探讨目测法和血红蛋白检测法，评估孕妇在胎儿娩出后24 h内的产后出血(PPH)量的准确性。
选择2012年1月至2013年1月，于成都市妇女儿童中心医院产科住院分娩的332例产妇为研究对象。按照分娩方式，将其分别纳入剖宫产组(n＝186)及阴道分娩组(n＝146)。①对2组受试者的一般临床资料进行比较。②分别采用目测法与血红蛋白检测法，评估2组受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量，并进行统计学分析。③分别采用目测法与血红蛋白检测法，评估2组受试者的PPH发生率，并进行统计学分析。④计算血红蛋白(Hb)水平每下降10 g/L时，受试者的PPH量。本研究遵循的程序符合成都市妇女儿童中心医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试者知情同意，并与受试者本人签署临床研究知情同意书。
①2组受试者的年龄、孕次、产次、分娩孕龄、分娩前体重，以及新生儿出生体重、身长等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②目测法评估剖宫产组与阴道分娩组受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量，分别为380.0 mL(348.8～406.3 mL)和274.5 mL(220.0～331.1 mL)，剖宫产组胎儿娩出后24 h内的PPH量，显著多于阴道分娩组，2组比较，差异有统计学意义(H＝84.4，P<0.001)。2组胎儿娩出后24 h时，在Hb水平低于产前1 d的Hb水平的142例与121例受试者中，分别采用血红蛋白检测法评估剖宫产组与阴道分娩组胎儿娩出后24 h内的PPH量中位数，分别为340.2 mL(170.1～539.5 mL)和377.1 mL(103.1～652.8 mL)，阴道分娩组胎儿娩出后24 h内的PPH量，显著多于剖宫产组，2组比较，差异亦有统计学意义(H＝6.6，P<0.001)。③2组胎儿娩出后24 h时，Hb水平低于产前1 d的Hb水平的263例受试者中，目测法估计PPH发生率，在剖宫产组与阴道分娩组及所有受试者中，均显著低于血红蛋白检测法，差异均有统计学意义(χ2＝21.4、45.6、64.0，均为P<0.001)。④Hb水平每下降10 g/L，受试者PPH量为374.9 mL(330.0～419.6 mL)。
血红蛋白检测法估计受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量，较目测法更为准确，但单独使用血红蛋白检测法估计PPH量具有一定局限性。
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产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24 h内，经阴道分娩者PPH量≥500 mL，剖宫产术分娩者PPH量≥1 000 mL[1]。PPH是分娩期的严重并发症，其导致的产妇死亡率，位居我国产妇死亡原因的首位[1]。PPH患者即使获救，也可能遗留相关后遗症，如Sheehan′s综合征，或为挽救患者生命进行子宫切除术，而使其丧失再次生育功能，对其身心健康造成不良影响。
由于临床产科工作紧张、繁忙，目前产科临床对于胎儿娩出后24 h内PPH量评估，多采用目测法。目测法评估胎儿娩出后24 h内PPH量，具有简便、易行的优势，但是与实际PPH量相比，存在误差，往往低估实际PPH量[2]，致使临床对于PPH的诊断与治疗不及时，从而延误对患者的抢救时机，尤其是发生产后大出血时，往往给患者带来生命危险及不必要的经济负担。近年有学者提出，采用对受试者产前与产后血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平进行测定的血红蛋白检测法，作为PPH量的评估方法。中华医学会妇产科学分会产科学组在《2014年产后出血预防与处理指南》中，将血红蛋白检测法列为评估PPH量的常用方法之一[3,4,5]。血红蛋白检测法评估PPH量，亦具有简便、易行的优势，而且较目测法更为准确，可有效提高临床对胎儿娩出后24 h内PPH量评估的准确性[6]。目前，国内尚无对目测法与Hb水平检测评估PPH量的大样本量研究的文献报道[5]。本研究拟采用血红蛋白检测法，对胎儿娩出后24 h内PPH量进行评估，并与常用的目测法进行对比分析，旨在探讨这2种方法评估胎儿娩出后24 h内PPH量及PPH发生率的临床实用性。现将研究结果报道如下。
