母婴皮肤接触(skin-to-skin contact，SSC)是指将新生儿赤裸着或戴着尿布或帽子，俯卧放在母亲裸露的胸前，与母亲SSC，暴露的背侧可用毛毯或毛巾覆盖的状态。世界卫生组织和联合国儿童基金会推荐，对所有产妇经阴道分娩后，立即进行母婴SSC，持续时间≥1 h，如果采取母乳喂养，则母婴SSC应该持续至首次母乳喂养后。此外，母婴SSC可以在此后的任何时间进行，可以持续任意时长^[1]。同时，世界卫生组织及联合国儿童基金会指出，母婴SSC同样适用于经剖宫产术分娩后，于产妇清醒状态下进行^[2]。采用经腰椎麻醉或硬膜外麻醉的剖宫产术分娩产妇，术中可一直保持清醒状态，因此其分娩后立即进行母婴SSC是可行的。但是，对于经全身麻醉剖宫产术分娩后的产妇，母婴SSC应当在产妇恢复清醒后再进行^[3]。

文献报道，母婴SSC可以为母儿带来诸多益处，如有助于保持新生儿体温及血糖水平稳定；有助于降低新生儿黄疸发生风险，降低新生儿紧张情绪；有助于母儿间的情感交流；有助于促进母乳喂养^[4]。经剖宫产术分娩的新生儿，比经阴道分娩的新生儿，更难进行母乳喂养^[5]，经剖宫产术分娩的产妇更易产生紧张情绪，增加对疼痛的敏感度^[6]，而不利于母儿间的情感交流。但与此同时，由于条件限制及担心医疗风险增加，多数医务人员不会对经剖宫产术分娩的产妇及其新生儿，进行分娩后的立即母婴SSC。这使得剖宫产术分娩后的母婴SSC的推广，困难重重。笔者拟就剖宫产术分娩后母婴SSC，对母婴益处的研究现状，以及目前尚存在的问题进行阐述如下。

剖宫产术分娩作为一种人为干预分娩的方式，相较于经阴道分娩，对产妇的生理及心理的创伤和影响更大，尤其是剖宫产术中产妇一直处于清醒状态，产妇普遍感到紧张、恐惧^[7]，这使得经剖宫产术分娩的产妇，更不容易对新生儿产生积极的情感状态，自身而言，更容易产生焦虑情绪及抑郁状态，更容易发生不良围生结局^[8]。国外研究结果表明，经阴道分娩后的母婴SSC，有助于减少产妇的抑郁情绪^[9]。万梅^[10]于剖宫产术后早期，采用《焦虑自测量表》及《抑郁自评量表》，对母婴SSC对产妇心理影响进行评分的研究结果显示，剖宫产术后早期进行母婴SSC的产妇，较未进行母婴SSC的对照组产妇的评分更低，并且对照组产妇不仅评分更高，而且均达到焦虑及抑郁状态。Moran-Peters等^[11]研究结果亦显示，母婴SSC有助于促进母儿情感交流。国外文献报道，对产妇于剖宫产术分娩后采取母婴SSC进行感受采访的结果均显示，母婴SSC可以帮助产妇亲近孩子，产妇们都很愉悦地享受母婴SSC这一过程^[12,13,14]。因此，相较于经阴道分娩的产妇，经剖宫产术分娩的产妇，也应该在分娩后进行立即母婴SSC，这对于缓解产妇情绪、促进母儿情感交流具有重要意义。

对于经阴道分娩产妇，母婴SSC可起到缓解疼痛的作用^[25]。经剖宫产术分娩，相较于经阴道分娩，产妇的焦虑情绪、疼痛感及应激水平均显著升高^[8]，所以母婴SSC对缓解剖宫产术后产妇的疼痛作用，同样应该引起临床重视。Nolan与Lawrence^[13]利用疼痛《视觉模拟量表》(Visual Analogue Scale, VAS)，对进行早期母婴SSC和未进行母婴SSC的2组产妇，均于分娩后1、2、4 h的疼痛程度进行VAS评分的结果显示，进行早期母婴SSC组产妇，在上述任一时间点，其疼痛VAS评分均低于对照组。Sundin与Mazac^[12]则通过剖宫产术中产妇是否主动要求增加麻醉药物剂量，间接反映母婴SSC对产妇疼痛感影响的研究结果显示，在进行母婴SSC组产妇中，57%未在术中要求增加麻醉药物剂量，而在对照组(未进行母婴SSC)中，这一比例为47%，低于母婴SSC组。Yuksel等^[27]研究结果亦显示，于剖宫产术分娩后，进行母婴SSC组产妇较未进行母婴SSC组产妇，术后止痛药物应用更少，并且疼痛VAS评分也更低。

