宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤之一，目前已明确宫颈癌的发生、发展与人乳头瘤病毒(HPV)感染有关。近年来，对宫颈癌的病因、腹腔镜手术治疗疗效、宫颈癌患者诊疗后生活质量成为研究热点。笔者拟就宫颈癌病因学研究、预防与治疗，以及治疗后生活质量等方面的研究进展进行综述。
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宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居全球第2位。近年来，宫颈癌的研究进展显著。美国妇科肿瘤协会(Society of Gynecologic Oncology，SGO)与美国阴道镜与宫颈病理学会(American Society for Colposcopy and Cervical，ASCCP)成立的专家组于2015年发布的临时指南中，打破了传统的人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)联合宫颈新柏液基薄层细胞学检查(ThinPrep liquid-based cytology test，TCT)筛查宫颈癌的方法，提出将单一高危型人乳头瘤病毒(high risk-human papillomavirus, HR-HPV)检测作为宫颈癌首选筛查方案的可行性，并指出单一HR-HPV筛查相较于TCT＋HPV联合筛查宫颈癌，具有同等甚至更高的效力[1]。国内HPV病毒疫苗于2016年已经获批上市。目前国际上对于宫颈癌的预防及治疗，不仅强调其规范、有效的筛查，也强调结合患者个体情况选择适合的治疗方式，尽可能保证术后生活质量。目前针对宫颈癌的主要治疗方式包括传统的广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术、腹腔镜下广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术、新辅助化疗结合手术治疗、同步放化疗等，其中手术治疗是早期宫颈癌患者的主要治疗手段，同步放化疗则是晚期宫颈癌患者的主要治疗手段。随着社会发展以及医学技术的进步，目前对宫颈癌的研究并不仅仅着眼于良好的治疗方式，更侧重于不同治疗方式对于患者治疗后生活质量的影响。笔者拟就对宫颈癌的病因学研究、筛查及预防、各期宫颈癌治疗方式及治疗后生活质量等方面的研究进展进行综述，旨在为宫颈癌的进一步深入研究提供参考。
目前国内外学者普遍认为，宫颈癌与HPV，特别是HR-HPV持续感染有关。研究结果表明，目前宫颈癌组织细胞中，HPV检出率>96%[2]，并且HPV筛查属于无创检查，简便易行，非常适合作为宫颈癌的筛查手段，因此该技术在宫颈癌的筛查中占有不可替代的地位。但近年研究结果发现，仍有部分宫颈癌患者HPV筛查结果呈阴性，由此进行的进一步研究结果发现，宫颈癌病变并非仅仅由病毒感染导致，而是多因素共同作用的结果。就致病病原体而言，人类疱疹病毒、支原体、衣原体等均可对宫颈癌的发生、发展起到一定影响。Frenkel等[3]于1972年便提出，2型单纯疱疹病毒(herpes simplex virus 2，HSV-2)在宫颈癌的发生、发展的过程中发挥重要作用。Matovina等[4]认为，HSV-2与HPV对宫颈癌的感染具有协同作用，但其作用机制尚未明确，仍需进一步研究以证实。另有文献报道，HPV检查结果呈阴性的宫颈癌患者，有可能为患者感染HPV后，随着宫颈病变的进展，病变过程中病毒可能会出现脱失，不过发生几率很小，因此HPV筛查结果呈阴性者发生宫颈癌的几率极低[5]，并且HPV筛查结果呈阴性者的宫颈癌现象，由于其发病机制尚未完全阐明，因此目前并没有学者广泛认可的学说。
另外，现代肿瘤学的观点普遍认为，包括宫颈癌在内的肿瘤的发生、发展均与环境因素、生活习惯等密切相关。目前，宫颈癌较为明确的诱因包括多产史、吸烟、不洁性生活、性生活过早、多次人工终止妊娠术史等。李晓凤[6]对526例不同年龄段女性经阴道分娩及剖宫产分娩后宫颈病变发生率进行研究，结果显示经阴道分娩者宫颈病变发生率明显高于剖宫产分娩者，考虑其原因可能是由于经阴道分娩时，通常对宫颈、阴道等软产道造成裂伤，病原微生物可借此入侵，若不及时处理或处理不当，易引起宫颈病变，甚至导致宫颈癌的发生。而剖宫产分娩由于极少对宫颈造成影响，保持了宫颈的完整性，不会破坏其抵抗病原微生物的能力。但该研究纳入对象的样本量较小，并且就实验目的而言，并非重点着眼于宫颈癌与分娩方式的关系上，因此尚不足以作为验证该观点的论据。宫颈癌的发生、发展是否与分娩方式存在联系，有待大样本量的随机、对照研究进一步证实，这或许可为预防宫颈癌提供新的探索，也会给宫颈病变患者在分娩方式的选择上提供新的思路，例如妊娠合并宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)Ⅲ或宫颈癌的孕妇，选择剖宫产分娩或许可避免宫颈病变进一步恶化。