选择2012年1月至2013年1月，于成都市妇女儿童中心医院产科住院分娩的332例产妇为研究对象。按照分娩方式，将其分别纳入剖宫产组(n＝186)及阴道分娩组(n＝146)。临床对于所有产妇在胎儿娩出后，采取静脉滴注0.9% NaCl 500 mL＋缩宫素10 U促进子宫收缩。本研究遵循的程序符合成都市妇女儿童中心医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试者知情同意，并与之签署临床研究知情同意书。
本研究纳入标准：①单胎妊娠；②分娩孕龄为37～41＋6孕周；③受试者无导致PPH的内科和外科疾病史及妊娠、并发症，如血液系统疾病、肝脏疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等；④未合并产前出血；⑤产前无贫血：红细胞计数≥3.5×1012/L，Hb水平≥100 g/L，血细胞比容≥0.28；⑥受试者在胎儿娩出后24 h内，未接受输血或针对贫血的治疗；⑦对于经剖宫产术分娩受试者，于术后6 h内平安返回病房，对于经阴道分娩受试者，于产后2 h内平安返回病房。排除标准：①多胎妊娠；②分娩孕龄<37孕周，或>41＋6孕周；③受试者罹患可能导致PPH的内科和外科疾病及妊娠并发症，如血液系统疾病、肝脏疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等；④合并产前出血；⑤产前贫血：红细胞计数<3.5×1012/L，Hb水平<100 g/L，血细胞比容<0.28；⑥受试者在胎儿娩出后24 h内接受输血或贫血治疗。
对于阴道分娩组受试者，从胎儿娩出后至转入病房前，均由助产士采用目测法估计受试者敷料和会阴垫染血情况；受试者转入病房后，则由护士采用目测法评估受试者会阴垫、卫生巾染血情况及上卫生间时阴道流血量，直至胎儿娩出后24 h时，以此作为采用目测法评估的胎儿娩出后24 h内PPH量。对于剖宫产组受试者，从胎儿娩出后至转入病房前，均由医师采用目测法评估受试者剖宫产术分娩过程中纱布、手术巾、会阴垫染血情况和吸引器内血液量；受试者转入病房后，则由护士采用目测法评估受试者会阴垫、卫生巾染血情况及上洗手间时阴道流血量，直至胎儿娩出后24 h内，则为采用目测法估计受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量。
分别采集2组受试者产前1 d的肘正中静脉血，进行血常规检测，了解其产前Hb水平；胎儿娩出后24 h时，再次采集受试者肘正中静脉血，进行血常规检测，了解其产后Hb水平。采血由专人完成，血液样本均于采集后10 min内送检。胎儿娩出后24 h内的PPH量，采用Budny公式计算：胎儿娩出后24 h内的PPH量(mL)＝血容量(mL)×[产前1 d的Hb水平(g/L)－胎儿娩出后24 h时的Hb水平(g/L)]/产前1 d的Hb水平(g/L)＋输血量(mL)[7]。成年女性血容量，采用Nadler公式计算：血容量＝66 mL/kg×体重(kg)[8]。Hb水平每下降10 g/L时，受试者PPH量(mL)＝每例受试者胎儿娩出后24 h内的PPH量(mL)/[产前1 d的Hb水平(g/L)－胎儿娩出后24 h时的Hb水平(g/L)]×10 g/L。
本研究观察指标包括：受试者年龄、孕次、产次、分娩孕龄、分娩前体重，以及新生儿出生体重、身长，受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量与PPH发生率，受试者产前1 d、胎儿娩出后24 h时的Hb水平等。
本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学处理。采用Kolmogorov-Smirnov检验方法对研究数据分布特征进行检验。对年龄、分娩孕龄、分娩前体重、新生儿出生体重、新生儿出生身长等呈正态分布的计量资料，采用
±s表示，组间比较，采用单因素方差分析；对孕次、产次、PPH量等呈非正态分布的计量资料，采用M(P25～P75)表示，组间比较，采用Kruskal-Wallis H检验。对PPH发生率等计数资料，采用率(%)表示，组间比较，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
