探讨妊娠期急性胰腺炎(APIP)的临床特点及其对母胎的影响。
选择2010年1月1日至2016年12月31日于成都市第三人民医院收治的32例APIP孕产妇为研究对象，纳入APIP组。选择同期于本院就诊并且无产科合并症的96例正常孕产妇纳入对照组。采用回顾性分析法，收集2组孕产妇的一般临床资料、实验室检查结果、妊娠结局、新生儿结局，以及APIP组孕产妇的临床特征，并且进行统计学分析。采用成组t检验，对2组孕产妇的年龄、人体质量指数(BMI)及所分娩新生儿出生体重进行比较。采用χ2检验，对2组孕产妇的产妇类型、BMI分级构成比及自然分娩率、剖宫产术分娩率进行比较。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》。
①2组孕产妇年龄、产妇类型构成比等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②APIP组孕产妇的BMI为(29.2±2.0)kg/m2，显著高于对照组的(22.3±1.2)kg/m2，并且差异有统计学意义(t＝18.328，P<0.001)。APIP组孕产妇体重正常所占比例为6.2%(2/32)，显著低于对照组的47.9%(46/96)，并且差异有统计学意义(χ2＝17.778，P<0.001)，APIP组Ⅱ度肥胖者所占比例为71.9%(23/32)，明显高于对照组的29.2%(28/96)，差异有统计学意义(χ2＝74.381，P<0.001)。③APIP组32例孕产妇中，胆源性急性胰腺炎为17例(53.1%，17/32)，高脂血症性急性胰腺炎为9例(28.1%，9/32)，暴食暴饮所致急性胰腺炎为3例(9.4%，3/32)，其他病因所致急性胰腺炎为3例(9.4%，3/32)。④APIP组32例孕产妇中，31例(96.9%，31/32)孕产妇以上腹痛或剑突下疼痛为首发症状。32例APIP孕产妇的实验室检查结果显示，其血清降钙素原值为0.08～9.06 ng/mL。合并症情况：合并妊娠期糖尿病(GDM)者为10例(31.3%，10/32)，合并重度子痫前期者为5例(15.6%，5/32)，合并妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)者为4例(12.6%，4/32)。⑤APIP组孕产妇自然分娩率为3.1%(1/32)，显著低于对照组的75.0%(72/96)，并且差异有统计学意义(χ2＝50.594，P<0.001)。APIP组孕产妇急诊剖宫产术分娩率为75.0%(24/32)，早产率为62.5%(20/96)，分别显著高于对照组的3.1(3/32)和8.3%(8/96)，2组比较，差异亦均有统计学意义(χ2＝74.491、41.204，P<0.001)。⑥APIP组孕产妇所分娩新生儿的出生体重为(2 940.0±335.9)g，显著低于对照组的(3 450.2±154.7)g，并且差异有统计学意义(t＝－11.677，P<0.001)。
APIP孕妇中同时合并GDM者较多，早产率高。对于上腹疼痛的孕产妇，应警惕APIP的发生，晚孕期一旦确诊，临床应对其及时进行剖宫产术终止妊娠，可积极改善母儿预后。
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妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是妊娠合并外科急腹症病死率的首要因素，严重威胁孕产妇生命安全。APIP好发于经产妇，发病率为1 /10 000～1/1 000[1]。其中，早、中孕期孕产妇APIP发病率约为12%，晚孕期约为50%，产褥早期约为38%[2]。APIP具有起病急、进展快、误诊率高、并发症多和病死率高等特点，病情极为凶险。文献报道，APIP所致孕产妇病死率及围生儿病死率分别为3.3%～5.3%和11.6%～31.6%[3,4,5,6,7]。近年来，随着人们生活水平不断提高，饮食结构也随之发生明显变化，孕期摄入较多高热量、高脂性食物，导致APIP发病率呈逐年增高趋势。本研究对成都市第三人民医院于2010年1月1日至2016年12月31日收治的32例APIP孕产妇的临床病例资料进行回顾性分析，探讨APIP发病的影响因素、临床特点和妊娠结局，旨在提高临床医师对该病的认识，减少对该病的漏诊、误诊，为临床诊治该病提供新思路。现将研究结果报道如下。