在探讨母婴SSC对母亲疼痛缓解机制方面，Hung与Berg^[28]，以及Crenshaw等^[14]通过对产妇及医务人员进行采访的研究结果显示，母婴SSC对于母亲疼痛的缓解作用，可能是由于进行母婴SSC时，母亲将注意力集中在与孩子互动交流方面，而转移对疼痛关注的缘故。从某种角度而言，这可归为精神心理护理的范畴。另一方面，Yuksel等^[27]研究认为，母婴SSC可促进母体内缩宫素的释放，而缩宫素具有抗疼痛效果，可提高机体对疼痛的感受阈值。当然，人类在进行情感交流活动时，大脑中还会分泌很多其他神经递质，这其中是否包含一些具有镇痛作用的神经递质，尚需要进行更加深入、详细的基础研究予以证实。

对于新生儿而言，睡眠状态有利于其生长发育，而新生儿出生时儿茶酚胺及皮质激素分泌增加，可导致其出生后一段时间内处于觉醒状态，而消耗较多能量。对于足月自然分娩新生儿及早产儿，母婴SSC可刺激新生儿触觉、前庭及运动感觉系统的功能及调节，促进新生儿神经行为建立，减少新生儿应激反应，缓解疼痛，同时增加迷走神经紧张性，减少焦虑及恐惧不安情绪，这些均有助于新生儿在受到疼痛刺激时，保持相关生理学指标稳定，增强新生儿对疼痛的适应能力，缩短新生儿啼哭时间，减少啼哭次数，使新生儿快速进入安静状态^[29]。对于经剖宫产术分娩的新生儿，由于未经过产道挤压，更容易产生神经系统调节障碍，造成原发性痛觉过度敏感，该症状甚至延迟至儿童期，出现注意力不集中等认知行为障碍，所以于经剖宫产术分娩后，进行母婴SSC尤为必要。Velandia等^[30]研究结果显示，经剖宫产术分娩后，新生儿无论是与父亲还是母亲立即进行30 min SSC，其啼哭时间明显短于未进行SSC者，并且新生儿与父母的互动及所做出的回应也更多。此外，与父亲进行SSC的新生儿，相较于母婴SSC，新生儿啼哭时间更短，也能够更快进入安静状态，而且对语音交流的回应，也早于母婴SSC者。杨怀洁等^[24]研究亦得出相同结论。究其原因，笔者推测可能是相较于与父亲进行SSC的新生儿，母婴SSC新生儿受到母亲胸前的术前消毒液气味干扰，带来负面影响所致。

手术操作作为影响患者氧化应激反应水平的因素之一，可明显增加母亲及新生儿氧化应激因子水平，增加机体过量自由基的产生。Argüelles等^[40]对新生儿出生时，母亲血清及新生儿脐带血中氧化应激因子水平进行对比研究的结果显示，二者的氧化应激因子水平变化呈正相关关系。因此，降低母亲氧化应激反应水平，可产生母婴双赢效果。Yuksel等^[27]研究结果显示，与接受常规护理的产妇相比，进行早期母婴SSC的产妇，剖宫产术后血清抗氧化应激因子水平升高，血清氧化应激因子水平下降。此外，Hassan等^[41]研究结果还表明，产妇的焦虑情绪也可造成氧化应激状态，如对手术产生恐惧，或者有焦虑情绪者，更容易处于过度氧化应激状态。进行母婴SSC时，可明显降低产妇焦虑情绪，从而产生抗氧化作用。

血清皮质醇是创伤应激反应后产生的反馈因子之一，其水平过高易引起新生儿呼吸窘迫或产生气促症状。唾液皮质醇水平，可很好地反映血清皮质醇水平，常作为检测新生儿紧张情绪或应激反应水平的指标。杨怀洁^[24]研究结果显示，经剖宫产术分娩后，与父亲进行SSC的新生儿，在出生后30、60、120 min时的唾液皮质醇水平，均明显低于未进行SSC的经剖宫产术分娩新生儿。上述研究结果均表明，经剖宫产术分娩后，新生儿无论是与母亲，还是与父亲进行SSC，均可降低其应激反应水平，缓解其焦虑情绪，改善睡眠状态，缩短啼哭时间与减少啼哭次数，提高痛觉阈值，缓解四肢血管收缩状态，从而使新生儿更快适应宫外环境，更平稳地度过宫内到宫外的转换期。这与SSC对经阴道分娩新生儿所产生的作用是一致的^[12]。