Kolmogorov-Smirnov检验结果显示，2组受试者的年龄、分娩孕龄、分娩前体重，以及新生儿出生体重、身长等一般临床资料均呈正态分布，2组上述资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组受试者的孕次、产次均呈非正态分布，2组上述资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组受试者一般临床资料比较结果，见表1。
2组受试者一般临床资料比较结果
2组受试者一般临床资料比较结果
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 孕次[次，M(P25～P75)] | 产次[次，M(P25～P75)] | 分娩孕龄(周， ±s) | 分娩前体重(kg， ±s) | 新生儿出生体重(g， ±s) | 新生儿出生身长(cm， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 剖宫产组 | 186 | 28.6±5.4 | 2(1～3) | 1(1～1) | 38.5±5.2 | 69.7±7.5 | 3 221.8±671.5 | 48.4±7.3 |
| 阴道分娩组 | 146 | 28.2±5.1 | 2(1～3) | 1(1～1) | 38.7±3.7 | 68.3±11.3 | 3 247.7±505.3 | 49.2±5.9 |
| 检验值 | F＝1.7 | H＝1.0 | H＝0.1 | F＝0.5 | F＝3.1 | F＝0.4 | F＝3.2 | |
| P值 | 0.29 | 0.30 | 0.90 | 0.72 | 0.18 | 0.62 | 0.19 |
Kolmogorov-Smirnov检验结果显示，采用目测法评估的2组受试者在胎儿娩出后24 h内PPH量，均呈非正态分布。目测法评估剖宫产组受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量，显著多于阴道分娩组，2组比较，差异有统计学意义(H＝84.4，P<0.001)，见表2。
目测法评估2组受试者在胎儿娩出后24 h内的产后出血量比较[mL，M(P25～P75)]
目测法评估2组受试者在胎儿娩出后24 h内的产后出血量比较[mL，M(P25～P75)]
| 组别 | 例数 | 胎儿娩出后24 h内的PPH量 |
|---|---|---|
| 剖宫产组 | 186 | 380.0(348.8～406.3) |
| 阴道分娩组 | 146 | 274.5(220.0～331.1) |
| H值 | 84.4 | |
| P值 | <0.001 |
注：PPH为产后出血
Kolmogorov-Smirnov检验结果显示，Hb法评估的2组受试者在胎儿娩出后24 h内PPH量，均呈非正态分布。2组受试者在胎儿娩出后24 h时的Hb水平，与产前1 d的Hb水平比较，剖宫产组中，37例(19.9%)受试者升高，7例(3.8%)无变化，142例(76.3%)降低；阴道分娩组中，22例(15.1%)受试者升高，3例(2.1%)无变化，121例(82.9%)降低。
将Hb水平降低的受试者，按照Nadler公式和Budny公式计算PPH量的结果显示：阴道分娩组受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量，显著多于剖宫产组，2组比较，差异有统计学意义(H＝6.6，P<0.001)，见表3。
血红蛋白检测法评估2组受试者在胎儿娩出后24 h内的产后出血量比较[mL，M(P25～P75)]
血红蛋白检测法评估2组受试者在胎儿娩出后24 h内的产后出血量比较[mL，M(P25～P75)]
| 组别 | 例数a | 胎儿娩出后24 h内的PPH量 |
|---|---|---|
| 剖宫产组 | 142 | 340.2(170.1～539.5) |
| 阴道分娩组 | 121 | 377.1(103.1～652.8) |
| H值 | 6.6 | |
| P值 | <0.001 |
