包括IUA范围得分、黏连类型得分，以及AFS对IUA的评分总分比较，A组分别较B、C组低，B组较C组低，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。
本研究采取的3种预防再次IUA的方法中，TCRA后宫腔内放置支撑球囊联合可吸收防黏连填充隔离材料，较术后宫腔内仅放置支撑球囊或放置IUD的效果更好。
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宫腔黏连(intrauterine adhesions，IUA)是妇科常见、对生育功能危害严重，并且目前临床治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖、生理及身心健康。随着接受人工终止妊娠术孕妇数量急剧增加，IUA患者数亦显著增加[1]。宫腔镜下宫腔黏连分离术(transcervical resection of adhesion，TCRA)是目前治疗IUA常用的有效方法，但是术后再次IUA的发生率仍较高，重度IUA患者术后再次IUA发生率>50%，中度IUA患者术后再次IUA发生率约为16%[2,3]。目前，TCRA后预防再次IUA的措施，包括雌孕激素序贯疗法结合宫腔内放置宫内节育器(intrauterine device，IUD)，Foley球囊导尿管及可吸收性防黏连材料等[1,2]。本研究比较IUA术后3种方法对于预防宫腔再次黏连的临床效果。现将研究结果报道如下。
选择2010年1月至2016年1月，于西北妇女儿童医院采用宫腔镜检查诊断为IUA，并且需收治入院进行TCRA治疗的495例患者为研究对象。本研究纳入标准：①20～40岁育龄期妇女；②按照1988年美国生育协会(American Fertility Society，AFS)关于宫腔镜检查及患者临床表现对IUA的评分标准及程度判断，诊断为中度或重度IUA的初治IUA患者[1]；③无严重系统性疾病及手术禁忌证者；④完成术后3个月按照要求接受随访者。排除标准：①对透明质酸发生变态反应者；②合并生殖道炎症、盆腔炎症及生殖器官恶性肿瘤者；③合并导致异常子宫出血的全身性疾病者；④合并子宫畸形者。本研究495例患者入院后，采用抽签方法将其随机分成A、B及C 3组，3组患者术后均采用雌孕激素序贯疗法以修复子宫内膜，此外对A组180例患者结合采用术后宫腔内放置支撑球囊联合可吸收防黏连填充隔离材料，B组168例患者结合采用术后宫腔内仅放置支撑球囊，C组147例患者结合采用术后宫腔内放置IUD。在本研究实施前，均与患者签署了知情同意书。
AFS对IUA的评分标准，包括IUA范围、黏连类型及月经情况评分。①IUA范围评分：若IUA范围<1/3宫腔，则计为1分；若IUA范围为1/3～2/3宫腔，则计为2分；若IUA范围>2/3宫腔，则计为4分。②黏连类型评分：若黏连类型呈薄膜样，则计为1分；若黏连类型呈薄膜与致密黏连之间，则计为2分；若黏连类型呈致密黏连，则计为4分。③月经情况：若月经情况正常，则计为0分；若月经微量，则计为2分；若闭经，则计为4分。AFS对IUA的分度：按照AFS对IUA的评分标准，若IUA范围、黏连类型及月经情况评分总分为1～4分，则判断为轻度IUA；若总分为5～8分，则判断为中度IUA；若总分为9～12分，则判断为重度IUA[1]。本研究纳入的495例患者术前的AFS对IUA的评分总分均≥5分。
本研究所有IUA患者的手术治疗均由副主任或以上职称，并且从事宫腔镜TCRA手术年限≥10年的妇产科医师完成。治疗方法：①对纳入研究的中、重度IUA患者进行常规TCRA治疗。②采取相应措施预防再次IUA。对于A组患者，将Foley球囊导尿管放置于宫腔内，注射3 mL生理盐水于球囊，使球囊膨胀封住子宫颈内口，然后将医用防黏连材料大清生物纸(批号：150508，北京大清生物技术有限公司)经生理盐水溶解后，从Foley球囊导尿管的另一通道注入，使其充满宫腔并覆盖于手术创面。对于B组患者，采用与A组相同的方法，将Foley球囊导尿管放置于宫腔内，但不在宫腔内注入医用防黏连材料。对于C组患者，术后于宫腔内常规放置1枚"宫型"IUD，不在宫腔内注入医用防黏连材料。根据既往临床经验，A、B组IUA患者均在术后第5天取出Foley球囊导尿管[4]。③对A、B、C组患者于上述治疗同时，进行相同的常规术后雌孕激素序贯治疗。