对于足月经阴道分娩新生儿，母婴SSC可明显促进母乳喂养^[21]。由于经剖宫产术分娩导致首次母乳喂养时间延迟，可降低纯母乳喂养率，而降低血清泌乳素水平，可导致产后1年内的母乳喂养失败风险增加^[5,31]。因此，剖宫产术后早期母婴SSC，对促进母乳喂养意义重大。新生儿出生后2 h内对于母亲的触摸、气味刺激反应最为敏感，是采取母婴SSC促进有效母乳喂养的最佳时期^[26]。

Nolan与Lawrence^[13]研究结果显示，对于经剖宫产术分娩的新生儿，立刻或者早期进行母婴SSC的母乳喂养成功率，相较于未进行母婴SSC的新生儿，可提高24%，并且首次母乳喂养时间早于未进行母婴SSC新生儿。Hung与Berg^[28]研究结果显示，在手术室中进行持续90 min母婴SSC的经剖宫产术分娩新生儿，其院内人工喂养率较在手术室中未进行母婴SSC的对照组经剖宫产术分娩新生儿低41%。傅赛红^[32]研究结果显示，经剖宫产术分娩后，进行母婴SSC可使首次纯母乳喂养时间提前，并有助于纯母乳喂养的延续。刘春^[33]研究结果显示，经剖宫产术分娩后，进行母婴SSC的产妇，其开始泌乳的时间早于未进行母婴SSC者，并且其产后48及72 h泌乳量，均明显高于仅接受常规护理的经剖宫产术分娩产妇。当然，相较于经阴道分娩产妇，经剖宫产术分娩产妇更需要医务人员进行耐心的母乳喂养相关知识的宣教，必要时进行哺乳动作指导，协助哺乳，才有可能确实促进母乳喂养。

文献报道，在经阴道分娩产妇中，进行母婴SSC产妇较未进行母婴SSC产妇的产后出血量更低，子宫复旧更快。经剖宫产术分娩比经阴道分娩对产妇生理影响更大，这种应激状态可能造成更严重的并发症，如子宫收缩乏力、产后出血、切口愈合不良等。文献报道，在剖宫产围手术期，产妇氧化应激水平明显升高，而这种氧化应激状态，被认为可能是活性氧产生失衡所致。适量活性氧可促进伤口愈合，保持组织完整性，然而一旦产生过量，或代谢减少，体内蓄积过多，则会造成异常状态，如影响伤口愈合等^[34]。另一方面，经剖宫产术后氧化应激状态及过量活性氧，可造成中性粒细胞募集，阻碍纤维蛋白溶解系统，从而促使术后黏连形成。腹膜恢复常发生在剖宫产术后第3～5天，相较于传统预防黏连措施，若严格遵守手术操作，降低氧化应激状态，则在术后早期阶段，对预防黏连起着重要作用^[35]。此外，氧化应激状态还可导致子宫收缩乏力。早期母婴SSC可促进母体产生大量缩宫素，而缩宫素不仅可促进子宫收缩，同时作为一种抗氧化剂^[36]，可减弱氧化应激状态^[37]。缩宫素在预防产后出血的同时，还可促进产妇泌乳，改善母乳喂养。另外，缩宫素作为抗炎及抗氧化因子，对多种器官起着抗氧化保护作用，如具有促进伤口愈合、减少黏连、调节体温及镇痛等作用^[38]。此外，缩宫素既可降低氧化应激状态，还可降低一些比较罕见，但却致命的围生期心肌病的发生率^[39]。Yuksel等^[27]研究结果显示，剖宫产术分娩后，产妇氧化应激因子水平与其血清缩宫素水平呈负相关关系。