注：a因为剖宫产组44例受试者，阴道分娩组25例受试者在胎儿娩出后24 h时的Hb水平≥产前1 d的Hb水平，未采用血红蛋白检测法评估胎儿娩出后24 h内的PPH量，所以对血红蛋白检测法评估剖宫产组和阴道分娩组受试者在胎儿娩出后24 h内的PPH量进行比较时，纳入的受试者例数分别为142例与121例。PPH为产后出血，Hb为血红蛋白
对本研究纳入的332例受试者，采取目测法进行评估的结果显示，发生PPH者共计23例，PPH发生率为6.9%(23/332)。其中，剖宫产组和阴道分娩组PPH发生率，分别为7.0%(13/186)和6.9%(10/146)。
对本研究纳入的332例受试者，采用血红蛋白检测法进行评估的结果显示，胎儿娩出后24 h时Hb水平，与产前1 d的检测结果比较，Hb水平降低者共计263例(79.2%，263/332)。其中，发生PPH者共计86例，PPH发生率为32.7%(86/263)。其中，剖宫产组和阴道分娩组PPH发生率分别为20.4%(29/142)和47.1%(57/121)。
Hb水平降低的263例受试者中，采用目测法估计的PPH发生率为5.3%(14/263)，剖宫产组和阴道分娩组PPH发生率分别为2.8%(4/142)和8.3%(10/121)。目测法估计PPH发生率，在剖宫产组与阴道分娩组及所有Hb水平降低的受试者中，均显著低于血红蛋白检测法，差异均有统计学意义(χ2＝21.4、45.6、64.0，均为P<0.001)，见表4。
目测法和血红蛋白检测法评估2组受试者产后出血发生率比较[例数(%)]
目测法和血红蛋白检测法评估2组受试者产后出血发生率比较[例数(%)]
| 组别 | 例数a | 目测法评估的PPH发生率 | 血红蛋白检测法评估的PPH发生率 | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 剖宫产组 | 142 | 4(2.8) | 29(20.4) | 21.4 | <0.001 |
| 阴道分娩组 | 121 | 10(8.3) | 57(47.1) | 45.6 | <0.001 |
| 合计 | 263 | 14(5.3) | 86(32.7) | 64.0 | <0.001 |
注：a因为剖宫产组44例受试者，阴道分娩组25例受试者在胎儿娩出后24 h时的Hb水平≥产前1 d的Hb水平，未采用血红蛋白检测法评估其PPH发生率，所以对剖宫产组和阴道分娩组受试者PPH发生率进行比较时，纳入的受试者例数分别为142例与121例。Hb为血红蛋白，PPH为产后出血
本研究中，胎儿娩出后24 h时的Hb水平较产前1 d的Hb水平下降者共计263例，其Hb水平每下降10 g/L，PPH量为374.9 mL(330.0～419.6 mL)。
产科临床对于PPH的诊断，关键在于对PPH量进行正确测量和评估。低估PPH量，可能导致临床对于PPH的诊断和处理不及时，延误治疗，从而增加产妇发生严重贫血、感染、脑梗死、休克、器官丢失发生率，严重时甚至导致患者死亡。
产科临床常用的PPH量评估方法包括：①称重法或容积法；②监测生命体征、尿量和精神状态法；③休克指数法；④Hb水平检测法，Hb水平每下降10 g/L，出血量为400～500 mL[5]。
文献报道，目测法可能较大程度低估受试者的PPH量，但是因其具有操作简便、易行的优势，而被临床一直沿用至今。称重法或容积法虽然就理论而言，对于判断产妇PPH量较为准确，但是操作较为复杂。由于产科工作量大、突发事件多，而使该方法在产科临床应用受限。在实际工作中，常因产科受试者PPH的血液中混有羊水，而导致该方法对于PPH量的测量结果不准确。同时，血液渗漏和收集不全等问题，也可能导致该方法对PPH量的测量结果不准确。
由于孕期孕妇血容量可增加30%～50%，一方面有助于孕妇耐受母儿代谢需求量的增加和耐受分娩时发生PPH，另一方面，与非妊娠妇女相比，孕妇丢失更多血液后，才会出现低血容量的临床客观指标改变，这可能导致临床对PPH的诊断和处理延误，而且临床采用监测孕妇生命体征、尿量，精神状态法和休克指数法评估PPH量，与称重法或容积法评估PPH量一样，亦均具有延迟性，而且存在评估PPH量准确度不高等缺陷。
Hb水平作为判断产妇PPH时是否需要接受输血治疗的常用指标，具有操作简便、易测，并且较为准确的优势，而使血红蛋白检测法被推荐为产后评估PPH量的方法之一。因此，本研究采用血红蛋白检测法评估胎儿娩出后24 h内的PPH量，以此与临床常用的目测法进行比较，从而了解血红蛋白检测法评估PPH量的准确度及可行性。