TCRA后第1个月及第3个月，患者于月经干净第3～7天，于本院接受随访，随访项目包括：患者一般情况、症状、体征及并发症发生情况，根据AFS对IUA的评分标准进行评分，并进行记录。在TCRA后3个月复查时，对患者进行宫腔镜检查，根据AFS对IUA的评分标准，对IUA情况再次进行分度。同时，对预防再次IUA的3种方法进行疗效评估：术后第3个月进行宫腔镜检查随访时，若黏连程度较术前减少至少1个级别，则判断为有效，如重度IUA经过治疗后，转为中度或轻度IUA；若黏连程度与术前比较未减轻，则判断为无效。采用随机对照研究方法，对AFS对IUA的评分总分及每项指标，包括IUA范围、黏连类型及月经情况得分，进行TCRA前及TCRA后3个月随访时，3组间统计学比较。
本研究数据资料采用SPSS 20.0统计学软件包进行统计学处理。计数资料TCRA后治疗有效率采用率(%)表示，组间计数资料比较采用χ2检验。对患者年龄，人体质量指数(body mass index，BMI)，AFS对IUA的评分等呈正态分布的计量资料，采用
±s表示，3组间计量资料比较采用方差分析，并采用LSD法进行多重比较。对术前人工终止妊娠术/刮宫次数、术后第3个月月经情况得分等非正态分布的计量资料，采用M(P25～P75)表示，3组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，并采用Nemenyi法进行两两比较。以P<0.05表示差异有统计学意义。
3组IUA患者TCRA前一般情况，包括年龄、BMI、人工终止妊娠术/刮宫术次数，术前AFS对IUA的评分总分，以及IUA范围、黏连类型及月经情况各项得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组IUA患者TCRA前一般情况及AFS对IUA的评分比较结果，见表1。
3组IUA患者TCRA前一般情况及AFS对IUA的评分比较
3组IUA患者TCRA前一般情况及AFS对IUA的评分比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | BMI (kg/m2， ±s) | 人工终止妊娠术/刮宫术次数[次，M(P25～P75)] | AFS对IUA的评分(分， ±s) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IUA范围得分 | 黏连类型得分 | 月经情况得分 | 总分 | |||||
| A组 | 180 | 26.8±4.5 | 21.3±1.4 | 1.4(0.4～1.4) | 2.2±0.7 | 2.3±0.7 | 2.4±0.8 | 6.7±1.1 |
| B组 | 168 | 26.3±4.7 | 21.1±1.7 | 0.8(0.4～1.4) | 2.3±0.7 | 2.2±0.6 | 2.4±0.8 | 6.9±1.3 |
| C组 | 147 | 26.3±4.6 | 21.2±1.6 | 1.0(0.4～1.4) | 2.3±0.7 | 2.2±0.7 | 2.3±0.8 | 6.9±1.8 |
| 检验值 | F＝0.516 | F＝1.037 | H＝2.975 | F＝0.803 | F＝0.911 | F＝0.056 | F＝1.337 | |
| P值 | 0.597 | 0.355 | 0.226 | 0.449 | 0.403 | 0.944 | 0.264 | |