HPV疫苗主要为预防性疫苗，与多数病毒疫苗一样，是促进患者机体产生中和抗体，使患者机体产生免疫性的保护反应，这对HPV感染和传播具有很好的抑制作用。欧美等发达国家于2006年已批准HPV疫苗上市。Sirakov等[7]对18 000例各地区HPV疫苗接种者进行追踪随访结果显示，HPV疫苗对未感染过HPV人群的预防效果为93%，全部接种人群的预防效果为46%。2014年，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)就发布指南将HPV疫苗作为预防宫颈癌的重要手段之一，但由于其安全性尚存在争议，因此我国一直未采用接种HPV疫苗预防宫颈癌。2016年7月18日，葛兰素史克(GlaxoSmithKline，GSK)公司宣布旗下产品HPV疫苗16型和18型(Cervarix)获得中国国家食品药品监督管理总局批准上市。HPV疫苗在我国的推广，意味着我国宫颈癌的预防水平已逐渐向欧美等发达国家靠拢。此外，目前上市的HPV疫苗主要接种对象为9～25岁女性，对于年龄>40岁的高危人群，尚无明确的效果[8]。HPV疫苗在我国的获批上市使用，只是跨出了预防宫颈癌的第一步，接种HPV疫苗对预防宫颈癌是否有效，以及效果是否稳定，还有待于进一步研究证实。
宫颈癌的治疗与其临床分期紧密相关，因此规范的宫颈癌分期对于宫颈癌治疗方案的选择具有重要的指导意义。目前，宫颈癌的临床分期仍沿用2009年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)提出的临床分期标准。临床实际工作中，一般将宫颈癌分为早期宫颈癌(FIGO临床分期≤ⅡA期)和晚期宫颈癌(FIGO临床分期≥ⅡB期)。
FIGO临床分期为≤ⅡA期的宫颈癌，肿瘤细胞尚未侵犯宫旁、膀胱及直肠等组织，因此手术疗效好。经典术式为广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术，该术式已沿用几十年，疗效得到广泛认可。近年来，由于腹腔镜技术在外科各领域中的应用逐渐广泛，腹腔镜下广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术的应用愈加广泛。腹腔镜相较于传统开腹手术，具有以下优点。①创口小、术后恢复快、术中出血量少；②可避免术中对肠道、大网膜等组织的牵拉以及损伤，同时也因其创口小，可降低筋膜、腹膜黏连发生率；③腹腔镜的高清镜头使手术视野更加清晰，灵活的视角可显示死角或隐藏区域，特别是在清扫盆腔淋巴结时，组织结构暴露清晰，对于分离更多的淋巴结、保护神经完整性、避免损伤输尿管等具有较大意义。近年随着超声刀、Ligasure等腔镜器械的快速发展，使得腔镜技术优势更为突出。等多方面进行Meta分析的结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)。王文翔等[9]对宫颈癌患者术后生活质量采用FACT-G评分进行分析，结果显示，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌术后1～5年的癌症治疗功能评价系统(Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT)-G评分均高于传统开腹手术，并且差异有统计学意义(P<0.05)，证明腹腔镜手术在提高患者术后生活质量上有着较大的促进意义。在排除施术者技术差别的前提下，腹腔镜手术在手术时间、术中出血量、清除淋巴结数量、对周围脏器损伤上均优于传统开腹手术，甚至在术后的胃肠功能恢复时间、留置尿管时间、住院天数等方面亦均较接受开腹手术者有较大改善，但患者术后3年及5年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[10,11,12]。但赵际童等[13]对接受腹腔镜与传统开腹手术患者术中出血量、手术时间、盆腔淋巴结切除数量、术后并发症、术后住院时间、膀胱功能恢复、复发率等多方面进行Meta分析的结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)。