本研究结果显示，在Hb水平降低的263例受试者中，目测法评估的PPH发生率为5.3%(14/263)，其中，剖宫产组和阴道分娩组PPH发生率分别为2.8%(4/142)和8.3%(10/121)；而血红蛋白检测法评估的PPH发生率为32.7%(86/263)，其中，剖宫产组和阴道分娩组PPH发生率分别为20.4%(29/142)和47.1%(57/121)。目测法评估的PPH发生率，显著低于血红蛋白检测法，并且差异有统计学意义(P<0.001)。究其原因，除了目测法本身具有的局限性外，尚存在PPH发生率作为孕产期保健质量的指标，直接反映妇幼保健工作者的技术水平，亦是用于评价医院产科工作的质量和效果的指标。若一家医院的PPH发生率过高，则对于其产科工作的开展可造成不良影响，产科医师和助产士有可能在保证患者安全的前提下，人为减少PPH量的估计，这也是导致目测法评估PPH发生率偏低的原因之一。
本研究结果显示，血红蛋白检测法评估的PPH发生率为32.7%(86/263)，远远高于文献报道的全球PPH发生率(10.5%)[9]。究其原因，这可能是因为中等水平的PPH量(500～1 000 mL)孕产妇，由于自身生理性保护机制的启动，根据Hb水平下降值评估的PPH量往往多于实际PPH量[10]，而产后大出血的孕产妇，PPH量>1 500 mL(达到总血容量的30%)时，实际出血量与Hb水平下降值呈正相关关系[11]的缘故。
本研究结果显示，目测法估计剖宫产术分娩产妇在胎儿娩出后24 h内的PPH量，显著多于经阴道分娩产妇，并且差异有统计学意义(P<0.001)；而血红蛋白检测法评估结果显示，剖宫产术分娩产妇在胎儿娩出后24 h内的PPH量，显著低于经阴道分娩产妇，并且差异亦有统计学意义(P<0.001)。导致这一结果的可能原因如下：①本研究纳入的受试者均为正常孕产妇，择期剖宫产术分娩均准备充分，手术过程本身造成的出血量很少；②医师参加本研究时，经过严格培训，在采用目测法评估剖宫产PPH量时，可能更加谨慎、规范，相较于助产士采用目测法评估的PPH量更多[3]。③助产士采用目测法评估经阴道分娩产妇的PPH量时，往往容易忽视会阴侧切及缝合时的纱布浸染血量，从而导致估评的PPH量少于实际PPH量。④经阴道分娩产妇产后2 h内回到病房后，护士常不能全面估计受试者护理垫上、便盆里及受试者上卫生间时的PPH量；而经剖宫产术分娩产妇，因经历了手术创伤，胎儿娩出后24 h内多卧床休息，因此回到病房后，护士对护理垫上、便盆里及受试者上卫生间时的PPH量评估更全面。
本研究结果显示，Hb水平每下降10 g/L，受试者的PPH量为374.9 mL(330.0～419.6 mL)。这与《2014年产后出血预防与处理指南》中，Hb水平每下降10 g/L，出血量为400～500 mL的标准基本一致。由此可见，采用Hb水平下降值评估PPH量是可行的。
本研究结果显示，血红蛋白检测法评估受试者在胎儿娩出后24 h时的Hb水平，与产前1 d的Hb水平比较，剖宫产组受试者中，37例(19.9%)升高，7例(3.8%)无变化；阴道分娩组受试者中，22例(15.1%)升高，3例(2.1%)无变化。究其可能的原因分析如下：①文献报道，产妇具有约1 000 mL出血量代偿功能，出血量≤1 000 mL时，产妇的血压、心率、Hb水平和血细胞比容，均无明显变化[12]。②出血早期，红细胞与血浆按照一定比例流出血管外而丢失，虽然可致血容量急剧减少，而单位体积内的红细胞和Hb水平并未下降，甚至由于血管的反射性收缩，血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等原因，使血细胞比容及Hb水平反而稍增高。因此，在急性PPH发生的最初数小时内，Hb水平是不能用于评估PPH量的。一般急性PPH后2～3 d，血容量借助血浆容量的扩增恢复后，由于血液稀释，血细胞比容和Hb水平才逐渐下降。因此，采取胎儿娩出后24 h时测定Hb水平，用于判断PPH量，并非完全可靠。
本研究结果表明，血红蛋白检测法作为PPH量的评估指标，较目测法更为准确，但是作为PPH量的单独评估指标，仍然具有一定局限性，尤其是在PPH早期。发生PPH早期由于血液浓缩，Hb水平常不能准确反映实际PPH量，只可辅助其他方法进行PPH量的评估。产科医师在临床工作中，应提高临床技能，减少受试者分娩出血；并且联合采用目测法、称重法、容积法、面积法及血红蛋白检测法，对PPH量进行综合评估，从而避免低估PPH量对受试者带来的不良后果。