选择2010年1月1日至2016年12月31日，于成都市第三人民医院妇产科、普外科、消化内科收治的32例APIP孕产妇为研究对象，纳入APIP组。这32例APIP孕产妇的年龄为22～38岁，孕龄为24＋4～40＋2孕周，体重为57～90 kg；中孕期为3例(9.4%)，晚孕期为26例(81.3%)，产褥期为3例(9.4%)。以APIP组纳入受试者例数按照1∶3配对，选取同期于本院产科就诊，并且无妊娠合并症的96例正常孕产妇，纳入对照组，其年龄为20～35岁，孕龄为35＋3～41＋4孕周，体重为61～72 kg。本研究APIP组纳入标准：①急性胰腺炎发病时间为妊娠期或者产后42 d内；②急性胰腺炎符合《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》[8]中相关诊断标准。APIP组排除标准：①急性胰腺炎发病时间超过产后42 d；②合并其他严重器质性疾病。对照组纳入标准：健康、无妊娠合并症及并发症的孕妇。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》。
急性胰腺炎诊断标准参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》[8]中有关急性胰腺炎诊断标准，即符合以下3项特征中的任意2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常参考值上限3倍；③腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。
对于孕期和产后42 d内发生的急性胰腺炎，即诊断为APIP [1]。
急性胰腺炎病因分类包括胆源性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎、高血钙性胰腺炎，以及胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等其他因素所致急性胰腺炎[8]。
根据2000年国际肥胖特别工作组(International Obesity Task Force，IOTF)制定的亚洲成年人人体质量指数(body mass index，BMI)分级标准[9]，将BMI<18.5 kg/m2，判断为体重过低；将BMI≥18.5～23.0 kg/m2，判断为体重正常；将BMI≥23 kg/m2，判断为体重超重。其中，将BMI≥23～25.0 kg/m2,判断为肥胖前期，将BMI≥25.0～30.0 kg/m2，判断为Ⅰ度肥胖，将BMI≥30.0 kg/m2，判断为Ⅱ度肥胖[9]。BMI(kg/m2)＝体重(kg)/身高的平方(m2)。
采用回顾性分析方法，收集2组孕产妇的临床病例资料，包括孕产妇的年龄、BMI、孕次、产次、发病孕龄、病因、临床症状、实验室检查指标、合并症、妊娠结局、分娩方式，以及新生儿出生体重和生后1 min Apgar评分等。对上述收集的临床病例资料进行统计学分析。
本研究所得数据采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学分析。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。对2组孕产妇的年龄、BMI及新生儿出生体重等呈正态分布的计量资料，采用
±s表示，2组比较采用成组t检验。对于产妇类型、BMI分级构成比及自然分娩率、剖宫产术分娩率等计数资料，采用率(%)表示，2组比较采用χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2组孕产妇年龄、产妇类型构成比等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组孕产妇一般临床资料比较，见表1。
2组孕产妇一般临床资料比较
2组孕产妇一般临床资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 产妇类型[例数(%)] | |
|---|---|---|---|---|
| 初产妇 | 经产妇 | |||
| APIP组 | 32 | 29.2±4.8 | 21(65.6) | 11(34.4) |
| 对照组 | 96 | 28.6±3.2 | 64(66.7) | 32(33.3) |
| 检验值 | t＝－0.084 | χ2＝0.012 | ||
| P值 | 0.379 | 0.914 | ||
注：APIP组为APIP孕产妇，对照组为正常孕产妇。APIP为妊娠合并急性胰腺炎