传统的广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术的疗效虽然得到学者的广泛认可，但现代医学讲求微创及尽可能保留器官完整，以求对患者造成最小的损害，因此以传统术式为基石，不断提出新的手术方式成为越来越多学者关注的重点，以此可以弥补传统术式的不足。①在传统术式的基础上联合其他治疗手段。传统术式术中可能损伤双侧输尿管，进而导致输尿管瘘，严重者还可能进行2次手术，所以多数医生选择在术前联合泌尿外科进行双侧输尿管放置D-J管，由于D-J管的物理支撑作用而使得术中寻找输尿管更为容易，避免术中误伤输尿管，尽可能降低术中损伤所带来的术后并发症。②广泛宫颈切除术(radical trachelectomy，RT)。对于有生育要求的年轻宫颈癌患者，传统的广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术切除子宫所致停经可给患者心理上造成巨大影响，因此，保留生育功能的术式成为近年研究热点。最常用的术式是RT，在此基础上，配合化疗、新辅助化疗、术后宫颈环扎术等方式，以达到保留生育功能的目的。Speiser等[14]于1994年首次报道RT，RT＋腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术及阴式广泛宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy，VRT)，又称为腹腔镜阴式广泛宫颈切除术(laparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT)，国内外相关文献报道均肯定了RT在治疗宫颈癌方面的安全性[15,16]。此外，RT在治疗宫颈癌术后妊娠率方面亦值得肯定，但是术后不良妊娠结局的比例较高，因此在熟练运用RT技术的同时，是否可采用其他手段减少不良妊娠结局，是未来重要的研究方向[16,17]。③保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术(nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)。
对于FIGO临床分期<ⅡA期的宫颈癌患者行NSRH，其保留范围包括腹下神经、盆腔内脏神经、盆丛及各个分支，其术后膀胱、肛门、直肠功能及正常性功能恢复具有明显优势[18]。在不影响手术范围的前提下保留神经，对于减少盆腔脏器功能失调的发生、提高患者生活质量方面具有巨大优势。Papp等[19]对501例行NSRH治疗的不同FIGO临床分期的宫颈癌患者进行回顾性分析，结果显示，其5年生存率与传统开腹手术比较，差异无统计学意义(P>0.05)。卢敏和王玲[20]研究结果显示，NSRH治疗可明显改善FIGO临床分期为ⅠB1～ⅡA2期宫颈癌患者术后的膀胱功能，并且不影响患者的预后。但NSRH较传统术式对施术者的技能要求更加精细，加大了手术难度，并且手术时间较长，此外，对于NSRH的手术指征、术中神经的保留程度，目前尚无统一标准，NSRH的安全性、有效性也尚需大量样本量研究进一步证实。
FIGO临床分期≥ⅡB期的晚期宫颈癌患者，由于肿瘤细胞侵犯宫颈周围组织、器官，因此施行手术较困难。手术容易导致术中损伤范围较大，可致患者五年生存率<40%，肿瘤复发者存活率<35%的不良结局[21]，因此手术治疗并非晚期宫颈癌的主流治疗方式。但由于新辅助化疗技术的进步，ⅡB期，甚至部分ⅢA期宫颈癌患者，可通过先行2～3次新辅助化疗，实现"降分期"目的，从而争取手术机会。此外，同步放化疗也是晚期宫颈癌常用的治疗方式，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的指南也建议，中、晚期宫颈癌患者应接受以顺铂为主的同步放化疗。黄曼妮等[22]报道，同步放化疗相对于单纯化疗或者单纯放疗的效果更明显，患者预后及术后生存率更具优势，其疗效得到证实与认可。