相较于在产房经阴道分娩的产妇及其分娩新生儿，经剖宫产术分娩后，在手术室中立即进行母婴SSC困难重重，这主要是由于手术室环境的特殊性，以及经剖宫产术分娩后产妇生理、心理状态明显不同于经阴道分娩产妇的缘故。因此，为了更好推广母婴SSC，经剖宫产术分娩后，于手术室中立即或早期进行母婴SSC，国内外学者做了很多探索。

经剖宫产术分娩后，为了在手术室更好进行母婴SSC，研究者提出以下相关改进措施，如先进行母婴SSC，而后再对新生儿和产妇进行常规护理，并保证在新生儿生后1 h内将其重新抱回母亲身边进行早期母婴SSC^[12,14]。Nolan与Lawrence^[13]研究中只在手术室为母儿提供短时间脸颊母婴SSC，但他们支持并鼓励在经剖宫产分娩术后1 h内，于麻醉恢复室进行母婴SSC。Hung与Berg^[28]，以及Crenshaw等^[14]就如何在手术室中更好进行母婴SSC制定了分娩后立即母婴SSC流程，并发现在实施这一流程后，母婴SSC成功率得到提高。其中，Hung与Berg^[28]研究报道，在实施这一流程后，从最初的每个月无母婴SSC，到3个月时母婴SSC实施率达到45%，9个月后达到60%。Crenshaw等^[14]研究报道，在实施这一流程后，80%经剖宫产术分娩的产妇，在手术室中进行了分娩后立即母婴SSC。

Hung与Berg^[28]，以及Crenshaw等^[14]制定的分娩后立即母婴SSC流程包括以下项目。①制定操作流程，其中包含助产士、管理人员、产科医师、麻醉师、儿科医师及其他医务人员，使团队在实施母婴SSC时能够紧密良好协作。②对医务人员，尤其是手术室及麻醉恢复室医务人员，进行分娩后立即母婴SSC相关知识宣教。③产前对于产妇及其家属，进行立刻母婴SSC相关知识宣教，告知进行母婴SSC的益处，在征得产妇的知情同意后，让手术室医务人员及产妇共同讨论此次分娩后进行母婴SSC的可能性，并与产妇及其家属就母婴SSC的地点进行确认，是在手术室、麻醉恢复室还是病房内进行母婴SSC。④新生儿娩出前，分别为产妇及新生儿单独配备1位护士或助产士；评估并明确手术室中是否有设备需要搬离，以便为母婴SSC提供空间；同时，确认产妇的衣服扣子是否被解开，手臂是否已从袖子中抽出，以方便进行母婴SSC；检查静脉输液通路及动脉血氧饱和度监测仪探头的位置，是否妨碍进行母婴SSC。⑤新生儿娩出后，首先判断新生儿反应是否正常，如果正常，则开始进行母婴SSC，将新生儿放在产妇裸露胸部，避免新生儿皮肤潮湿，将保温毯覆盖新生儿全身。然后，进行新生儿Apgar评分。同时，指导新生儿的父亲如何协助产妇进行母婴SSC，而且医务人员应持续观察新生儿，确认新生儿呼吸道通畅，鼻孔可见，皮肤颜色红润，呼吸频率稳定，否则应立即终止母婴SSC。⑥在麻醉恢复室中，若需要给新生儿注射药物，则可在母婴SSC的同时进行注射。

虽然上述流程中的某些环节不太适用于我国国情，但国外学者对于在手术室中进行母婴SSC的相关探索，为我国学者提供了良好的思路。孙建荷等^[42]在手术铺单的改良方面进行探索，使剖宫产术铺单及输液架、麻醉头架等摆放方式，更加适合术中进行母婴SSC。

尽管如此，经剖宫产术分娩后，立即母婴SSC仍存在许多已经暴露的或潜在问题及挑战，如在分娩后按照立即母婴SSC流程操作时，缺乏足够的医务人员，以致于很难在手术室中进行早期母婴SSC。Hung与Berg^[28]表示，应该对所有医务人员进行分娩后立即母婴SSC培训，但是在贯彻和落实分娩后立即母婴SSC流程时，仍然存在很多困难，首先是因为，并不是所有产妇，以及所有医务人员均愿意接受这一新流程。Sundi与Mazac^[12]提出，剖宫产术中进行母婴SSC有时效果并不理想，经常因为一些意外情况而被迫中断数次，如消毒、铺单等操作时，均会影响母婴SSC，麻醉药物引起的产妇呕吐，在狭窄手术台上产妇感到不能稳固怀抱新生儿，而使母婴SSC被频繁中断，这些均不利于新生儿相关指标的稳定。此外，诸如手术相关的无菌要求，母婴安全保障，新生儿复苏需求及足够空间等问题，也是剖宫产术分娩后，立即进行母婴SSC的诸多阻碍因素，是产科临床需要持续关注的问题^[43]。