APIP组孕产妇BMI高于对照组，2组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。APIP组孕产妇体重正常者所占比例低于对照组，而Ⅱ度肥胖者所占比例明显高于对照组，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。但是，2组孕产妇肥胖前期和Ⅰ度肥胖者所占比例分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组孕产妇BMI及其分级比较，见表2。
2组孕产妇人体质量指数及其分级比较
2组孕产妇人体质量指数及其分级比较
| 组别 | 例数 | BMI(kg/m2， ±s) | BMI分级[例数(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 体重正常 | 肥胖前期 | Ⅰ度肥胖 | Ⅱ度肥胖 | |||
| APIP组 | 32 | 29.2±2.0 | 2(6.2) | 2(6.3) | 5(15.6) | 23(71.9) |
| 对照组 | 96 | 22.3±1.2 | 46(47.9) | 2(2.0) | 20(20.8) | 28(29.2) |
| 检验值 | t＝18.328 | χ2＝17.778 | χ2＝0.344 | χ2＝0.414 | χ2＝74.381 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.556 | 0.520 | <0.001 | |
注：BMI分级标准如下。体重正常：BMI≥18.5～23.0 kg/m2；肥胖前期：BMI≥23.0～25.0 kg/m2；Ⅰ度肥胖：BMI≥25.0～30.0 kg/m2；Ⅱ度肥胖：BMI≥30.0 kg/m2。APIP组为APIP孕产妇，对照组为正常孕产妇。APIP为妊娠合并急性胰腺炎，BMI为人体质量指数
APIP组32例孕产妇中，胆源性急性胰腺炎为17例(53.1%，17/32)，高脂血症性急性胰腺炎为9例(28.1%，9/32)，暴食暴饮所致急性胰腺炎为3例(9.4%，3/32)，其他病因所致急性胰腺炎为3例(9.4%，3/32)。
APIP组32例孕产妇中，31例(96.9%，31/32)孕产妇以上腹痛或剑突下疼痛为首发症状，其中28例(90.3%，28/32)伴呕吐、发热；1例以腹泻、呕吐为首发症状，未伴腹痛。
APIP组32例孕产妇中，尿淀粉酶值为611～7 581 U/L(正常参考值为80～300 U/L)，血清淀粉酶值为171～5 739 IU/L(正常参考值为30～110 IU/L)，白细胞计数为(11.9～32.1)×109/L[正常参考值为(4.0～10.0)×109/L]，血清C反应蛋白值为8～116 mg/L(正常参考值为4～10 mg/L)，血清降钙素原值为0.08～9.06 ng/mL(正常参考值为0～0.05 ng/mL)。
APIP组32例孕产妇中，合并妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)者为10例(31.3%，10/32)，合并重度子痫前期者为5例(15.6%，5/32)，合并妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)者为4例(12.6%，4/32)，合并羊水过少者为3例(9.3%，3/32)，合并肝功能异常者为3例(9.3%，3/32)，合并胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)为6例(18.7%，6/32)。此外，2例血清降钙素原水平较高者(9.06 ng/mL和5.60 ng/mL),均合并多脏器功能衰竭、凝血功能障碍。
APIP组3例中孕期孕妇中，无一例于中孕期行胆囊切除术。26例晚孕期孕妇中，2例行剖宫产分娩术＋胆囊切除术。3例产褥期(剖宫产分娩术后7～12 d)孕妇均行腹腔镜下胆囊切除术。所有孕产妇预后均良好。
APIP组孕产妇自然分娩率低于对照组，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；APIP组孕产妇急诊剖宫产术分娩率及早产率均高于对照组，2组比较，差异亦均有统计学意义(P<0.05)。2组孕产妇择期剖宫产术分娩率、死胎引产率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组孕产妇妊娠结局比较，见表3。
2组孕产妇妊娠结局比较[例数(%)]
2组孕产妇妊娠结局比较[例数(%)]