靶向治疗作为近10年来肿瘤领域的研究热点，但在宫颈癌领域的相关研究则处于起步状态，这可能与宫颈癌的发病机制尚未完全阐明有关。但靶向治疗为晚期宫颈癌患者的治疗提供了新途径。核苷酸切除修复交叉互补基因(excision repair cross-complementing，ERCC)1 mRNA，P53，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor ，VEGF)，环氧合酶(cyclooxygenase，COX)及蛋白酶体抑制剂等各类靶点的研究使宫颈癌的治疗药物越来越丰富。尽管新药的诞生需要长时间的研究与观察，靶向药物疗效、稳定性、不良反应等情况需进一步研究考察，但靶向治疗有望成为治疗晚期宫颈癌的最佳选择之一。
生活质量，是指患者在生存上维持体能、精神活动及社会活动的能力情况，是一个综合性的指标。近年，越来越多的学者开始关注宫颈癌患者诊疗后的生活质量。宫颈癌患者治疗后的生活质量不仅与疾病本身有关，更与不同的治疗手段相关。例如接受广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术后，患者可能出现对该疾病的心理障碍、身体机能下降、性生活不满意、盆腔淋巴囊肿等不良反应，而接受同步放化疗的患者，会出现疲乏、疼痛、恶心、呕吐、失眠、便秘等不良反应。对宫颈癌患者治疗后生活质量的调查，现多使用量表的方式进行综合打分。美国芝加哥Rush-Presbyterian-St.Luke医学中心研制出的FACT量表可适用于多种癌症术后患者生命质量的评价量表，主要通过躯体状况、社会家庭状况、与医师的关系、情感状况和功能状况等5个方面进行全面评估打分，最后将所得总分进行综合评价[23]。FACT量表旨在评估患者治疗后的一般生命质量，由于适用范围较广，因此对于宫颈癌特有的术后影响，例如性生活质量、盆腔积液、激素分泌紊乱等方面，缺乏特异性评估指标。
目前国内使用较为广泛的量表为女性性功能量表(Female Sexual Function Index，FSFI)，FSFI旨在关注女性性生活阴道润滑、性兴奋、满意度、阴道疼痛、阴道高潮和性欲望等方面。张盛苗等[24]对宫颈癌患者于术后1年采用FSFI对性生活等方面进行调查结果显示，接受NSRH术式的宫颈癌患者在性欲望、性满意、阴道润滑等方面的评分均高于接受腹腔镜下广泛子宫切除术者，并且差异有统计学意义(P<0.05)，但该量表对于宫颈癌术后的评价仍存在不足，例如采用该量表进行评估的启动时间，以及调查内容是否全面并合理，尚有待进一步证实。另有研究结果显示，心理因素是导致宫颈癌患者术后性生活质量下降的主要原因，其次是性欲下降。也就是说心理变化的影响比身体器质性改变的影响更大，因此术前及术后对患者进行宣教及心里疏导，对提高宫颈癌患者术后生活质量具有积极作用。
对于FIGO临床分期≥ⅡB期的晚期宫颈癌患者，有学者采用生活质量评价量表( short form 36 questionnaire，SF-36)评价其生活质量[25]。任海霞和孙金豹[26]比较非化疗组、同步放化疗组、化疗联合手术组3种不同治疗方式宫颈癌患者的生活质量，结果显示，3组患者的生活质量评分均较低，非化疗组患者的生活质量评分明显低于同步放化疗组和化疗联合手术治疗组，并且差异有统计学意义(P<0.05)；同步放化疗组与化疗联合手术治疗组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
目前，国内对于宫颈癌患者诊疗后生活质量的评估尚无公认的方法，亦无全面、系统的评价量表。临床使用较多的《FACT量表》《女性性生活诊断量表》《SF-36量表》虽可用于比较接受不同治疗方式的宫颈癌患者的生活质量，但均未得到该领域的广泛认可。故制定可评估宫颈癌患者诊疗后生活质量的指南性量表，并根据评价结果比较不同治疗方式的优、缺点，可对宫颈癌的治疗起积极作用。
近年来，宫颈癌筛查工作的大力推广使其发病率明显降低，随着HPV疫苗的应用和对HPV认识的提高，宫颈癌有望在将来被消灭[27]。对于宫颈癌的病因学研究、靶向治疗，一直是热门研究领域，不断推陈出新给宫颈癌的治疗带来了更多新的思路与探索。宫颈癌患者术后的生活质量越来越受到重视，但是目前国内外对于宫颈癌，甚至其他妇科肿瘤患者接受治疗后生活质量的研究，尚缺乏特异性评估标准。由于宫颈癌的治疗涉及术后患者生育情况、性生活质量、激素水平下降等情况，故针对宫颈癌特性制定术后生活质量系统评估方法，可为宫颈癌的研究进展起推动作用。