尽管母婴SSC通常不会对母儿产生额外危害，但是有个案报道，足月健康新生儿在进行母婴SSC时，因窒息及肌张力减弱，而进行复苏抢救，甚至出现新生儿死亡^[44]。Poets等^[45]研究结果显示，约每20万例健康足月新生儿中，有5例在出生后第1天出现危及生命的情况，而这其中则会有2～3例新生儿在出生后4 h内因突发状况而导致死亡。这些突发状况中，有些与母婴SSC的俯卧位姿势引起新生儿呼吸道阻塞相关^[46,47]。因此，医务人员应当确保新生儿在进行母婴SSC时姿势的安全性，保证新生儿鼻孔未被阻塞，并且在新生儿生后几小时内增加巡视及检查新生儿的频率。同时，应当加强对所有产妇进行新生儿有关不适症状观察的宣教，让母亲本人可及时发现新生儿的任何变化，并及时通知医务人员。在剖宫产术后进行母婴SSC时，产妇与新生儿的姿势，新生儿呼吸道通畅、鼻孔可见、皮肤颜色红润、呼吸频率稳定等，均应密切关注，这是因为剖宫产术分娩新生儿更容易出现较低Apgar评分、呼吸相关问题及低血糖等异常。虽然母婴SSC存在上述风险，但鉴于其对母儿的诸多益处，剖宫产术分娩后，采取立即母婴SSC的措施，仍然被临床广泛接受并强烈推荐。因为母婴SSC存在上述风险，使得母婴SSC在手术室或麻醉恢复室中实施的难度进一步增加。这提示，产科临床建立完善的母婴SSC机制和流程，既具有必要性，同时也具有迫切性。

综上所述，分娩后立即或早期母婴SSC，对经剖宫产术分娩的产妇及其新生儿均具有诸多益处，而且新生儿娩出后，在手术室中立即进行母婴SSC是可行的。由于在手术室中进行母婴SSC所面临的问题仍然很多，并且亟待解决，包括需要配备额外医务人员，需要团队间的良好沟通、合作等。另外，剖宫产术前，与产妇及其家属充分沟通，开展细致而有效的母婴SSC宣教工作也至关重要，否则有可能使产妇对母婴SSC产生抵触情绪或恐惧心理。其中最重要的是，要关注母儿剖宫产术分娩后，立即进行母婴SSC的安全，对手术室中协助产妇进行母婴SSC的相关医务人员，应进行相应培训及再教育，增加母婴SSC时的巡视及观察，避免极小几率，但却可能存在导致新生儿不安全风险事件的发生，如产妇取俯卧位进行母婴SSC时，引起新生儿窒息等。当然，在充分告知产妇及其家属母婴SSC的益处及相关注意事项后，最终是否于剖宫产术后立即进母婴SSC，还是要尊重他们的选择。

2010年，根据世界卫生组织的相关统计结果显示，很多国家的剖宫产术分娩率仍然>30%，其中包括美国、韩国、澳大利亚等发达国家，以及巴西、墨西哥、古巴、智利、伊朗等发展中国家^[2]。我国近年通过不断普及分娩相关知识，使大众对分娩认知程度提高，随着医疗环境改善，非医学指针的剖宫产术分娩得到很好控制，但是，鉴于我国各地区发展不均衡，一些二三线城市剖宫产术分娩率仍然居高不下，远远超过30%，甚至超过50%^[48]。这意味着即使经阴道分娩的新生儿全部进行母婴SSC，仍然存在约50%新生儿及产妇无法得到母婴SSC所带来的益处。因此，于剖宫产术分娩后，立即进行母婴SSC的普及及宣教势在必行。目前，国内对于剖宫产术分娩后进行母婴SSC的研究仍较少，而且样本量都比较有限，迫切需要进一步进行大样本、多中心的母婴SSC随机对照研究，以便更好了解如何更加安全、高效地于剖宫产术分娩后，在手术室中进行母婴SSC，并且探究这一干预措施对短期及长期母儿预后的影响。