| 组别 | 例数 | 自然分娩 | 急诊剖宫产术分娩 | 择期剖宫产术分娩 | 死胎引产 | 早产 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| APIP组 | 32 | 1(3.1) | 24(75.0) | 6(18.8) | 1(3.1) | 20(62.5) |
| 对照组 | 96 | 72(75.0) | 3(3.1) | 21(21.9) | 0(0) | 8(8.3) |
| χ2值 | 50.594 | 74.491 | 0.141 | — | 41.204 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.707 | 0.250 | <0.001 |
注："—"表示因0<最小理论频数<1，采用Fisher确切概率法进行统计学比较，故无具体χ2值。APIP组为APIP孕产妇，对照组为正常孕产妇。APIP为妊娠合并急性胰腺炎
APIP组孕产妇所分娩新生儿的出生体重明显低于对照组，2组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。2组孕产妇所分娩新生儿的轻度窒息率、重度窒息率和死亡率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组孕产妇所分娩新生儿一般情况比较，见表4。
2组孕产妇所分娩新生儿一般情况比较
2组孕产妇所分娩新生儿一般情况比较
| 组别 | 例数 | 出生体重(g， ±s) | 窒息[例数(%)] | 死亡[例数(%)] | |
|---|---|---|---|---|---|
| 轻度窒息 | 重度窒息 | ||||
| APIP组 | 29 | 2 940.0±335.9 | 3(10.3) | 1(3.4) | 1(3.4) |
| 对照组 | 96 | 3 450.2±154.7 | 3(3.1) | 0(0) | 0(0) |
| 检验值 | t＝—11.677 | χ2＝0.933 a | — | — | |
| P值 | <0.001 | 0.334 | 0.250 | 0.250 | |
注：a因1<最小理论频数<5，采用连续性校正χ2检验进行统计学比较。"—"表示因0<最小理论频数<1，采用Fisher确切概率法进行统计学比较，故无具体χ2值。APIP组为APIP孕产妇，对照组为正常孕产妇。APIP组中3例孕产妇于产褥期发生APIP，故APIP组仅有29例产妇所分娩的新生儿纳入分析。APIP为妊娠合并急性胰腺炎
APIP组32例孕产妇中，1例以腹泻、呕吐为首发症状，首次就诊时误诊为急性胃肠炎；1例因腹痛伴发热，首次就诊时误诊为急性羊膜炎。本研究中，APIP误诊率为6.25%(2/32)。
文献报道，APIP的主要病因为胆源性急性胰腺炎(66%)、酒精性急性胰腺炎(12%)、特发性急性胰腺炎(17%)、高脂血症性急性胰腺炎(4%)，以及其他因素所致急性胰腺炎[10,11]。妊娠期特殊生理改变和胎盘分泌大量雌、孕激素，导致胆汁淤积和胆结石发生风险增加，并且与孕次密切相关，约10% APIP孕产妇在妊娠过程中可发生胆结石或胆汁淤积[1]。此外，肥胖和血清瘦素水平升高亦是导致APIP的危险因素，本研究结果显示，APIP组孕产妇Ⅱ度肥胖所占比例均明显高于对照组，均存在妊娠后高脂、高蛋白饮食，并且未控制体重，这和Zhang等[7]研究结果一致。本研究结果显示，胆结石、胆管狭窄、慢性胆囊炎等胆源性因素为APIP最常见诱因(53.1%，17/32)，这与Ducarme等[1]文献报道一致。单纯妊娠期生理性高脂血症不足以导致APIP，而妊娠期生理性高脂血症患者合并其他因素，如高龄、肥胖、脂质代谢异常、糖尿病史、子痫前期等，更容易导致APIP的发生。Wong等[12]文献报道，APIP孕产妇通常具有家族性高脂血症病史，脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase)基因突变可导致高脂血症性急性胰腺炎。其他因素所致APIP包括药物(噻嗪类利尿药可导致药物相关性APIP)、妊娠期高血压疾病、妊娠期急性脂肪肝等所致APIP。
急性胰腺炎的典型临床症状为腹痛、恶心和呕吐，临床诊断较容易，但是APIP临床症状多不典型，多以轻微或不典型发热、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退等非特异性消化道症状为主要表现，并且腹痛定位不准确。APIP的临床诊断较非孕期急性胰腺炎更为困难，常误诊为胆囊炎、妊娠呕吐、肠梗阻及消化性溃疡穿孔等疾病，误诊率较高[13]。本研究结果显示，32例APIP孕产妇中，APIP误诊率为6.25%(2/32)。APIP实验室检查结果显示，血清降钙素原水平对APIP的预测价值较高。黎先萍和李娟[14]回顾性分析126例APIP患者临床病例资料结果显示，血清降钙素原水平预测APIP的敏感度为83.5%，特异度为86.1%。本研究APIP组32例孕产妇中，血清降钙素原值为0.08～9.06 ng/mL(正常参考值为0～0.05 ng/mL)，并且APIP病情越重，血清降钙素原水平越高，其中，2例血清降钙素原水平较高者(9.06 ng/mL和5.60 ng/mL)均合并多脏器功能衰竭、凝血功能障碍。