注：A组为术后宫腔内放置支撑球囊联合可吸收防黏连填充隔离材料，B组为术后宫腔内仅放置支撑球囊，C组为术后宫腔内放置宫内节育器。IUA为宫腔黏连，TCRA为宫腔镜宫腔黏连分离术，AFS为美国生育协会，BMI为人体质量指数
根据IUA患者TCRA后第3个月随访时，宫腔镜下评定的IUA分级与术前IUA分级比较的结果显示，A组IUA患者术后第3个月的治疗有效率为88.3%(159/180)，与B组治疗有效率81.0%(136/168)比较，差异无统计学意义(χ2＝3.667，P＝0.056)；但A组IUA患者治疗有效率高于C组治疗有效率60.5%(89/147)，并且差异有统计学意义(χ2＝16.000，P<0.001)。IUA患者TCRA后第3个月随访，A组IUA患者月经情况得分较C组低，并且差异有统计学意义(χ2＝11.261，P<0.001)；其余项目得分，包括IUA范围得分、黏连类型得分及AFS对IUA的评分总分比较的结果均显示，A组分别较B、C组低，B组较C组低，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。3组IUA患者TCRA后第3个月AFS对IUA的评分比较，见表2。在治疗和随访过程中，3组患者均未出现严重不良事件和并发症等。
3组IUA患者TCRA后第3个月AFS对IUA的评分比较
3组IUA患者TCRA后第3个月AFS对IUA的评分比较
| 组别 | 例数 | IUA范围得分(分， ±s) | 黏连类型得分(分， ±s) | 月经情况得分[分，M(P25～P75)] | 总分(分， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 180 | 1.04±0.21 | 1.06±0.23 | 0(0～0) | 2.4±0.7 |
| B组 | 168 | 1.15±0.36 | 1.12±0.33 | 0(0～0) | 2.8±1.0 |
| C组 | 147 | 1.24±0.43 | 1.35±0.48 | 0(0～2) | 3.1±1.3 |
| 检验值 | F＝14.277 | F＝31.413 | H＝8.248 | F＝22.914 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.016 | <0.001 |
注：A组为术后宫腔内放置支撑球囊联合可吸收防黏连填充隔离材料，B组为术后宫腔内仅放置支撑球囊，C组为术后宫腔内放置宫内节育器。IUA范围得分、黏连类型得分、月经情况得分及AFS对IUA的评分总分比较：①A组vs B组：t＝3.515，P<0.001；t＝2.116，P＝0.035；χ2＝4.605，P＝0.102；t＝4.252，P<0.001。②A组vs C组：t＝5.508，P<0.001；t＝7.370，P<0.001；χ2＝11.261，P<0.001；t＝6.802，P<0.001。③B组vs C组：t＝2.014，P＝0.044；t＝5.137，P<0.001；χ2＝2.766，P＝0.248；t＝2.754，P<0.001。IUA为宫腔黏连，TCRA为宫腔镜宫腔黏连分离术，AFS为美国生育协会
IUA是妇科常见病之一，因子宫内膜基底层受损，导致肌层组织裸露而引起宫壁组织相互黏连[5,6]。随着接受人工终止妊娠术女性数量急剧增加，我国IUA发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。多次人工终止妊娠术或刮宫术所致的IUA发生率高达25%～30%，并成为月经量减少、继发不孕的主要原因[1,7]。TCRA是目前常用治疗IUA的有效方法，但是术后再黏连发生率仍高。目前，TCRA后再黏连发生率高达62.5%，妊娠成功率仅为22.5%～33.3%[1,3]。常用防止术后再黏连的方法包括雌孕激素序贯疗法结合宫腔内放置IUD、Foley球囊导尿管及可吸收防黏连材料等[8,9]。
宫腔支撑球囊通过屏障效应，不仅能阻隔创面和子宫肌壁之间相互贴附，同时还可以引流宫腔内出血及炎性渗出液，减少感染几率，进而减少再黏连形成。TCRA后使用宫腔支撑球囊，可使月经改善率达到81.4%～95.0%[2,9]。与放置IUD相比，宫腔支撑球囊可明显降低治疗后AFS对IUA的评分，减少再黏连形成[1,10]。本研究患者TCRA后第3个月随访时，宫腔单纯放置Foley球囊的B组IUA范围得分、黏连类型得分及AFS对IUA的评分总分，均较放置IUD的C组低，并且差异均有统计学意义(P<0.05)，该结果与上述文献报道一致。
子宫内膜组织尤其是基底层损伤的愈合过程，其病理生理变化包括水肿、炎症细胞浸润、分泌炎症介质和生长因子，以及局部新生血管增生并逐渐瘢痕化，并和周围组织形成黏连[11,12]。虽然放置Foley球囊导尿管，能减少术后再黏连发生率，但球囊不能长期放置于宫腔，并且球囊本身对宫腔组织有一定压迫和刺激，可能造成继发性组织损伤。因此，TCRA后预防再黏连的关键为，抑制局部炎症反应，促进损伤的子宫内膜再生，形成具有生理功能的子宫内膜组织，并防止瘢痕形成[13]。防黏连材料大清生物纸，含有透明质酸钠和羧甲基壳聚糖，置入人体后遇血液、组织液后，即变为透明凝胶状，牢固吸附在创面表面，起到止血、防止创面与其他组织黏连的效果。大清生物纸是预防和减少手术后组织黏连的有效材料之一，具有良好的生物相容性和促进创伤修复的功能[2,14]。此外，透明质酸还可起到炎症调节、促进创伤组织的正常上皮化再生，从而减轻瘢痕形成；其在人体的体腔内有效留置，可在组织修复的重要炎症反应阶段，提供组织保护和全程覆盖，并可在14 d内逐渐降解吸收[14,15]。本研究A组患者在TCRA后放置Foley球囊导尿管与医用防黏连材料大清生物纸联合应用，以预防术后再黏连形成，术后第3个月随访时结果显示，该方法对于预防再次IUA发生的有效率(88.3%)，高于放置IUD的C组有效率(60.5%)，并且差异有统计学意义(P<0.001)。本研究结果还显示，术后第3个月随访时，A组月经情况得分较C组低；IUA范围得分、黏连类型得分及AFS对IUA的评分总分比较，A组分别较B、C组低，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。上述结果均提示，TCRA后放置Foley球囊导尿管与医用防黏连材料联合应用，可有效减少术后再次IUA发生，其治疗效果优于TCRA后宫腔单纯放置Foley球囊导尿管或IUD。
目前对于IUD在预防再次IUA形成中的价值，观点尚不一致。IUD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附，减少再黏连形成。但放置的IUD为宫腔异物，不仅可能引起过度的炎症反应，还存在导致异常子宫出血、宫腔感染、IUD嵌顿及子宫穿孔等风险[1,16]。秦琰等[17]对TCRA后随访4年的研究结果显示，宫腔放置IUD的患者总体月经改善率为62.7%，但总体妊娠率仅为22.5%，并且术后重复治疗率明显升高。本研究结果亦表明，TCRA后宫腔放置IUD预防再次IUA的临床效果，较TCRA后宫腔放置Foley球囊导尿管联合医用防黏连材料或单纯放置Foley球囊导尿管差。
综上所述，IUA是妇产科的常见疾病和多发疾病，任何宫腔内操作都有可能造成子宫内膜组织损伤，并导致IUA。对于IUA，应以预防为主，尽量减少宫腔内手术操作，手术操作过程中应尽量减少对宫腔组织的损伤；对于已经形成的IUA，TCRA为最主要治疗方式；TCRA后是否发生再黏连，是影响并决定治疗效果的关键因素。TCRA后放置Foley球囊导尿管与医用防黏连材料联合应用，同时联合雌孕激素序贯疗法的人工周期治疗，可促进正常宫腔内膜重建，降低IUA复发率，是安全、有效的技术，值得临床进一步大样本研究以验证和推广。