目前，临床治疗APIP尚缺乏相关指南，临床对该病的治疗基本原则与非孕期急性胰腺炎相同，但是因为APIP多合并产科相关疾病，存在特殊性，需要多学科协作，制定治疗方案时应综合考虑孕产妇孕龄、胎儿成熟度、疾病严重程度，从而制定个体化治疗方案。
Swisher等[15]研究结果显示，胆源性APIP患者在分娩前的复发率高于非胆源性APIP患者(70% vs 0)，并且差异有统计学意义(P<0.05)。Date等[16]对APIP孕产妇进行研究的结果显示，接受保守治疗者死胎发生率与接受胆囊切除手术者比较(8.0% vs 2.6%)，差异无统计学意义(P＝0.28)。因此，有学者建议对于早孕期APIP，可进行保守治疗；对于中孕期APIP，因胎儿重要器官已发育完成，可选择进行腹腔镜下胆囊切除术；对于晚孕期APIP，建议进行保守治疗或胆道镜下括约肌切开术；对于产褥期APIP，则建议进行腹腔镜下胆囊切除术。钱东[17]研究结果显示，对于胆源性APIP，首选内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合内镜下括约肌切开术或放置鼻胆管引流。但是，由于ERCP对胎儿可造成辐射危害，故应尽量选择在中、晚孕期进行ERCP。另有文献报道，内镜超声检查(endoscopic ultrasonography，EUS)联合ERCP，即在EUS引导下进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，并放置胆管内塑料支架以改善病情，再于分娩后2周进行ERCP取石术治疗，以根除病因，可有效避免胎儿受辐射影响[18,19]。
高脂血症性APIP患者除具有重症急性胰腺炎临床特征外，其血清三酰甘油值>11.3 mmol/L或为5.6～11.3 mmol/L，但是血清呈乳糜状。高脂血症性APIP具有发病急、进展快、漏诊率高、病死率高的特点。高脂血症性APIP所致孕产妇病死率为8.5%～31.0%，所致胎儿病死率为22.8%～23.4%。对于该类患者，部分于妊娠前血清三酰甘油水平已较高，亦有部分患者在妊娠过程中首次检出血清三酰甘油水平较高，故临床应高度重视该类患者，一旦发现血脂升高，应及时给予降血脂药物，并定期、严密监测其血脂水平，一旦进展为高脂血症性重症胰腺炎，需立即终止妊娠[5,20,21,22,23]。
此外，当APIP患者病情进展至急性呼吸衰竭或者酮症酸中毒时，治疗性血浆置换被认为是其有效治疗方法，血浆置换量为1 600～2 400 mL/次，置换2～5次，治愈率可高达94.9%[24,25]。
本研究结果显示，APIP组32例孕产妇无一例死亡。及时终止妊娠可以解除子宫对胰腺的机械压迫作用，降低胰管压力，是缓解APIP孕产妇胰腺炎症的重要手段。因此，及时终止妊娠是积极治疗APIP的有效措施之一。
本研究结果显示，APIP组孕产妇所分娩新生儿中，仅1例(3.4%)新生儿死亡，但是APIP组孕产妇急诊剖宫产术分娩率及早产率均高于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)，这与Hacker等[26]文献报道结果一致。由于近年产前诊断和新生儿重症监护技术不断发展，特别是急诊剖宫产术终止妊娠可能是成功救治APIP患者的重要手段。本研究结果亦显示，APIP组孕产妇分娩新生儿的出生体重为(2 940.0±335.9)g，显著低于对照组的(3 450.2±154.7)g，2组比较，差异有统计学意义(P<0.001)，这可能与早产和(或)胎儿宫内环境差有关。值得注意的是，APIP所诱发的糖尿病酮症酸中毒，亦是导致该病患者死亡的高危因素之一[27]。
综上所述，APIP虽然在临床较少见，但是因其病情严重、产科合并症多，临床对该病的早期诊断和早期治疗非常重要。APIP病因复杂，肥胖是导致该病的高危因素之一。胆源性APIP易复发，可在中孕期选择腹腔镜下胆囊切除术；对于高脂血症性APIP孕产妇，临床需要密切监测其血脂水平变化，必要时给予降脂治疗。APIP的治疗应遵循个体化原则，及时终止妊娠是提高母胎救治成功率的重要和关键手段。
